呼吸內(nèi)科疾病臨床路徑

1、呼吸內(nèi)科疾病臨床路徑：1.1社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑1.2慢性阻塞性肺疾病臨床路徑1.3支氣管擴張癥臨床路徑1.4支氣管哮喘臨床路徑1.5自發(fā)性氣胸臨床路徑1.6肺血栓栓塞癥臨床路徑1.7肺膿腫臨床路徑(2011)1.8急性呼吸窘迫綜合征臨床路徑(2011)1.9結(jié)核性胸膜炎臨床路徑(2011)1.10慢性肺源性心臟病臨床路徑(2011)1.11慢性支氣管炎臨床路徑(2011)1.12特發(fā)性肺纖維化臨床路徑(2011)1.13胸膜間皮瘤臨床路徑(2011)1.14原發(fā)性支氣管肺癌臨床路徑(2011)1.15耐多藥肺結(jié)核臨床路徑（2012）1.16初治菌陽肺結(jié)核臨床路徑（2012）1.17復治肺結(jié)

2、核臨床路徑（2012）1.1社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑（一）適用對象。第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎（非重癥）(ICD-10：J15.901)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病分冊（中華醫(yī)學會，人民衛(wèi)生出版社），社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學會呼吸病學分會，2006年）1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實變體征和(或)聞及濕性啰音。4.白細胞數(shù)量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移。5.胸部影像學檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變。以上1-4項中任何1項加第5項，并除外肺部其他疾病

3、后，可明確臨床診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南呼吸病分冊（中華醫(yī)學會，人民衛(wèi)生出版社），社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學會呼吸病學分會，2006年）1.支持、對癥治療。2.經(jīng)驗性抗菌治療。3.根據(jù)病原學檢查及治療反應調(diào)整抗菌治療用藥。（四）標準住院日為7-14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：J15.901社區(qū)獲得性肺炎疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院后第1-3天。1.必需檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉、C反應

4、蛋白（CRP）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原學檢查及藥敏；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖。2.根據(jù)患者情況進行：血培養(yǎng)、血氣分析、胸部CT、D-二聚體、血氧飽和度、B超、有創(chuàng)性檢查等。（七）治療方案與藥物選擇。1.評估特定病原體的危險因素，入院后盡快（4-8小時內(nèi)）給予抗菌藥物。2.藥物選擇：根據(jù)抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）和社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學會呼吸病學分會，2006年），結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物。3.初始治療2-3天后進行臨床評估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整抗菌藥物。4.對癥支持治療：退熱、止咳化痰、吸氧。（八）出院標準。1.癥

5、狀好轉(zhuǎn)，體溫正常超過72小時。2.影像學提示肺部病灶明顯吸收。（九）變異及原因分析。1.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進行相關診斷和治療，導致住院時間延長。2.病情較重，符合重癥肺炎標準，轉(zhuǎn)入相應路徑。3.常規(guī)治療無效或加重，轉(zhuǎn)入相應路徑。1.2慢性阻塞性肺疾病臨床路徑（一）適用對象。第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-呼吸病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），COPD診治指南（2007年修訂版）（中華醫(yī)學會呼吸病學分會，慢性阻塞性肺疾病學組）1.有慢性阻塞性肺疾病病史。2.出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，

6、并需改變常規(guī)用藥者。3.患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰的性狀發(fā)生改變，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-呼吸病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），COPD診治指南（2007年修訂版）（中華醫(yī)學會呼吸病學分會，慢性阻塞性肺疾病學組）1.根據(jù)病情嚴重程度選擇治療方案。 2.必要時行氣管插管和機械通氣。（四）標準住院日為10-21天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：J44.001/J44.101慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床

7、路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院后第1-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、凝血功能、D-二聚體（D-dimer）、血沉、C反應蛋白（CRP），感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原學檢查；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖、B超、肺功能（病情允許時）。2.根據(jù)患者病情進行：胸部CT、超聲心動圖、下肢靜脈超聲。（七）治療原則。1.戒煙。2.一般治療：吸氧，休息等。3.對癥治療：止咳、化痰、平喘等。4.抗菌藥物。5.處理各種并發(fā)癥。（八）出院標準。1.癥狀明顯緩解。2.臨床穩(wěn)定24小時以上。 （九）變異及原因分析。1.存

