冠狀動(dòng)脈臨界病變治療

1、冠狀動(dòng)脈臨界病變治療時(shí)間：2009年10月26日23:58 來源：好醫(yī)生網(wǎng)站  正方：冠狀動(dòng)脈臨界病變的臨床意義及處理策略 第三軍醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院何國祥對(duì)于冠狀動(dòng)脈臨界病變的處理、以及臨界病變是否需要進(jìn)行PCI,有時(shí)決策非常困難，也是一種挑戰(zhàn)。本文何國祥教授從冠狀動(dòng)脈臨界病變的定義、危害、臨床意義及處理策略等幾方面做了詳細(xì)而又系統(tǒng)的闡述。冠狀動(dòng)脈臨界病變的臨床意義越來越受到關(guān)注，對(duì)于臨界病變的處理、以及臨界病變是否需要進(jìn)行PCI？有時(shí)決策非常困難，也是一種挑戰(zhàn)。本文結(jié)合作者有關(guān)研究結(jié)果，就冠狀動(dòng)脈臨界病變的臨床意義和處理對(duì)策進(jìn)行簡要討論。一、冠狀動(dòng)脈臨界病變的定義冠狀動(dòng)脈

2、臨界是指冠狀動(dòng)脈狹窄的程度小于50%；冠狀動(dòng)脈造影時(shí)冠狀動(dòng)脈狹窄的程度小于50%；血管內(nèi)超聲（IVUS）測得的面積狹窄率為40-60%。二、冠狀動(dòng)脈臨界病變患者所占的比例臨界病變一般占定量冠狀動(dòng)脈造影（QCA）確定的冠狀動(dòng)脈病變患者的4-13%。不同的報(bào)告不盡一致，SIRIUS、TAXUS-IV、FUTURE-I及II等研究分別為9.5%、3.9%和13.2%。上述3項(xiàng)研究的病例數(shù)共2478例，其中臨界病變167例(6.7%)。三、冠狀動(dòng)脈臨界病變的轉(zhuǎn)歸與危害68%-70%的AMI患者事前冠狀動(dòng)脈狹窄的程度系臨界病變，而IVUS測量的面積狹窄率在48%-61%。在1年時(shí)的MACE發(fā)生率約11%

3、，其中3支血管病變者達(dá)到12.8%。也有報(bào)告，即便使用藥物治療后1年，死亡、非致命性MI和需要再次血運(yùn)重建者達(dá)22%。而采用DES治療后1年的NQ/NSTEMI為1.8%，TLR、TVR分別為0.6%和1.8%，MACE發(fā)生率DES組僅2.9%，BMS組則為20.6%。隨訪1年時(shí)的再狹窄率DES組為1.8%而BMS組為37.0%。四、冠狀動(dòng)脈臨界病變的臨床意義（一）QCA對(duì)于偏心性狹窄病變的判斷具有局限性，IVUS則可彌補(bǔ)這一不足。（二）通過冠狀動(dòng)脈壓力監(jiān)測導(dǎo)絲和相應(yīng)設(shè)備測定的心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)FFRmyo或冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備（CFR）狹窄時(shí)最大心肌流量(Q)/正常最大心肌流量(QN)可以較好地了

4、解心肌微血管舒張功能狀態(tài)，特別是有糖尿病、心肌肥厚、X綜合癥、心肌梗死后等情況時(shí)更重要。能夠很好地辨別非嚴(yán)重狹窄病變的意義、指導(dǎo)介入治療的選擇、評(píng)價(jià)治療對(duì)生理功能改善的意義。（三）研究結(jié)果表明，當(dāng)CFR>2.0時(shí)，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果通常是正常的，延遲作PCI是安全的；當(dāng)<1.7時(shí),201鉈心肌灌注顯像通常有充盈缺損。根據(jù)我院臨床研究的結(jié)果，以FFRmyo<0.75為界限值，根據(jù)ROC分析，以直徑狹窄率50%為截?cái)帱c(diǎn)，靈敏度=64%，特異性=84%，陽性預(yù)測值=64%，陰性預(yù)測值=84%，正確率為78%。根據(jù)QCA結(jié)果，以最小管腔直徑1.5mm為截?cái)帱c(diǎn)，靈敏度=69%，特異性=9

