細菌性肝膿腫臨床路徑

1、細菌性肝膿腫臨床路徑（2011年版）一、細菌性肝膿腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為細菌性肝膿腫（ICD-10：K75.0）行肝膿腫穿刺引流術(shù)或肝膿腫切開引流術(shù)（ICD-9-CM- 3：50.0/50.91）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（人民衛(wèi)生出版社）、黃家駟外科學(xué)（第7版，人民衛(wèi)生出版社）、全國高等學(xué)校教材外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2008年7月第7版）。1.癥狀：起病急，主要是寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝臟腫大，體溫?？筛哌_39-40度，伴惡心、嘔吐、食欲不振和周身乏力；有時也可沒有明顯臨床癥狀，或僅以消耗性癥狀為主。2.體征：有時可觸及肝臟腫大，肝區(qū)有壓痛。3

2、.實驗室檢查：白細胞計數(shù)增高，明顯核左移；有時可出現(xiàn)貧血。血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)有時可明確病原菌種類。4.影像學(xué)檢查：B超、CT或MRI檢查可明確膿腫位置和大小。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（人民衛(wèi)生出版社）、黃家駟外科學(xué)（第7版，人民衛(wèi)生出版社）、全國高等學(xué)校教材外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2008年7月第7版）。1.全身支持治療：給予充分營養(yǎng)；糾正水、電解質(zhì)失衡，必要時多次少量輸血和血漿等糾正低蛋白血癥；增強機體抵抗能力。2.全身使用抗菌藥物。3.經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)：適用于單個膿腫。在B超引導(dǎo)下行穿刺。4.切開引流術(shù)：適用于較大或經(jīng)抗感染治療無效的膿腫，評估膿腫有穿破

3、可能，或已穿破胸腔或腹腔。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 8-14天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K75.0細菌性肝膿腫疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2-4天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）凝血功能、肝功能、腎功能、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）；（3）消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物；（4）心電圖、胸部X線平片；（5）肝膽彩超、CT或MRI及術(shù)前定位。2.根據(jù)患者病情可選擇：肺功能、血氣分析、超聲心動圖、血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)+藥敏檢測等。（七）抗

4、菌藥物的選擇與使用時機。抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。1.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進行藥敏試驗，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。2.盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療，需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、場球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。3.經(jīng)驗性抗菌治療可選用青霉素類、頭孢菌素類、甲硝唑等，一日數(shù)次給藥。（八）手術(shù)日為入院第3-5天。1.麻醉方式：氣管插管全麻、硬膜外麻醉或局部麻醉。2.手術(shù)方式：肝膿腫穿刺引流術(shù)或肝膿腫切開引流術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：無。4.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、補充血容量藥物（晶體、膠體）、止血藥、血管活性藥物、術(shù)

5、后鎮(zhèn)痛（視情況）。5.輸血：根據(jù)術(shù)中出血情況而定。6.病理: 術(shù)后標(biāo)本送病理行石蠟切片（必要時術(shù)中行冰凍病理檢查）；?。ㄑ装Y）腫物或膿腔壁組織及膿液送細菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物種類。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 5-9天。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)，肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能。2.術(shù)后用藥：支持治療用藥。3.術(shù)后抗菌用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)+藥敏檢測結(jié)果選擇抗菌藥物?？咕幬镉弥馏w溫正常后3-6天。4.嚴密觀察有無膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。5.術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常、引流通暢或已拔除。

6、2.常規(guī)化驗指標(biāo)無明顯異常。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。4.傷口無感染征象，也可門診拆線。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的其他疾病，需要進行相關(guān)的診斷和治療，住院時間延長。2.出現(xiàn)新發(fā)膿腫，需要繼續(xù)治療，將延長住院時間，增加治療費用。3.術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管癌、肝癌，進入相應(yīng)路徑。4.有并發(fā)癥（膽漏、出血等）的患者，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。二、細菌性肝膿腫臨床路徑表單適用對象：第一診斷為細菌性肝膿腫 （ICD-10：K75.0）行肝膿腫穿刺引流術(shù)或肝膿腫切開引流術(shù)（ICD-9-CM-3：50.0/50.91）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日

7、期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：8-14天日期住院第1天住院第2-4天（術(shù)前準(zhǔn)備日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成住院病歷和首次病程記錄 開化驗檢查單 上級醫(yī)師查房 初步確定診治方案和特殊檢查項目 手術(shù)醫(yī)囑 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等書寫 完成術(shù)前小結(jié)（擬行手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項等） 向患者及家屬交待病情、手術(shù)安排及圍手術(shù)期注意事項 簽署手術(shù)知情同意書（含標(biāo)本處置）、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書、授權(quán)委托書 必要時預(yù)約ICU 重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科二級護理常規(guī) 飲食：根據(jù)患者情況決定 患者既往基礎(chǔ)用藥 使用廣譜抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)+血型、尿常