8、在并發(fā)癥，需要進行相關的診斷和治療，延長住院時間。2.病情嚴重，需要呼吸支持者，歸入其他路徑。1.3支氣管擴張癥臨床路徑（2009年版）（一）適用對象。第一診斷為支氣管擴張癥（ICD-10：J47）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：反復咳嗽、咳膿痰、咯血。2.影像學檢查顯示支氣管擴張的異常改變。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.保持氣道通暢，積極排出痰液。2.積極控制感染。3.咯血時給予止血治療。4.對癥治療。（四）標準住院日為7-14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-

9、10：J47支氣管擴張癥疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院后第1-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C反應蛋白（CRP）、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原學檢查；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖。2.根據(jù)患者病情進行：血氣分析、肺功能、胸部CT、超聲心動圖。 （七）治療方案與藥物選擇。1.抗菌治療：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。首選覆蓋革蘭陰性桿菌的廣

10、譜抗菌藥物，有銅綠假單孢菌感染史或危險因素者，需選擇可覆蓋銅綠假單孢菌的抗菌藥物，必要時可同時聯(lián)合用氨基糖苷類抗菌藥物治療。2.祛痰藥物及輔助排痰治療：體位引流、支氣管舒張劑、必要時可用支氣管鏡吸痰。3.咯血的處理：休息，并根據(jù)病情選用止血藥。（八）出院標準。1.癥狀緩解。2.病情穩(wěn)定。3.沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.治療無效或者病情進展，需復查病原學檢查并調(diào)整抗菌藥物，導致住院時間延長。2.伴有影響本病治療效果的合并癥和并發(fā)癥，需要進行相關診斷和治療。3.伴有大量咯血者，按照大咯血的臨床路徑處理。4.有手術治療指征需外科治療者，轉(zhuǎn)入外科治療路徑。1.4支氣

11、管哮喘臨床路徑（2009年版）（一）適用對象。第一診斷為支氣管哮喘（非危重）（ICD-10：J45）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組修訂，2008年）1.反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關。2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音。3.上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5.臨床表現(xiàn)不典型者，應至少具備以下1項試驗陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性FEV1增加12%，且FEV1增加絕對

12、值200ml；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率20%。符合1、2、3、4條者或4、5條者可診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組修訂，2008年）1.根據(jù)病情嚴重程度及治療反應選擇方案。 2.必要時行氣管插管和機械通氣。（四）標準住院日為7-14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：J45支氣管哮喘疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院后第1-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、

13、血糖、血沉、C反應蛋白（CRP）、血氣分析、D-二聚體（D-dimer）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸部正側(cè)位片、心電圖、肺功能（病情允許時）。2.根據(jù)患者病情選擇：血清過敏原測定、胸部CT、超聲心動圖、血茶堿濃度、痰病原學檢查等。（七）治療方案與藥物選擇。1.一般治療：氧療，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等。2.支氣管擴張劑：首選速效2受體激動劑吸入制劑，也可使用抗膽堿能藥物（吸入制劑）、茶堿類藥物。3.抗炎藥物：糖皮質(zhì)激素、抗白三烯藥物等。4.抗過敏藥：根據(jù)病情選用。5.根據(jù)病情嚴重程度及治療反應調(diào)整藥物和治療方案。（八）出院標準。1.癥狀緩解。2.病情穩(wěn)定。3.沒有需

14、要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.治療期間出現(xiàn)并發(fā)癥，需特殊診斷和治療，導致住院時間延長。2.嚴重哮喘發(fā)作需行氣管插管和機械通氣維持者，退出本路徑。3.常規(guī)治療效果不佳，需特殊診斷和治療，導致住院時間延長。1.5自發(fā)性氣胸臨床路徑（2009年版）（一）適用對象。第一診斷為自發(fā)性氣胸（ICD-10：J93.0-J93.1）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） 1.癥狀：胸痛、呼吸困難、刺激性咳嗽。2.體征：患側(cè)呼吸音減弱、叩診呈鼓音或過清音、氣管向健側(cè)移位。3.影像學檢查：X線胸片檢查見氣胸線，肺組織受壓。（三）選擇治療方案的依據(jù)