5、0%，陽性預(yù)測值=79%，陰性預(yù)測值=84%，正確率=83%。以直徑狹窄率50%和最小管腔直徑1.5mm聯(lián)合計(jì)算，靈敏度=89%。根據(jù)IVUS測量的結(jié)果，以面積狹窄率65%為截?cái)帱c(diǎn)，靈敏度=100%，陽性預(yù)測值=61%，特異性=72%，陰性預(yù)測值=100%，正確率=80%。如果以最小管腔面積4mm2為截?cái)帱c(diǎn)，靈敏度=93%，陽性預(yù)測值=62%，特異性=77%，陰性預(yù)測值=96%，正確率=80%。研究結(jié)果提示，冠狀動(dòng)脈臨界狹窄患者的心肌血流儲(chǔ)備功能下降，部分病變(30%)低于界限值(FFRmyo<0.75)，F(xiàn)FRmyo在判斷臨界狹窄病變有無功能意義方面有重要價(jià)值。QCA及IVUS測量指標(biāo)

6、在一定程度上能夠預(yù)測臨界狹窄病變的功能意義。此外，偏心型斑塊者血管的膨脹性與斑塊本身的膨脹性顯著大于向心型斑塊組，增加了斑塊的脆性，可能導(dǎo)致斑塊薄弱處破裂。偏心型病變斑塊部分?jǐn)U張程度較正常部分弱，造成管周各部分?jǐn)U張程度不同，使得斑塊肩部受力不均，可能是斑塊肩部破裂的機(jī)制之一。五、冠狀動(dòng)脈臨界病變的治療（一）藥物涂層支架（DES）與冠狀動(dòng)脈臨界病變Moses等在2478例QCA中的167例(6.7%)臨界病變（直徑狹窄率<50%)中完成的多中心研究結(jié)果表明：院內(nèi)MACE發(fā)生率：DES組和BMS組分別為1.1%和2.7%（P=0.45）；1年為5.6%和25.4%（P<0.0003）；

7、9個(gè)月的再狹窄（RS）率：DES組1.8%，BMS組為34.0%（P<0.0001）。Abizaid等報(bào)告的結(jié)果：當(dāng)臨界病變的冠狀動(dòng)脈面積>4mm2時(shí)，事件率4%，TLR2.8%。另一組357例臨界病變經(jīng)過1年隨訪，由IVUS檢查后確定行PCI者300例，發(fā)現(xiàn)事件（死亡、MI、TLR）率隨病變嚴(yán)重程度的減輕而降低，TLR也隨狹窄程度的加重而增高。DEFERII研究也證實(shí)DES能顯著提高無事件生存率。因此，有作者提出，對(duì)于臨界病變患者的處理應(yīng)當(dāng)非常慎重，應(yīng)當(dāng)從以往的單純“血?jiǎng)恿W(xué)模式”轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)今的“生物學(xué)治療模式”。用IVUS評(píng)價(jià)的具有生理意義的臨界病變者用DEA治療后的TLR低于一

8、般介入治療組的事件。因而，如不考慮費(fèi)用問題，應(yīng)當(dāng)考慮DES治療臨界病變。但對(duì)于癥狀不明顯、又無明確心肌缺血表現(xiàn)和證據(jù)者，F(xiàn)FRmyo或CFR并不提示心肌供血有嚴(yán)重障礙時(shí)，PCI應(yīng)當(dāng)是不必要的。然而，充分和正規(guī)的藥物治療仍然非常重要。（二）強(qiáng)化抗血小板治療與冠狀動(dòng)脈臨界病變在使用PGIIb/IIIa受體拮抗劑的基礎(chǔ)上，合用氯吡格雷較不用組能進(jìn)一步顯著降低事件率。所以，對(duì)于高危的ACS患者、或需要進(jìn)行PCI者采用多重的強(qiáng)化抗血小板治療是非常重要和必要的。（三）RAS激活-炎癥-臨界病變與ACEI/ARBAngII在炎癥反應(yīng)中起關(guān)鍵作用，也是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的重要物質(zhì)和環(huán)節(jié)，通過激活氧化應(yīng)激，導(dǎo)致血

9、管內(nèi)皮功能紊亂，促進(jìn)臨界病變的不穩(wěn)定、引發(fā)臨床事件。抑制心臟RAS的益處：除對(duì)高血壓左室重構(gòu)有逆轉(zhuǎn)作用外，能夠通過下列機(jī)制改善心肌缺血：促進(jìn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，增加心外膜和微血管血流；刺激神經(jīng)激素分泌，增加前列環(huán)素合成；并具有心梗后心臟保護(hù)效果：降低心肌梗死面積、減少再灌注性心律失常，促進(jìn)心肌代謝、減輕心室重構(gòu)。（四）他汀類藥物在治療臨界病變中的作用單獨(dú)使用下列藥物，危險(xiǎn)性可降低25-30%，5年心血管事件發(fā)生率（%）：阿司匹林15.0、受體阻滯劑11.3、ACEI8.4、調(diào)脂（他汀類）藥5.9。同時(shí)使用上述4種藥物，可使總的死亡危險(xiǎn)性降低70%。因?yàn)榕R界病變通常是偏心性的軟斑塊、不穩(wěn)定斑塊，他汀類

