外科核心制度培訓記錄

1、上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院核心制度培訓及持續(xù)改進培訓記錄培訓時間：培訓地點：醫(yī)生辦公室主講人：吳鳴培訓對象：外科全體成員培訓主題：核心制度- 首診醫(yī)師負責制培訓內(nèi)容：首診醫(yī)師負責制1、涉及兩種或兩種以上的疑難病例，由首診醫(yī)師書寫病歷，并及時請上級醫(yī)師或其他科室醫(yī)師會診。 如不能取得一致意見 , 由科主任協(xié)商解決，必要時報告醫(yī)務(wù)科或 ( 總值班 ) 協(xié)調(diào)解決。2、涉及兩種或以上疾病的危重急診搶救病人，由急診科負責組織搶救，被邀科室的醫(yī)師必須在醫(yī)院規(guī)定的時間內(nèi)及時到達，不得以任何借口推諉。如不能取得一致意見，由急診科主任決定病人去向及進一步的搶救措施，必要時由醫(yī)務(wù)科( 總值班 ) 協(xié)調(diào)。3、對該收住院的

2、病人，因無床或臨床亞專業(yè)處理困難時，急診科醫(yī)師應(yīng)請示( 醫(yī)務(wù)科 ) 總值班，總值班有權(quán)決定加床或調(diào)整床位收住，各病房不得拒收。4、對于病情危急，存在生命危險或其他器官功能危險的病人，必須無條件收住。如遇收住病區(qū)困難（無床、無設(shè)備等），首診醫(yī)師及時匯報病區(qū)主任，病區(qū)主任無法解決，由科主任解決，科主任在本科室范圍內(nèi)無法解決時，報告醫(yī)務(wù)科( 總值班 ) 協(xié)商解決，醫(yī)ShanghaiJinshanTinglinHospital第1頁 共20頁上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院核心制度培訓及持續(xù)改進務(wù)科或總值班有權(quán)決定加床或調(diào)整床位。因本院無床、無設(shè)備等需將病員轉(zhuǎn)診其他醫(yī)院的，必須請示副主任資格及以上醫(yī)師決定是否轉(zhuǎn)診

3、。首診醫(yī)師聯(lián)系接收醫(yī)院，告知患者或其家屬等相關(guān)人員轉(zhuǎn)診的理由和注意事項，在完成有關(guān)醫(yī)療文書后，方可轉(zhuǎn)出。由急診科完成病員轉(zhuǎn)診信息登記。7、首診科室和醫(yī)師應(yīng)尊重分診處護士的分診和入院處收住病人的調(diào)配，病人收治有不當之處，應(yīng)在診治后提出意見，若平診病人住錯科室或?qū)I(yè)組，應(yīng)立即與入院處聯(lián)系，收入應(yīng)收科室, 病歷由應(yīng)收科室書寫。8、若遇車禍和其它意外傷害大批傷病員時，由首診醫(yī)師負責通知醫(yī)務(wù)科、請示院領(lǐng)導進行有序的組織安排指揮搶救工作。9、所有收入各病區(qū)的患者均應(yīng)得到及時的檢查、治療。若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應(yīng)及時請有關(guān)科室會診， 必要時轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進行治療，并向患者及家屬解釋清楚，同時需作好規(guī)范的病史

4、記錄。執(zhí)行 :每周抽查門診病歷 , 觀察門診首診負責情況 , 詢問病人入院是否順利 , 不準換班及調(diào)班 , 以保證主治醫(yī)師上班 , 不得低年資醫(yī)生獨立上門診 . 自查 :各位醫(yī)生能夠做到接診的病人不推諉, 積極主動的診治病人, 如需轉(zhuǎn)科也先聯(lián)系相關(guān)科室會診, 會診前完善必要的檢查. 急危重病人做到了先救治后辦住院手續(xù). 存在問題的是門診不能保證主治醫(yī)師以上坐ShanghaiJinshanTinglinHospital第2頁 共20頁上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院核心制度培訓及持續(xù)改進診, 因人員不夠 , 門診中午由住院醫(yī)生臨時坐診.整改方案：1. 首診醫(yī)師不得推諉病人 .2. 首診醫(yī)生完成病的檢查 .