15、。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術操作規(guī)范-呼吸病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社） 1.一般治療：吸氧、對癥。2.胸腔穿刺或閉式引流。3.病因治療。 （四）標準住院日為6-10天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：J93.0-J93.1自發(fā)性氣胸疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院后第1-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能； （3）胸部正側(cè)位片、心電圖。2.根據(jù)患者情況進行：胸腔

16、超聲、胸部CT、心臟酶學、血氣分析、D-二聚體等。（七）治療方案。1.氧療及對癥治療。2.胸腔穿刺抽氣或閉式引流術：根據(jù)病情和肺組織壓縮程度進行選擇。3.外科手術治療。（八）出院標準。1.臨床癥狀緩解。2.胸片提示肺基本復張。（九）變異及原因分析。1.因有基礎疾病或其他原因，導致氣胸反復難愈，治療時間延長。2.對于內(nèi)科治療無效或反復發(fā)作的患者，需要轉(zhuǎn)入外科進行相關處理，退出本路徑。3.治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥需要相應處理。1.6肺血栓栓塞癥臨床路徑（2009年版）（一）適用對象。第一診斷為肺血栓栓塞癥（ICD-10：I26.001/I26.901）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學分冊（中華

17、醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)（中華醫(yī)學會呼吸病學分會，2001年）1.臨床表現(xiàn)可有呼吸困難、胸痛和咯血等。2.可有肺血栓栓塞癥的危險因素如深靜脈血栓等。3.下列檢查一項或以上陽性，可以確診：（1）CT肺動脈造影（CTPA）：表現(xiàn)為肺動脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間，或者呈完全充盈缺損；（2）磁共振肺動脈造影（MRPA）：發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間，或者呈完全充盈缺損；（3）核素肺通氣灌注掃描：呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配，即至少一個或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好或X線胸片無

18、異常；（4）選擇性肺動脈造影：發(fā)現(xiàn)PE的直接征象，如肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；（5）超聲心動圖：發(fā)現(xiàn)肺動脈近端的血栓。4.需排除以下疾?。喝缭l(fā)性肺動脈肉瘤，羊水栓塞，脂肪栓塞、空氣栓塞，感染性血栓等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)（中華醫(yī)學會呼吸病學分會，2001年）1.一般處理，血流動力學及呼吸支持。2.抗凝、溶栓治療。3.其他治療措施：外科取栓、經(jīng)靜脈導管碎栓和抽吸血栓、置入腔靜脈濾器等。（四）標準住院日：（高危）10-14天，（中、低危）7-10天。（五）進入路徑標準。1

19、.第一診斷必須符合ICD-10：I26.001/I26.901肺血栓栓塞癥疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.有明顯影響肺血栓栓塞癥常規(guī)治療的情況，不進入肺血栓栓塞癥臨床路徑。（六）入院后第1-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、血型、凝血功能、D-二聚體（D-dimer）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）肌鈣蛋白T或I；（4）胸片、心電圖、超聲心動圖、雙下肢靜脈超聲。2.下列相關檢查之一可確診：CT肺動脈造影、核素肺通氣灌注掃描、

20、磁共振肺動脈造影、選擇性肺動脈造影。3.根據(jù)患者病情，有條件可選擇：BNP、免疫指標（包括心磷脂抗體）、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III等。 （七）選擇用藥。1.溶栓治療：尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑。2.抗凝治療：肝素、低分子肝素、華法林等。（八）出院標準。1.生命體征平穩(wěn)。2.調(diào)節(jié)國際標準化比值達標（2.0-3.0）。3.沒有需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥。2.伴有其他疾病，需要相關診斷治療。1.7肺膿腫臨床路徑(2011)（2011年版）一、肺膿腫臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為肺膿腫（ICD-10：J85.2）。（二）診