10、藥物除調(diào)脂作用外，其非降脂作用在穩(wěn)定斑塊中非常重要。反方：臨界病變PCI一定有錯(cuò)嗎？首都醫(yī)科大學(xué)北京安貞醫(yī)院呂樹錚趙福海冠脈臨界病變（borderlinelesion）的界定：冠脈造影下狹窄程度在(50%75%)的病變即臨界病變。研究顯示約65%-70%的ACS由不穩(wěn)定斑塊破裂所導(dǎo)致，而不穩(wěn)定斑塊即我們常說的易損斑塊（vulnerableplaque），其冠脈造影特征大部分表現(xiàn)為臨界病變。對(duì)這種病變進(jìn)行介入干預(yù)，似乎大部分醫(yī)生會(huì)投贊成票，但結(jié)果如何還不清楚；此外還有相當(dāng)比例的臨界病變是穩(wěn)定的纖維斑塊。這種病變是否值得做PCI，PCI是否可改變此類患者的臨床癥狀和近、遠(yuǎn)期預(yù)后，目前尚無定論。是否

11、對(duì)它們進(jìn)行介入干預(yù)是介入醫(yī)師經(jīng)常面臨的問題。因此對(duì)臨界病變的研究成為學(xué)術(shù)界探討的熱點(diǎn)之一?，F(xiàn)有臨界病變研究較少而且結(jié)果不盡一致，LegutkoJ等（PrzeglLek.）對(duì)一組94例ACS患者臨界病變研究后認(rèn)為：在平均521天的隨訪中，藥物組（50例）有3例患者行TLR，PCI組（46例）3例發(fā)生支架內(nèi)再狹窄（7%vs.8%，p=NS），MACE事件率（死亡、STEMI或NSTEMI）為(6%vs.5%，p=NS)。Jeffrey等(JAmCollCardiol2006;47:216471)對(duì)4個(gè)臨床研究結(jié)果進(jìn)行薈萃分析表明：對(duì)QCA50%的狹窄病變隨機(jī)植入DES或BMS，共入選2478個(gè)病變

12、，其中167個(gè)為臨界病變，結(jié)果與BMS相比，30天MACE事件（死亡、MI、TVR）為(1.1%vs.4.0%，p=0.22)，1年死亡率為（0%vs2.7%，p=0.11），MI為(3.4%vs.5.4%;p=0.49)，TVR率DES組明顯低于BMS組（3.4%vs20.3%，p=0.0004），總的MACE事件（5.5%vs25.4%，p=0.0003）。Abizaid等的另一項(xiàng)研究以IVUS成像下最小管腔內(nèi)徑>2mm或最小CSA>4mm2作為冠脈造影臨界病變患者不必接受介入治療的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果未接受介入干預(yù)的300例患者在1年多的隨訪中，僅24例(8%)發(fā)生了心臟事件。對(duì)所有臨

13、床、造影和IVUS指標(biāo)進(jìn)行多變量分析發(fā)現(xiàn)僅IVUS最小CSA4mm2是遠(yuǎn)期事件的獨(dú)立預(yù)測因素。亞組分析顯示，最小CSA>4mm2者在隨訪期間的事件率最低，僅4.4%。因此，最小CSA4mm2這一IVUS分界值已成為國際介入界指導(dǎo)冠脈臨界病變介入治療與否的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。2005;62:1-7我們認(rèn)為：對(duì)于臨界病變的處理策略應(yīng)結(jié)合臨床和客觀檢查證據(jù)綜合判定。臨床上如果患者有心肌缺血的主觀癥狀，這時(shí)應(yīng)進(jìn)行客觀的無創(chuàng)和有創(chuàng)檢查。 （1）如果狹窄為穩(wěn)定性斑塊所致，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性或運(yùn)動(dòng)核素心肌灌注掃描無心肌缺血證據(jù)，此病變不宜做PCI。因PCI治療后2030的再狹窄發(fā)生率明顯高于病變本身進(jìn)展所致的心臟事件