5、診斷及病歷書寫 , 會診前完成必要的處置 .3. 危急急診病人先搶救再辦入院手續(xù).4. 門診必須主治醫(yī)師以上醫(yī)生坐診, 每天病區(qū)保證一名主治醫(yī)師白班 .處理 :充實臨床醫(yī)師 , 注意培養(yǎng)醫(yī)師技能 , 爭取住院醫(yī)師能夠臨時替代主治醫(yī)師門診工作 , 保證聯(lián)系通暢 , 如住院醫(yī)師不能 處理的病人 , 能夠及時聯(lián)系到上級醫(yī)師 .ShanghaiJinshanTinglinHospital第3頁 共20頁上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院核心制度培訓及持續(xù)改進培訓記錄培訓時間：培訓地點：醫(yī)生辦公室主講人：龔建鳴培訓對象：外科全體成員培訓主題：核心制度- 三級醫(yī)師查房制度培訓內(nèi)容：三級醫(yī)師查房制度1、科主任、主任醫(yī)師查

6、房：每周一次，科主任每周一次科室查房（含疑難病例討論、重點查房）并做好記錄。應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、護士長及有關(guān)人員參加。查房內(nèi)容: 重點解決疑難病例；審查對新入院、危重病員的診斷治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療、護理意見，提出改進措施；進行必要的教學工作，檢查關(guān)鍵性醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。2、主治醫(yī)師查房：每周二次，新病人主治醫(yī)師首次查房應(yīng)于入院后 48 小時內(nèi)完成，應(yīng)有住院醫(yī)師，實習醫(yī)師參加查房。查房內(nèi)容：要求對所管病人進行系統(tǒng)查房，對新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進行重點檢查和討論， 聽取醫(yī)師和護士的反映， 傾聽病人及

7、家屬的陳述； 檢查病歷并糾正其錯誤記錄； 了解病員病情變化并征求對飲食生活的意見， 檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果； 審簽出、轉(zhuǎn)院。ShanghaiJinshanTinglinHospital第4頁 共20頁上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院核心制度培訓及持續(xù)改進3、住院醫(yī)師查房：每日至少二次，上午帶領(lǐng)實習醫(yī)師仔細詢問和檢查所管的病人。下午重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、術(shù)后病員。檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查化驗報告單并分析其結(jié)果，提出進一步檢查和治療意見；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見，耐心解釋。低年資住院醫(yī)師實行12 小時留院制、24 小時負責制，夜

8、間查房一次，并將查房結(jié)果記入夜查房記錄本，各科應(yīng)指定帶教醫(yī)師審核執(zhí)行情況并簽字。執(zhí)行 :要求各級醫(yī)師明確自己的工作, 通過不定期抽查病歷查房錄, 了解上級醫(yī)師查房情況, 如有不及時者, 及時通知本人, 要求盡職盡責. 自查 :大部分醫(yī)師能夠完成本職工作, 部分醫(yī)師對制度理解不夠透徹, 存在浮淺的思想 , 不能做到每日查房及每日2 次查房 , 致使對自己管理的病人管理不到位 , 病情不能全面了解. 整改方案：1. 主治醫(yī)師每日查房一次, 在 7:30 分交完班后立即進行.2. 新入院病人 , 值班醫(yī)生應(yīng)立即 處理 , 住院醫(yī)生在病人入院后立即查看病人 , 主治醫(yī)師在病人入院 24 小時內(nèi)查看病人

9、 , 并提出指導性意見 .3. 對危重 疑難病人等特殊病歷經(jīng)主治醫(yī)師提出或直接向科主任提ShanghaiJinshanTinglinHospital第5頁 共20頁上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院核心制度培訓及持續(xù)改進出, 科主任安排臨時查房.4. 住院醫(yī)師對所管患者實行 24 小時負責 , 實行早晚查房 .5. 主任 , 副主任醫(yī)師每周至少查房一次 .處理 :從思想上加強對核心制度重要性的認識, 堅持各項制度, 不僅對病人負責 , 處理到位 , 避免醫(yī)患糾紛 , 同時對自己的業(yè)務(wù)學習有助提高 . 適當?shù)刂贫ㄒ恍┯残砸?guī)定 , 如: 管床醫(yī)重除夜班當天外 , 每日來院查房 , 尤其解決自己分管病人的相關(guān)問題