21、斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.多有吸入史及口腔疾病。2.畏寒發(fā)熱，咳嗽和咳大量膿性痰或膿臭痰。3.血白細胞升高或正常（慢性患者）。4.胸部影像學肺膿腫改變。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。 1.積極控制感染，合理應用抗生素。2.痰液引流：體位引流，輔助以祛痰藥、霧化吸入和支氣管鏡吸引。3.支持治療：加強營養(yǎng)，糾正貧血。（四）標準住院日為38周。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：J85.2肺膿腫疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第

22、一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間的檢查項目。 1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、C反應蛋白（CRP）、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、血氣分析；（3）痰病原學檢查及藥敏；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖。2.根據(jù)患者病情選擇：血培養(yǎng)、其他方法的病原學檢查、胸部CT、有創(chuàng)性檢查（支氣管鏡）等。（七）治療方案與藥物選擇。預防性抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。（八）出院標準。1.癥狀緩解，體溫正常超過72小時。2.病情穩(wěn)定。3.沒有需要

23、住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.治療無效或者病情進展，需復查病原學檢查并調(diào)整抗菌藥物，導致住院時間延長。2.伴有影響本病治療效果的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進行相關檢查及治療，導致住院時間延長。3.有手術治療指征需外科治療者，轉(zhuǎn)入外科治療路徑。 二、肺膿腫臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肺膿腫（ICD-10：J85.2）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：38周日期住院第13天住院期間主要診療工作 詢問病史及體格檢查 進行病情初步評估 上級醫(yī)師查房 明確診斷，決定診治方案 開化驗單 完成病歷書寫 上級

24、醫(yī)師查房 評估輔助檢查的結(jié)果 注意觀察咳嗽、痰量的變化 病情評估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整治療方案 觀察藥物不良反應 住院醫(yī)師書寫病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護理常規(guī) 一/二/三級護理常規(guī)（根據(jù)病情） 抗菌藥物 祛痰劑臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、C反應蛋白（CRP）、凝血功能、感染性疾病篩查、血氣分析 痰病原學檢查及藥敏 胸部正側(cè)位片、心電圖 血培養(yǎng)、其他方法病原學檢查、胸部CT、有創(chuàng)性檢查（必要時）長期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護理常規(guī) 一/二/三級護理常規(guī)（根據(jù)病情） 根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物 祛痰劑臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī) 復查胸片（必要時） 異常指標復查 病

25、原學檢查（必要時） 有創(chuàng)性檢查（必要時）主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院護理評估、護理計劃 觀察患者情況 靜脈取血，用藥指導 指導正確留取痰標本，協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查 進行戒煙、戒酒的建議和教育 觀察患者一般情況及病情變化 注意痰液變化，協(xié)助、指導體位引流 觀察藥物不良反應 疾病相關健康教育病情變異記錄無 有，原因：1.2無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期出院前13天住院第38周（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 評價治療效果 確定出院后治療方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完成出院小結(jié) 向患者交代出院后注意事項 預約復診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護理常規(guī) 二

26、/三級護理常規(guī)（根據(jù)病情） 根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物 祛痰劑 根據(jù)病情調(diào)整用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、胸片檢查（必要時） 根據(jù)需要，復查有關檢查出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護理工作 觀察患者一般情況 注意痰液的色、質(zhì)、量變化 觀察療效、各種藥物作用和副作用 恢復期生活和心理護理 出院準備指導 幫助患者辦理出院手續(xù) 出院指導病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名1.8急性呼吸窘迫綜合征臨床路徑(2011)（2011年版）一、急性呼吸窘迫綜合征臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性呼吸窘迫綜合征(ICD10：J80)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)急性肺損傷/急性