14、發(fā)生率。（2）若為不穩(wěn)定斑塊或斑塊已發(fā)生破裂，該病變又為缺血的靶血管，即罪犯血管，則PCI可明顯改善患者的臨床癥狀，對(duì)其近、遠(yuǎn)期預(yù)后可能也有較好的作用。（3）對(duì)于那些造影顯示為不穩(wěn)定斑塊，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)無缺血證據(jù)的臨界性病變是否行介入治療目前無一致性意見，此種情況下最好要結(jié)合IVUS和/或OCT檢查結(jié)果綜合判斷，若斑塊形態(tài)學(xué)呈明顯偏心性，OCT和IVUS及其虛擬組織學(xué)成像顯示：活動(dòng)性炎癥（單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞侵潤），薄的纖維帽伴大脂質(zhì)核心（纖維帽厚度100um，脂質(zhì)池占斑塊總?cè)莘e/面積的40%以上），內(nèi)皮剝脫，表面血小板聚集，斑塊裂隙/裂縫形成；此外如果斑塊有表淺鈣化結(jié)節(jié)，血管鏡呈黃色改變-黃色斑塊，

15、斑塊內(nèi)出血，嚴(yán)重狹窄及內(nèi)皮功能失調(diào)等。那么在強(qiáng)化降脂治療的基礎(chǔ)上，PCI在減少此類患者心臟事件方面可能優(yōu)于單純的藥物治療。若3個(gè)主支冠脈血管臨界病變CSA4mm2，左主干最小管腔內(nèi)徑3mm或最小CSA6mm2，均應(yīng)行PCI;FFR0.75是臨界病變應(yīng)行介入治療的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于無心肌缺血證據(jù)的、穩(wěn)定的臨界病變，控制危險(xiǎn)因素及優(yōu)化的藥物治療穩(wěn)定斑塊即可，不必行介入治療。不必要的PCI不僅造成醫(yī)療資源的濫用，而且還有增加再狹窄，增加不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。我們正在進(jìn)行的國家“十一五”子課題“不同冠狀動(dòng)脈病變療效和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究”以及北京市科委課題“冠狀動(dòng)脈易損斑早期診斷及中西醫(yī)結(jié)合早期干預(yù)研究”，分別針對(duì)

16、冠狀動(dòng)脈臨界病變和易損斑塊進(jìn)行研究，相信研究結(jié)果的問世將有助于以上問題的回答。 冠狀動(dòng)脈臨界病變的臨床意義及處理策略來源：國際循環(huán)論壇  作者：何國祥  時(shí)間：2008-9-28 10:14:57 編者按：對(duì)于冠狀動(dòng)脈臨界病變的處理、以及臨界病變是否需要進(jìn)行PCI,有時(shí)決策非常困難，也是一種挑戰(zhàn)。本文何國祥教授從冠狀動(dòng)脈臨界病變的定義、危害、臨床意義及處理策略等幾方面做了詳細(xì)而又系統(tǒng)的闡述。一、 冠狀動(dòng)脈臨界病變的定義冠狀動(dòng)脈狹窄的程度小于50%；冠狀動(dòng)脈造影時(shí)冠狀動(dòng)脈狹窄的程度小于50%；血管內(nèi)超聲（IVUS）測得的面積狹窄率為40-60%。

17、    對(duì)于臨界病變的處理、以及臨界病變是否需要進(jìn)行PCI，有時(shí)決策非常困難，也是一種挑戰(zhàn)。二、 冠狀動(dòng)脈臨界病變患者所占的比例一般為定量冠狀動(dòng)脈造影（QCA）確定的冠狀動(dòng)脈病變患者的4-13%。不同的報(bào)告不盡一致，SIRIUS、TAXUS-IV、FUTURE-I和II等研究分別為9.5%、 3.9%和13.2%，3項(xiàng)研究的病例數(shù)共2 478例，其中臨界病變167例(6.7%)。三、冠狀動(dòng)脈臨界病變的轉(zhuǎn)歸與危害68%-70%的AMI患者事前冠狀動(dòng)脈狹窄的程度系臨界病變，而血管內(nèi)超聲（IVUS）測量的面積狹窄率在48%-61%。在1年的MACE發(fā)生率約11%，其中3

18、支血管病變者達(dá)到12.8%，也有報(bào)告，即便使用藥物治療后1年，死亡、非致命性MI和需要再次血運(yùn)重建者達(dá)22%。而采用DES治療后1年的NQ/NSTEMI為1.8%，TLR、TVR分別為0.6%和1.8%，MACE發(fā)生率DES組僅2.9%，BMS組則為20.6%。隨訪1年時(shí)的再狹窄率DES組為1.8%而BMS組為37.0%。四、冠狀動(dòng)脈臨界病變的臨床意義    （一）QCA對(duì)于偏心性狹窄病變的判斷具有局限性，IVUS則可彌補(bǔ)這一不足。    （二）通過冠狀動(dòng)脈壓力監(jiān)測導(dǎo)絲和相應(yīng)設(shè)備測定的心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)FFRmyo或冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備（C