10、 .ShanghaiJinshanTinglinHospital第6頁 共20頁上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院核心制度培訓及持續(xù)改進培訓記錄培訓時間：培訓地點：醫(yī)生辦公室主講人：戚金輝培訓對象：外科全體成員培訓主題：核心制度- 值班、交接班制度培訓內(nèi)容：值班、交接班制度1. 取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后， 由本人和科室提出申請， 報醫(yī)務(wù)科批準備案后，方可單獨值班。2. 下班前，應(yīng)將危重病員情況和 處理事項記錄于交班本， 值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化 處理情況記于病程記錄，同時重點扼要記入交班本，并簽名3. 醫(yī)師應(yīng)提前到崗，接受交班。交班時，應(yīng)巡視病房。危重病員，應(yīng)于床前交接并簽名。4. 期間急診入院病人，原則

11、上要及時完成病歷書寫，如需要急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時， 應(yīng)記首次病程記錄， 然后根據(jù)時間情況補寫病歷。5. 、檢驗、放射、心電圖室等科室的值班人員，堅守崗位，不得擅離職守。做好所用器械和儀器等交班工作。盡職盡責，完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進行。6. 醫(yī)師必須堅守崗位，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)科主任ShanghaiJinshanTinglinHospital第7頁 共20頁上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院核心制度培訓及持續(xù)改進批準并交待工作后方可調(diào)換。7. 醫(yī)師若有事需暫時離開，須向值班護士說明去向，當護理人員呼叫時立即前往診視。8. 班記錄內(nèi)容包括患者床號、姓名、診斷、住院

12、號、班內(nèi)處理情況、注意事項，包括新病人、危重病人、手術(shù)病人交班，必須雙簽名。執(zhí)行 :定期查看交接班記錄本, 隨時檢查聽班醫(yī)生的通訊是否通暢. 查驗重點病人的治療是否有交接問題而延誤治療.自查:交接班記錄本書寫及時 , 但內(nèi)容空洞 , 重點不突出 . 對重點病人交接存在混亂問題 , 尤其是夜班下班后 , 與白班的交接 , 因白班有多名醫(yī)師 , 對重點病人都認為是對別人交接的 , 造成重點病人白班無人管理的結(jié)果 .整改：1. 制定交接班記錄本 , 記錄內(nèi)容完備 .2. 安排好聽班的上級醫(yī)師 , 并保證隨叫隨到 .3. 每班次間做好重點病人的交接工作.處理 :交班本記錄內(nèi)容要求重點突出, 不流于形式

13、. 發(fā)現(xiàn)無內(nèi)容交班者責令其改進 , 白班安排責任主治醫(yī)師, 負責白班工作的指導及安排.ShanghaiJinshanTinglinHospital第8頁 共20頁上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院核心制度培訓及持續(xù)改進培訓記錄培訓時間：培訓地點：醫(yī)生辦公室主講人：沈健良培訓對象：外科全體成員培訓主題：核心制度- 病例討論制度、會診制度培訓內(nèi)容：病例討論制度1. 疑難病例討論制度凡科內(nèi)遇疑難病例，診斷不明、在診治過程中出現(xiàn)疑難問題、 治療效果不佳、病情危重及自動出院者者均需討論，討論由科主任或主治醫(yī)師主持，本科或邀請他科有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案 。每月至少 2 例討論記錄本與病歷

14、內(nèi)討論記錄必須一致討論應(yīng)目的明確、記錄準確、結(jié)論得當2. 術(shù)前討論制度：對四類手術(shù)以上新開展手術(shù)，有可能嚴重影響患者生命質(zhì)量的手術(shù)，修改重要常規(guī)的手術(shù)方案需進行術(shù)前討論。由科主任主持，手術(shù)及經(jīng)管醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加，必要時可請院內(nèi)、外會診，按術(shù)前準備，手術(shù)方案，術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥、后患癥及防范措施，術(shù)后觀察事項，護理要求，向家屬交待的主要問題等逐項進行討論，討論情況記入ShanghaiJinshanTinglinHospital第9頁 共20頁上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院核心制度培訓及持續(xù)改進術(shù)前討論記錄本，摘要記入病歷。3. 死亡病例討論：凡死亡病例，應(yīng)在 1 周