27、呼吸窘迫綜合征診斷治療指南（中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會，2006年）。1.急性起病。2.氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）200mmHg（不管呼氣末正壓水平）。3.正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影。4.肺動脈嵌頓壓18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。如PaO2/FiO2300mmHg且滿足上述其他標準，則診斷為急性肺損傷（ALI）。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷治療指南（中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會，2006年）。1.呼吸支持治療：氧療、無創(chuàng)機械通氣或有創(chuàng)機械通氣。2.保證組織器官灌注前提下，實施限制性的液體管理，對癥支持治療。（四）標準住院日：病情復雜多變，48

28、周。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD10：J80急性呼吸窘迫綜合征疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、血型、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原學檢查及藥敏；（4）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情進行：胸部CT、B超、纖維支氣管鏡、右心漂浮導管等有創(chuàng)性檢查。 （七）治療方案與藥物選擇。1.原發(fā)病治療：如全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷等治療。2.呼吸支持治療

29、：氧療、無創(chuàng)機械通氣、病情加重時及時使用有創(chuàng)機械通氣。3.限制性的液體管理，對癥支持治療。（八）出院標準。1.癥狀明顯緩解。2.病情穩(wěn)定。3.沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.病因明確，需要進行相關診斷和治療，導致住院時間延長。2.治療無效或者病情進展，需要進行相關診斷和治療，導致住院時間延長。3.伴有影響本病治療效果的合并癥和并發(fā)癥，需要進行相關診斷和治療。4.合并多器官功能障礙，轉(zhuǎn)入相應路徑。二、急性呼吸窘迫綜合征臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性呼吸窘迫綜合征（ICD10：J80)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院

30、日期： 年 月 日 標準住院日：48周時間住院第13天住院期間主要診療工作 詢問病史及體格檢查 進行病情初步評估 上級醫(yī)師查房 明確ARDS的病因，進行原發(fā)病治療及呼吸支持治療 完善入院檢查，完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房 評估輔助檢查的結(jié)果 密切觀察患者呼吸、氧合情況 病情評估，根據(jù)患者病情變化選擇相應呼吸支持方式，病情惡化時及時行有創(chuàng)機械通氣 觀察藥物不良反應 住院醫(yī)師書寫病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： ARDS護理常規(guī) 特級護理 心電、呼吸、血壓、血氧飽和度監(jiān)測 呼吸支持治療（吸氧、無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)通氣） 抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、血型、血糖、凝血功

31、能、感染性疾病篩查 病原學檢查及藥敏 胸片、心電圖 胸部CT、B超、纖維支氣管鏡、右心漂浮導管等有創(chuàng)性檢查（必要時） 對癥處理長期醫(yī)囑： ARDS護理常規(guī) 特級護理 呼吸支持治療（吸氧、無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)通氣） 抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)、血氣分析、肝腎功能、電解質(zhì) 復查胸片 異常指標復查 病原學檢查 有創(chuàng)性檢查（必要時）主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院護理評估，護理計劃 隨時觀察患者情況 靜脈取血，用藥指導 進行健康教育 協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查 密切監(jiān)測生命體征 注意痰液引流 觀察治療效果及藥物反應 疾病相關健康教育病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2

32、.護士簽名醫(yī)師簽名時間出院前13天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 評估治療效果 確定出院后治療方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完成出院小結(jié) 向患者交待出院后注意事項 預約復診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護理常規(guī) 二/三級護理（根據(jù)病情） 吸氧（必要時） 根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)、胸片（必要時） 根據(jù)需要，復查有關檢查出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護理工作 觀察患者一般情況 觀察療效、各種藥物作用和副作用 恢復期生活和心理護理 出院準備指導 幫助患者辦理出院手續(xù) 出院指導病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名1.9結(jié)核性胸膜炎臨床路徑

33、(2011)（2011年版）一、結(jié)核性胸膜炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為結(jié)核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南結(jié)核病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床癥狀：可有發(fā)熱、干咳、胸痛，可伴有呼吸困難。2.體征：有胸腔積液體征。3.影像學檢查：X線表現(xiàn)、超聲波檢查顯示胸腔積液征象。4.胸腔積液檢查：（1）為滲出液，白細胞數(shù)增高，以淋巴細胞和單核細胞為主。（2）腺苷脫氨酶（ADA）大于45U/L，胸液ADA與血清ADA比值大于1。（3）胸液涂片和/或培養(yǎng)結(jié)核分支桿菌陽性可確診。5.結(jié)核菌素試驗呈陽性反應。6.胸膜活檢：胸膜組

