泰安依托項目多措并舉開創(chuàng)慢病管理新局面-鄒平疾控

1、依托項目多措并舉開創(chuàng)慢病防治工作新局面寧陽縣衛(wèi)生局寧陽縣位于山東省中西部，泰山南麓，總面積1125平方公 里，轄2鄉(xiāng)8鎮(zhèn)2辦事處1開發(fā)區(qū)，566個行政村，人口 81.4 萬，其中農(nóng)業(yè)人口 60.8萬人。全縣共有醫(yī)療衛(wèi)生機構520處， 其中縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構7處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院11處、農(nóng)村衛(wèi)生所480 處、社區(qū)衛(wèi)生服務（中心）站22處；衛(wèi)生技術人員3780人，其 中鄉(xiāng)村醫(yī)生1604人，縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)絡比較健 全。近年來，我縣慢病防治工作以盧森堡項目為依托，完善體系 建設，積極開展鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓、健康教育、慢病干預等工作，使 農(nóng)村衛(wèi)生人員診療水平得到提高、農(nóng)民健康意識明顯增強，受到 國內(nèi)外專

2、家及各級領導的充分肯定。一、政府主導，精心籌劃，構筑慢病防治保障體系（一）構筑慢病政策保障體系。為切實抓好慢病防治工作， 縣政府成立了由分管縣長任組長，衛(wèi)生、教育、勞動、宣傳、公 安、民政等部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)負責人為成員的領導小組，下設慢病管理辦公室，固定4名工作人員專職負責慢病的組織、協(xié)調(diào)、管理、 實施等工作；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府也成立了相應的組織機構。每年至少組 織召開一次協(xié)調(diào)會，研究解決慢病工作存在的問題，決策部署慢 病防治工作。把慢病防治工作納入發(fā)展規(guī)劃，先后制定出臺了一 系列政策性文件，將疾病控制人員工資、培訓經(jīng)費等納入政府財政預算，為慢病防治工作順利開展提供了有力保障。（-）構筑慢病網(wǎng)絡保障體系。充

3、分發(fā)揮縣.鄉(xiāng)、村三級預防保健網(wǎng)作用，積極構建三級聯(lián)動、穩(wěn)步推進的慢病控制新體系。突出縣疾控中心的技術指導作用，在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設立13處鄉(xiāng) 鎮(zhèn)防保站，配置防保人員165名，每個村衛(wèi)生所確定1名兼職防 保人員，將疾病預防控制工作和慢病服務項目延伸到農(nóng)村，為農(nóng) 民開展慢病服務提供了有力保障。（三）構筑慢病醫(yī)療保障體系。不斷加強城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系 建設，為慢病控制工作提供有力支撐。制定出臺了慢性病人合作 醫(yī)療、農(nóng)村低保.醫(yī)療保險等優(yōu)惠政策，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病住院按80%的比例補徵門診治療按照35%的比例補償，門診.住院均比 其他病人提高10%o慢病工作開展以來共有23000余人次的慢病 患者享受到合作醫(yī)療優(yōu)

4、惠報銷。目前，我縣農(nóng)民個人每年只要交 納20元錢，就可以獲得政府100元的補貼，補償金額最高可達5 萬 7g °二、依托項目，以點帶面，促進慢病防治工作全面開展2007年,我縣被確定為who-盧森堡-山東省農(nóng)村衛(wèi)生人員培 訓與慢病控制項目縣，項目開展有效推動了我縣的慢病防治工 作，提升了慢病防治水平。（一）扎實開展農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓。將2007、2008、2009 年作為“農(nóng)村衛(wèi)生人員素質(zhì)能力提升年”，大力開展農(nóng)村衛(wèi)生人 員系統(tǒng)培訓，在全縣設置了 13個教學點，對鄉(xiāng)村醫(yī)生每周進行 兩天培訓。全縣符合培訓條件的1230名農(nóng)村衛(wèi)生人員參加了培 訓，培訓合格率達到99%o（二積極采取慢病干預