15、內(nèi)完成討論，討論由科主任主持，有關(guān)醫(yī)護人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科派員參加，重點討論死亡有原因及經(jīng)驗教訓，記入死亡病例討論記錄本 ，并記入病歷。執(zhí)行 :抽查疑難病歷, 如無討論記錄, 處罰主管醫(yī)師, 有討論記錄則檢查討論記錄是否符合規(guī)定.自查 :大部分疑難病歷都做到了討論制度, 部分病歷討論過程過于簡單, 程序化明顯 . 記錄不完備 , 無法真正達到討論病歷以解決問題的目的. 整改：1. 定期或不定期討論復(fù)雜病例.2. 討論前主管醫(yī)師應(yīng)準備好病歷及相關(guān)檢查.3. 由主任或副主任醫(yī)師主持討論.處理 :做到病例討論前檢查病歷, 看相關(guān)檢查是否完備, 討論后總結(jié)病例, 觀察討論是否能夠解決問題, 是否達

16、到討論的目的.ShanghaiJinshanTinglinHospital第10頁共20頁上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院核心制度培訓及持續(xù)改進培訓記錄培訓時間：培訓地點：醫(yī)生辦公室主講人：肖懷文培訓對象：外科全體成員培訓主題：核心制度- 會診制度培訓內(nèi)容：會診制度1. 普通會診單由主治以上醫(yī)師審核簽字后送達被邀科室，被邀請科室應(yīng)由主治以上醫(yī)師在24 小時內(nèi)完成，并認真填寫會診意見、簽字。無特殊原因，會診時經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)在場。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。2. 急會診單由經(jīng)治醫(yī)師簽字、并在會診單上注明“急”字后送達會診科室，特殊緊急情況下可先電話邀請。 急會診應(yīng)邀醫(yī)師在收到會診單（或電話邀請

17、）后，在同一院區(qū)， 10 分鐘內(nèi)完成，申請醫(yī)師必須陪同，會診結(jié)束后，會診醫(yī)師填寫會診意見并簽字。3. 全院性會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。4. 院外會診：由科主任提出， 家屬同意并商定會診費后， 經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準，與有關(guān)單位聯(lián)系， 確定會診時間。 來院會診醫(yī)師需提供醫(yī)師資格證書、執(zhí)業(yè)證書、職稱證書復(fù)印件。5. 外出會診：應(yīng)在不影響我院正常醫(yī)療工作和醫(yī)療安全前提下進行，ShanghaiJinshanTinglinHospital第 11頁 共20頁上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院核心制度培訓及持續(xù)改進須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準備案，不得擅自外出會診。自查 :會診單書寫過于簡單, 尤其是

18、門診病歷, 夜班會診醫(yī)師資格不符合規(guī)定, 多為低年資醫(yī)師.整改：1. 如需申請會診 , 要求會診單填寫完整 . 目的明確 , 順序準確 .2. 急會診時及時到位 .3. 會診記錄書寫格式及內(nèi)容符合要求.4. 院外會診程序符合規(guī)定 .5. 醫(yī)師外出會診符合相關(guān)規(guī)定 .執(zhí)行 : 抽查有會診的病歷, 檢查會診記錄內(nèi)容, 填寫項目是否完整. 會診前的準備檢查是否完備.處理 :高標準嚴要求 , 貫徹執(zhí)行會診制度 , 加強門診病歷的管理及書寫監(jiān)督 . 會診派主治醫(yī)師以上職稱 , 夜間急會診由聽班醫(yī)師負責 , 隨時指導值班住院醫(yī)師 , 以提高會診質(zhì)量 .ShanghaiJinshanTinglinHospi

19、tal第12頁共20頁上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院核心制度培訓及持續(xù)改進培訓記錄培訓時間：培訓地點：醫(yī)生辦公室主講人：孔祥東培訓對象：外科全體成員培訓主題：核心制度- 危重患者搶救制度、查對制度培訓內(nèi)容：查對制度1. 手術(shù)病人安全核查（ 1）麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號） 、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。（ 2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡） 、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預(yù)警等

20、內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（ 3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。ShanghaiJinshanTinglinHospital第13頁共20頁上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院核心制度培訓及持續(xù)改進（ 4）三方確認后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。2. 臨床科室查對制度（ 1）在進行各種檢查、標本采集或治療操作前，核對病人姓名、性別、年齡、床號與部位，有創(chuàng)操作應(yīng)讓患者或其家屬陳述患者姓名。操作前必須全面檢查器械用品等是否