34、織有典型的結(jié)核性病理改變即可確診。內(nèi)科胸腔鏡檢查可直接窺視病變部位，可明顯提高胸膜活檢的陽性率。 7.除外其他原因引起的胸腔積液，抗結(jié)核治療有效可以診斷。 （三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南結(jié)核病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。 1.抗結(jié)核治療，療程一般為612個月。2.胸腔穿刺抽液：應盡早積極抽液，每周23次，每次抽出胸液量一般不宜超過1000毫升。3.糖皮質(zhì)激素的應用：急性結(jié)核性滲出性胸膜炎者中毒癥狀較嚴重，胸腔積液較多，可在化療和抽液治療的同時應用潑尼松治療，每日1530毫克，每天1次口服，待體溫正常，全身中毒癥狀消除，胸液逐漸吸收后逐漸減量，一般療程不超過4周。對胸膜炎

35、已轉(zhuǎn)為慢性者，不宜使用激素治療。4.對癥支持治療：退熱、止咳、吸氧等。（四）標準住院日為1014天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD10：A15.6,A16.5結(jié)核性胸膜炎疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進入路徑。（六）住院期間的檢查項目。 1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； （2） 肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、血糖、C反應蛋白（CRP）、凝血功能、D二聚體、結(jié)核抗體（ATA）、腺苷脫氨酶（ADA）、血氣分析、血腫瘤標志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原學檢查：痰涂片找抗酸

36、桿菌×3、痰培養(yǎng)分支桿菌；（4）PPD皮試；（5）胸部正側(cè)位片、心電圖、胸部B超；（6）胸液檢查：常規(guī)、生化、結(jié)核抗體（ATA）、腺苷脫氨酶（ADA）、腫瘤標志物、乳糜試驗、涂片找抗酸桿菌、培養(yǎng)分支桿菌、普通致病菌培養(yǎng)+藥敏、細胞學檢查、TB-DNA噬菌體法(血性胸液除外)。2.根據(jù)患者病情可選擇：痰普通致病菌培養(yǎng)、痰找癌細胞、細胞免疫指標、風濕性疾病檢查、肺功能、臟器超聲波。 (七)出院標準。1.癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常。2.胸部X線提示胸液明顯吸收。3.胸部B超提示胸液基本吸收或液性暗區(qū)<2cm，不能定位抽液。4.可耐受抗結(jié)核治療，治療后未觀察到嚴重副作用。（八）變異及原因分析。

37、1.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進行相關診斷和治療，導致住院時間延長。2.胸膜炎已成慢性者，胸膜增厚、或為包裹、分房分隔積液，或結(jié)核性膿胸、膿氣胸并發(fā)支氣管胸膜瘺者等轉(zhuǎn)入相關路徑。3.抗結(jié)核治療后出現(xiàn)嚴重副作用。二、結(jié)核性胸膜炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為結(jié)核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：1014天時間住院第13天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 進行病情初步評估 完成病歷書寫 明確胸腔積液診斷：X線、B超等檢查 完善常規(guī)檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、出凝血

38、功能、生化、肝腎功能等 胸腔穿刺抽液了解胸水性質(zhì)，有條件者胸膜活檢，必要時胸腔穿刺抽液或置管引流 明確結(jié)核相關檢查：PPD皮試、結(jié)核抗體檢測 根據(jù)病情選擇其他檢查以鑒別其他感染性疾病、腫瘤性疾病、風濕性疾病所致胸腔積液 根據(jù)病情應用藥物及對癥、支持治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護理 二/三級護理 普食臨時醫(yī)囑： X線、胸部B超 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、出凝血功能、生化、肝腎功能、術前傳染病篩查等 胸腔穿刺術 胸液檢查：常規(guī)、生化、乳糜試驗、ADA、腫瘤標志物常規(guī) 結(jié)核抗體檢測、PPD皮試 痰涂片找抗酸桿菌×3 痰培養(yǎng)分支桿菌 CRP 血氣分析 血腫瘤標志物主要護理工作