5、措施。一是實施健康教育活動。在 項目鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村開展了“健康教育大課堂”、“優(yōu)秀家庭主婦控鹽競 賽”、“無煙家庭評選”和“慢病控制知識競賽”等活動。在項目 鄉(xiāng)鎮(zhèn)中小學開設慢病控制健康教育課，開展了 “一周干預記錄”、 “致家長的一封信”活動和“我勸父母少吃鹽、少吃油”、“我勸 父母不吸煙”、“我勸父母減肥”作文競賽。二是重點人群管理干 預。對重點人群中的慢性病人實行分級管理，針對不同病人制定 個體治療方案，重點開展以合理膳食.控制體重和控煙限酒為核 心內(nèi)容的健康干預，促進慢病綜合防治。三是定期開展慢病隨訪 工作。項目鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照要求，成立隨訪小組，采取預約隨訪 和上門隨訪相結合的方式，積極開展高

6、血壓.糖尿病的隨訪工作。項目開展以來，項目村共隨訪高血壓、糖尿病患者9859人次。同時，在隨訪中根據(jù)高血壓.糖尿病的分級管理，指導患者調(diào)整 飲食結構，制定運動方案，開具健康教育處方7865份，并配合 藥物治療，使慢病管理各項措施落到實處。三扎實做好慢病監(jiān)測工作。一是做好首診測血壓工作。建立35歲以上病人首診測血壓制度，各級各類醫(yī)療機構對接診 的病人進行血壓檢測，對項目開展以來發(fā)現(xiàn)的5200例高血壓病 人進行分類登記、用藥指導.定期隨訪、生活行為干預，并由各 醫(yī)療衛(wèi)生單位每季度收集數(shù)據(jù)上報縣項目辦。二是做好腦卒中.冠心病監(jiān)測。積極開展業(yè)務技術培訓，各醫(yī)療單位固定專人負責 登記報告工作。及時收集腦

7、卒中病例登記報告卡4934張，年均 發(fā)病率為222/10萬；2009年7月1日以來報告冠心病病例（心 梗和冠心病猝死）744例。三是做好死因監(jiān)測。探索實行“一線兩證三核一補”的工作方法。利用疾控中心f鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（防保 站）f村衛(wèi)生所三級疾病預防控制網(wǎng)絡主線，借助居民死亡醫(yī) 學證明書、居民死亡推斷書兩證收集死亡病例基本信息，及 時與民政、公安、計生部門核對，核實后給予上報者2元/例獎 勵，確保了死因監(jiān)測準確性、完整性。累計死因監(jiān)測報告15555 人，年平均粗死亡率5. 2%oo四是做好惡性腫瘤監(jiān)測登記報告。 組織各醫(yī)療衛(wèi)生單位開展惡性腫瘤的監(jiān)測，累計收到腫瘤發(fā)病報 告3838例，年均發(fā)病率126

8、. 4/10萬，同時根據(jù)我縣惡性腫瘤發(fā) 病狀況，開展了大汶河下游流域食管癌發(fā)病因素研究，為惡性腫 瘤防治積累了詳細的數(shù)據(jù)資料。四以點帶面，慢病工作全面展開。根據(jù)省項目辦的整體 部署，結合我縣實際，借鑒兩個項目鄉(xiāng)鎮(zhèn)的工作經(jīng)驗，我們把項 目工作在全縣范圍內(nèi)進行了擴展和延伸。一是在全縣16個縣鄉(xiāng) 醫(yī)療機構實行慢病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)，實現(xiàn)了全縣農(nóng)村地區(qū)慢病管理 的信息化、規(guī)范化；二是在全縣率先開展大規(guī)模的高血壓、糖尿 病病人的登記管理工作。通過農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務健康查體、新農(nóng) 合報銷、項目基線調(diào)查、35歲以上人群首診測血壓和職業(yè)人群健 康查體等途徑篩查登記高血壓、糖尿病患者。對發(fā)現(xiàn)的高血壓、 糖尿病病人建立紙