19、FR）狹窄時(shí)最大心肌流量(Q)/正常最大心肌流量(QN)可以較好地了解心肌微血管舒張功能狀態(tài)，特別是有糖尿病、心肌肥厚、X綜合癥、心肌梗死后等情況時(shí)更重要。能夠很好地辨別非嚴(yán)重狹窄病變的意義、指導(dǎo)介入治療的選擇、評(píng)價(jià)治療對(duì)生理功能改善的意義。   （三）研究結(jié)果表明，當(dāng)CFR >2.0時(shí)，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果是正常的，延遲作PCI是安全的；當(dāng)<1.7時(shí),201鉈心肌灌注顯像通常有充盈缺損。根據(jù)我院臨床研究的結(jié)果，以FFRmyo<0.75為界限值，根據(jù)ROC分析，直徑狹窄率50%為截?cái)帱c(diǎn)，靈敏度=64%，特異性=84%，陽性預(yù)測值=64%，陰性預(yù)測值=84%，正

20、確=78%。     根據(jù)QCA結(jié)果，最小腔直徑1.5mm為截?cái)帱c(diǎn)，靈敏度=69%，特異性=90%，陽性預(yù)測值=79%，陰性預(yù)測值=84%，正確率=83%。    以直徑狹窄率50%和最小腔直徑1.5mm聯(lián)合計(jì)算，靈敏度=89%。    根據(jù)IVUS結(jié)果，面積狹窄率65%為截?cái)帱c(diǎn)，靈敏度=100%，陽性預(yù)測值=61%，特異性=72%，陰性預(yù)測值=100%，正確率=80%。     最小管腔面積4mm2為截?cái)帱c(diǎn)，靈敏度=93%，陽性預(yù)測值=62%，特異性=77%，陰性預(yù)測值=9

21、6%，正確率=80%。     研究結(jié)果提示，臨界狹窄患者心肌血流儲(chǔ)備功能下降，部分病變(30%)低于界限值(FFRmyo<0.75)，F(xiàn)FRmyo在判斷中度狹窄病變有無功能意義方面有重要價(jià)值。QCA及IVUS測量指標(biāo)在一定程度上能夠預(yù)測臨界狹窄病變的功能意義。    此外，偏心型斑塊組血管的膨脹性與斑塊的膨脹性顯著大于向心型斑塊組，增加了斑塊的脆性，可能導(dǎo)致斑塊薄弱處破裂。偏心型病變斑塊部分?jǐn)U張程度較正常部分弱，造成管周各部分?jǐn)U張程度不同，使得斑塊肩部受力不均，可能是斑塊肩部破裂的機(jī)制之一。五、冠狀動(dòng)脈臨界病變的治療藥物涂層支

22、架（DES）與冠狀動(dòng)脈臨界病變：Moses等在2 478例QCA中的167例(6.7%) 臨界病變（直徑狹窄率 <50%）中完成的多中心研究結(jié)果表明：院內(nèi)MACE發(fā)生率：DES組和BMS組分別為1.1%和2.7% （P=0.45）；1年為5.6% 和25.4%（P<0.0003）；9個(gè)月的再狹窄（RS）率：DES組 1.8%，BMS組為 34.0 %（P<0.0001）；Abizaid等報(bào)告的結(jié)果：當(dāng)臨界病變的冠狀動(dòng)脈面積> 4 m m2時(shí)，事件率4%，TLR 2.8%。另一組357例臨界病變經(jīng)過1年隨訪，由IVUS確定行PCI者300例，發(fā)現(xiàn)事件（死亡、MI、TLR）率隨病變嚴(yán)重程度的減輕而降低，TLR也隨狹窄程度的加重而增高。DEFER II 研究也證實(shí)DES能顯著提高無事件生存率。因此，有作者提出，對(duì)于臨界病變患者的處理應(yīng)當(dāng)非常慎重，應(yīng)當(dāng)從以往的單純“血?jiǎng)恿W(xué)模式”轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)今的“生物學(xué)治療模式”。用IVUS評(píng)價(jià)的具有生理意義的臨界病變用DEA后的TLR低于一般介入治療的事件。然而，如不考慮費(fèi)用問題，應(yīng)當(dāng)考慮DES治療臨界病變。但對(duì)于