8、規(guī)、大便常規(guī)+潛血 凝血功能、血電解質(zhì)、肝功能、腎功能、消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查 心電圖、胸部X線平片 腹部B超、上腹部CT平掃+增強或上腹部MRI 必要時行血氣分析、肺功能、超聲心動圖、胃鏡、超聲內(nèi)鏡、鋇餐 必要時女性患者行盆腔CT或B超長期醫(yī)囑： 外科二級護理常規(guī) 患者既往基礎(chǔ)用藥 使用廣譜抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑： 常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或硬膜外麻醉或局麻下行肝膿腫切開引流術(shù)/肝膿腫穿刺引流術(shù) 備皮 藥物過敏試驗 術(shù)前禁食4-6h，禁飲2-4h 必要時行腸道準(zhǔn)備(清潔腸道、抗菌藥物) 麻醉前用藥 術(shù)前留置胃管和尿管 術(shù)中特殊用藥（如抗菌藥物、胰島素等） 備血主要護理工作 入院介

9、紹 入院評估 執(zhí)行入院后醫(yī)囑 健康教育 活動指導(dǎo) 飲食指導(dǎo) 病人相關(guān)檢查配合的指導(dǎo) 心理支持 健康教育 飲食：術(shù)前禁食、禁飲 術(shù)前沐浴、更衣，取下活動假牙、飾物 告知患者及家屬手術(shù)流程及注意事項 靜脈取血 手術(shù)備皮、配血、藥敏試驗 術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備 促進睡眠（環(huán)境、藥物） 心理支持病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名 日期住院第3-5天（手術(shù)日）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作 麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測生命體征 施行手術(shù) 保持各引流管通暢 解剖標(biāo)本，送病理檢查 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄 完成術(shù)后首次病程記錄 完成手術(shù)記錄 向患者及家屬說明手術(shù)情況重點醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 手術(shù)開始

10、前30min使用抗菌藥物 術(shù)中液體治療 術(shù)中相應(yīng)治療（視情況）長期醫(yī)囑： 肝膿腫術(shù)后常規(guī)護理 一級護理 禁食 監(jiān)測生命體征 吸氧 記錄24小時液體出入量 常規(guī)霧化吸入Bid 術(shù)后鎮(zhèn)痛（酌情） 肝膿腫引流管接袋負壓吸引并記量 胃管接負壓瓶吸引并記量（視情況） 尿管接尿袋記尿量 使用廣譜抗菌藥物 營養(yǎng)支持治療 監(jiān)測血糖（視情況） 必要時測定中心靜脈壓 必要時使用制酸劑及生長抑素臨時醫(yī)囑： 肝膿腫膿液細菌培養(yǎng)及藥敏 液體治療 必要時術(shù)后當(dāng)天查血常規(guī)和血生化 明晨查血常規(guī)、生化和肝功能等 必要時查血尿淀粉酶、凝血功能等主要護理工作 術(shù)晨按醫(yī)囑留置胃管、尿管 健康教育 術(shù)前更衣 飲食指導(dǎo)：禁飲、禁食 指

11、導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項 安排陪送病人入手術(shù)室 心理支持 術(shù)后活動：去枕平臥6小時，協(xié)助改變體位及足部活動 禁食、禁飲 密切觀察患者情況 疼痛護理 生活護理（一級護理） 皮膚護理 管道護理及指導(dǎo) 營養(yǎng)支持護理 心理支持（病人及家屬）病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4-7天（術(shù)后第1-2日）住院第6-9天（術(shù)后第3-4日）住院第8-14天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 觀察病情變化 觀察引流量和性狀 檢查手術(shù)傷口 分析實驗室檢驗結(jié)果 維持水電解質(zhì)平衡 評估鎮(zhèn)痛效果 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 上級醫(yī)師查房 觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況 觀

12、察引流量和性狀 檢查手術(shù)傷口，更換敷料 根據(jù)引流情況決定是否拔除引流管 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄書寫 上級醫(yī)師查房 明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn) 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 通知出入院處 通知患者及家屬 向患者告知出院后注意事項，如康復(fù)計劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療，及相關(guān)并發(fā)癥的處理等 出院小結(jié)、疾病證明書及出院須知交予患者重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級護理 禁食 記錄24小時液體出入量 常規(guī)霧化吸入Bid 肝膿腫引流管接負壓吸引并記量 胃管接負壓吸引并記量（視情況） 患者既往基礎(chǔ)用藥 使用廣譜抗菌藥物 營養(yǎng)支持治療（腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)） 監(jiān)測血糖（視情況） 必要時使用制酸劑及生長抑素臨時醫(yī)囑： 液體治療及糾正水電解質(zhì)失衡 必要時測定中心靜脈壓 根據(jù)病情變化施行相關(guān)治療長期醫(yī)囑： 二級護理 流質(zhì)飲食 使用抗菌藥物 肝膿腫引流管接袋、記量臨時醫(yī)囑： 液體治療及糾正水電解質(zhì)失衡 更換手術(shù)傷口敷料 根據(jù)病情變化施行相關(guān)治療出院醫(yī)囑： 出院后相關(guān)用藥 定期門診傷口換藥及拆線 門診拔除引流管主要護理工作 體位與活動：取半坐或斜坡臥位，指導(dǎo)床上或床邊活動 飲食：禁食 疼痛護理 生活護理（一級護理） 觀察患者引流管情況，腹部體征及腸道功能恢復(fù)