39、入院處理與護理評估 衛(wèi)生健康宣教 評估患者各項資料：生理、心理、環(huán)境、社會關系、健康行為等并作好記錄 按醫(yī)囑執(zhí)行各項治療 預約檢查并及時運送病人檢查 住院治療過程及出院計劃解說病情變異記錄無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天住院第57天主要診療工作 歸檔和評估各項檢查結(jié)果 根據(jù)胸水檢查結(jié)果判斷胸水性質(zhì) 觀察PPD皮試結(jié)果 必要時安排胸腔鏡或其他胸膜活檢術 追查胸膜活檢病理結(jié)果 觀察PPD皮試結(jié)果 明確診斷的制定抗結(jié)核方案并開始治療 未能明確診斷的試驗性抗結(jié)核治療 定期根據(jù)病情決定是否繼續(xù)胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流 置管引流積液者觀察置管引流通暢情況 必要時科內(nèi)討論、以及院內(nèi)會診

40、重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護理 二/三級護理 普食 胸腔閉式引流術后護理臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護理 二/三級護理 普食 胸腔閉式引流術后護理 抗結(jié)核治療臨時醫(yī)囑： 胸腔穿刺抽液術（必要時）主要護理工作 住院基礎護理 患者檢查指導 協(xié)助醫(yī)生完成胸腔穿刺、胸膜活檢、胸腔引流置管等各項檢查、治療并落實檢查、治療前后健康教育 PPD皮試結(jié)果觀察以及皮膚護理 胸腔穿刺術護理工作，解釋病情 飲食作息、用藥指導檢查與注意事項等 密切觀察藥物療效及不良反應 胸腔引流置管計量與護理 服用抗結(jié)核藥物健康教育 動態(tài)評估患者生理、心理狀態(tài)并根據(jù)評估結(jié)果及時改善患者的護理問題病情變異記錄無

41、 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第813天 住院第14天（出院日）主要診療工作 觀察抗結(jié)核藥物療效及不良反應 根據(jù)病情決定是否繼續(xù)胸腔穿刺抽液 置管引流積液者觀察置管引流通暢情況 評估基本生命體征 評估抗結(jié)核治療副反應情況 出院教育 填寫首頁 出院小結(jié)觀察 抗結(jié)核藥物療效及不良反應 出院后隨診及用藥健康教育重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護理 二/三級護理 普食 胸腔閉式引流術后護理 抗結(jié)核治療臨時醫(yī)囑： 胸腔穿刺抽液術（必要時） B超等檢查（復查）出院醫(yī)囑： 抗結(jié)核治療，用藥指導。療程及門診隨診 定期復診，復查生化、肝腎功能 必要時門診復查或?qū)？茪w口治

42、療主要護理工作 胸腔閉式引流護理 服用抗結(jié)核藥物健康教育 胸腔閉式引流拔管后護理 出院后隨診及用藥健康教育病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名1.10慢性肺源性心臟病臨床路徑(2011)（2011年版）一、慢性肺源性心臟病臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性肺源性心臟病（ICD10：I27.9）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.有慢性呼吸系統(tǒng)疾病病史。主要是慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、支氣管擴張和胸廓疾病等病史。2.有肺動脈高壓、右心室增大或右心衰竭的相應表現(xiàn)。3.輔助檢查：胸片、心電圖或超聲心

43、電圖顯示有肺動脈高壓、右心室及/或右心房增大表現(xiàn)。具有以上1加2條或1加3條，并排除其他心臟疾病即可作出診斷。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.治療原發(fā)病。2.降低肺動脈高壓。3.糾正心力衰竭。（四）標準住院日為1530天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD10：I27.9慢性肺源性心臟病疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、凝血