9、質(zhì)、電子兩種檔案和病例管理卡并實施隨訪管 理。目前已建立高血壓患者管理卡29674份、糖尿病患者管理卡 5933份；已錄入慢病信息系統(tǒng)的居民健康檔案32300份、高血壓 病例管理卡23997份、糖尿病患者管理卡258份。同時，在省疾 控中心慢病所的支持下，我們準備在3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展基于醫(yī) 療機構his系統(tǒng)的慢病管理系統(tǒng)試點，逐步探索區(qū)域性慢病綜合管理信息平臺，為全面實施慢病防治規(guī)范化管理工作積累經(jīng)驗； 三是開展慢性非傳染性疾病危險因素前瞻性隊列研究工作，把項 目工作引向縱深。今年8月10日，根據(jù)省項目辦的部署，慢性 非傳染性疾病危險因素前瞻性隊列研究工作在我縣東疏鎮(zhèn)全面 啟動。對16個村41

10、00名3574歲人群開展了基線調(diào)查工作， 通過調(diào)查，進一步分析研究致病因素及慢病發(fā)生發(fā)展與死亡等現(xiàn) 象之間的關系，為制定長期慢病防治規(guī)劃提供科學依據(jù)；四是對 重點部門、重點人群進行有針對性的慢病干預，把慢病工作延伸 至機關、部門和企業(yè)。我們與縣老齡委、老干部局、老干部活動 中心合作，對全縣老年人群開展4個月的慢病干預工作；與縣勞 動社會保障局、衛(wèi)生監(jiān)督局合作對我縣龍頭企業(yè)華寧礦業(yè)有限公 司進行5個月的慢病干預；與縣教育局合作對我縣六所中小學校 師生進行18個月的“重點人群重點疾病致病因素的研究”。通過 以上工作的全面啟動，我縣慢病工作已逐步向縱深發(fā)展。三、部門協(xié)作，搞好結合，推動慢病防治深入開

11、展（一以社區(qū)衛(wèi)生服務推進慢病防治工作開展。把慢病控制 融入社區(qū)衛(wèi)生服務工作中，配備慢病社區(qū)綜合防治專業(yè)人員，逐 步形成以社區(qū)責任醫(yī)生團隊為骨干的基層防治隊伍，不斷健全完 善高血壓和糖尿病管理、高危人群篩查與管理等制度，讓社區(qū)衛(wèi) 生服務站成為開展慢病防治的最佳切入點。（二以多部門協(xié)作推進慢病防治開展。衛(wèi)生系統(tǒng)開展了慢 病健康教育“八進入”（進農(nóng)戶、進工廠、進醫(yī)院、進學校、進 商場、進機關、進飯店、進集市）活動，制定了公共場所禁止吸 煙的規(guī)定，并組織開展了“無煙單位”、“無煙醫(yī)院”、“無煙學?！眲?chuàng)建等活動；縣委組織部農(nóng)村遠程教育中心定期播放慢病健康教 育節(jié)目，近年來共播放健康信息2000余條，制作

12、播放健康教育 專題片9部；縣委黨校把慢病健康教育知識納入農(nóng)村干部輪訓授 課內(nèi)容，農(nóng)村受訓干部達2000人次；教育部門在各中小學開設 慢病健康教育課程，學生健康知識知曉率和健康行為形成率均達 到70%以上；勞動保障部門制定了慢病醫(yī)療保險優(yōu)惠報銷及廚師 培訓限油限鹽課程安排制度；民政部門制定了農(nóng)村慢病低保優(yōu)惠 政策；縣電視臺設立了 “衛(wèi)生與健康”、“專家訪談”等欄目, 每周播放一期；通過聯(lián)合行動，我縣初步形成全民參與，全社會 參與的良好局面。（三以“億萬農(nóng)民健康促進行動”推進項目工作。借助“億 萬農(nóng)民健康促進行動”載體，按照“政府推動部門，部門帶動基 層，基層聯(lián)動農(nóng)戶”的工作思路，大力開展慢病控制健康教育， 動員各級廣泛參與，力爭人人成為健康教育宣傳的“講解員”， 農(nóng)