21、適宜及完好。（ 2）執(zhí)行醫(yī)囑時進行“三查七對 ”：擺藥時查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。(3) 輸血時應(yīng)查對血型檢驗報告單上的病人床號、姓名、住院號、血型、供血者與受血者的交叉配血結(jié)果，查血袋上的采血日期、有效期，血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴密，有無破損，查對輸血單與血袋標簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符，必須經(jīng)兩人核對無誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報告單上簽全名，輸血時，與病人核對姓名、床號、血型。有疑問時應(yīng)再次查對。自查 :護士在日常工作中能作到 " 三查七對 ", 執(zhí)行較滿意

22、, 每天護理查對醫(yī)囑及時 , 發(fā)現(xiàn)問題并解決 , 對于輸血及術(shù)前病人的查對較認真仔細 . 主要問題是臨時醫(yī)囑的執(zhí)行存在問題 , 有的沒執(zhí)行 , 有的執(zhí)行后未簽字 . 執(zhí)行 : 觀察醫(yī)囑執(zhí)行情況 , 有無錯輸問題發(fā)生 , 有無差錯事件 , 護士長負責主要監(jiān)查工作 , 發(fā)現(xiàn)差錯并記錄在案 , 與工作質(zhì)量掛鉤 .ShanghaiJinshanTinglinHospital第14頁共20頁上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院核心制度培訓及持續(xù)改進整改：1.醫(yī)囑查對 , 做到每班查對。護士長每周參加總查對2 次。2. 嚴格執(zhí)行 " 三查七對 " 。3. 輸血查對 .4. 手術(shù)病人查對 ,.處理 :加

23、強醫(yī)護人員之間的溝通, 醫(yī)生下醫(yī)囑后及時通知護理人員執(zhí)行, 責任到人 .ShanghaiJinshanTinglinHospital第15頁共20頁上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院核心制度培訓及持續(xù)改進培訓記錄培訓時間：培訓地點：醫(yī)生辦公室主講人：于偉培訓對象：外科全體成員培訓主題：核心制度- 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度培訓內(nèi)容：病歷書寫基本規(guī)范與管理制度1. 病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2. 病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆（門急診病歷不再允許） 。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。3. 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，

24、采用 24 小時制記錄。4. 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5. 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書。 患者不具備完全民事行為能力時， 應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時， 應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字； 為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下， 可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。ShanghaiJinshanTinglinHospital第16頁共20頁上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院核心制度培訓及持續(xù)改進（ 1）因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施

25、不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。（ 2）知情選擇書和授權(quán)書門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求1. 急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體記錄到分鐘。2. 門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。3. 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。再次或多次入院記錄1. 是指患者

26、因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。2. 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀 ( 或體征 ) 及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。3. 患者入院不足 24 小時出院的， 可以書寫 24 小時內(nèi)入出院記錄。代替入院記錄和出院記錄。ShanghaiJinshanTinglinHospital第17頁共20頁上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院核心制度培訓及持續(xù)改進4. 患者入院不足 24 小時死亡的，可以書寫 24 小時內(nèi)入院死亡記錄。代替入院記錄和死亡記錄。5. 首程病程記錄、談話簽字等不能缺。首次病程錄1.

27、應(yīng)當在患者入院 8 小時內(nèi)完成。2. 首次病程記錄的內(nèi)容包括病史特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、初步診斷、診療計劃（具體、明確，避免套話）。3. 應(yīng)由有執(zhí)業(yè)師書寫，4. 書寫內(nèi)容與入院記錄相符。日常病程記錄1. 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48 小時內(nèi)完成。2. 科主任或具有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房，每周1 次3. 對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。4. 新入院 3 天，手術(shù)后 3 天，每天記錄 1 次5. 對病重患者，至少 2 天記錄 1 次病程記錄6. 對病情穩(wěn)定的患者，至少3 天記錄 1 次病程記錄。7. 術(shù)前、術(shù)后 48 小時內(nèi)須有主刀查房記錄，術(shù)前一天要有病程記錄。搶救記錄1. 是指患者病情危重，采取搶救措施時作