44、功能、D-二聚體（Ddimer）、血沉、C反應蛋白（CRP）、腦鈉肽（BNP）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原學檢查；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖、超聲心動圖、肺功能（病情允許時）。2.根據(jù)患者病情可選擇：胸部CT、B超、心肌酶學檢查、雙下肢靜脈超聲等。 （七）出院標準。1.癥狀明顯緩解。2.臨床穩(wěn)定72小時以上。 （八）變異及原因分析。1.存在并發(fā)癥，需要進行相關的診斷和治療，延長住院時間。2.病情嚴重，需要呼吸支持者，歸入其他路徑。二、慢性肺源性心臟病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性肺源性心臟?。↖CD-10：I27.9）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住

45、院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：1530天時間住院第1-3天住院期間主要診療工作 詢問病史及體格檢查 進行病情初步評估，病情嚴重程度分級 上級醫(yī)師查房 明確診斷，決定診治方案 開化驗單 完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房 評估輔助檢查的結(jié)果 根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案，處理可能發(fā)生的并發(fā)癥 觀察藥物不良反應 指導吸入裝置的正確應用 住院醫(yī)師書寫病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護理常規(guī) 一/二/三級護理常規(guī)（根據(jù)病情） 控制性氧療（根據(jù)病情） 心電、血氧飽和度監(jiān)測(必要時) 吸痰（必要時） 抗菌藥物、祛痰劑、支氣管舒張劑、血管活性藥、利尿劑 糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂

46、 糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護劑（必要時）臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、血沉、D-二聚體、C反應蛋白、腦鈉肽、凝血功能、感染性疾病篩查 病原學檢查、胸片、心電圖、超聲心動圖、心肌酶學、肺功能 胸部CT、B超、下肢靜脈超聲（必要時） 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡 預防深靜脈血栓（必要時）長期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護理常規(guī) 一/二/三級護理常規(guī)（根據(jù)病情） 控制性氧療（根據(jù)病情） 心電、血氧飽和度監(jiān)測(必要時) 吸痰（必要時） 抗菌藥物、祛痰劑、支氣管舒張劑、血管活性藥、利尿劑 糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護劑（必要時） 根據(jù)病情調(diào)整藥物臨時醫(yī)囑： 對癥治療

47、復查血常規(guī)、血氣分析（必要時） 異常指標復查主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院護理評估、護理計劃 觀察患者情況 指導氧療、吸入治療 靜脈取血、用藥指導 進行戒煙建議和健康宣教 協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查 觀察患者一般情況及病情變化 觀察療效及藥物反應 指導患者有效的咳嗽排痰方法，指導陪護人員協(xié)助患者拍背排痰方法 疾病相關健康教育病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間出院前13天出院日主要診療工作 上級醫(yī)師查房 評估治療效果 確定出院日期及出院后治療方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完成出院小結(jié) 向患者交待出院后注意事項 預約復診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)

48、囑： 基本同前 根據(jù)病情調(diào)整臨時醫(yī)囑： 根據(jù)需要，復查有關檢查出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護理工作 觀察患者一般情況 觀察療效、各種藥物作用和副作用 指導呼吸康復訓練（根據(jù)需要） 恢復期心理與生活護理 出院準備指導 出院注意事項（戒煙、避免煙塵吸入、堅持康復鍛煉、注意保暖、加強營養(yǎng)） 幫助患者辦理出院手續(xù) 出院指導病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名1.11慢性支氣管炎臨床路徑(2011)（2011年版）一、慢性支氣管炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性支氣管炎（ICD-10：J42.x02）。（二）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南呼吸病學

49、分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.慢性或反復咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年發(fā)病至少3個月，并連續(xù)2年或以上者。2.如每年發(fā)病持續(xù)不足3個月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、肺功能等）亦可診斷。3.排除其他心、肺疾患（如肺結(jié)核、肺塵埃沉著病、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺癌、心臟病、心功能不全、慢性鼻炎等）引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。 1.預防措施：戒煙和避免煙霧刺激，增強體質(zhì)，提高免疫力。2.控制感染。3.祛痰、止咳。4.解痙、平喘。（四）標準住院日為714天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD10：J42.x02慢性支氣管炎疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間的檢查項目。 1.必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C反應蛋白（CRP）、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、