臨床血液學(xué)檢驗(yàn)核心考點(diǎn)

1、血液檢驗(yàn)紅細(xì)胞檢驗(yàn)（一）再生障礙性貧血（aa）簡稱再障，是由于化學(xué)、物理、生物因素及不明緣由使骨髓造血組織削減導(dǎo)致骨髓造血功能衰竭，引起外周血全血細(xì)胞削減的一組造血干細(xì)胞疾病；特點(diǎn)是造血干細(xì)胞功能障礙和（或）造血微環(huán)境功能障礙，造血紅髓被脂肪組織所替代（紅髓脂肪變），導(dǎo)致全血細(xì)胞削減的一類貧血；臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、出血和感染（伴發(fā)熱）， 罕有淋巴結(jié)核肝脾腫大；【分型】國內(nèi)依據(jù)其病程及臨床表現(xiàn)和血象、骨髓象特點(diǎn)將 aa分為急性和慢性； 國外主要留意試驗(yàn)室特點(diǎn)，將 aa依據(jù)嚴(yán)峻程度分為重型（i型、 ii型）和輕型（ i型、 ii型）急性 aa：起病急、進(jìn)展快速、病程短；貧血呈進(jìn)行性（加重），常伴

2、有嚴(yán)峻出血，出血部位廣泛并常有內(nèi)臟出血；半數(shù)病例起病時即有感染，嚴(yán)峻者可并發(fā)敗血癥；治療成效差，預(yù)后不佳，常在一年內(nèi)死亡；此型又稱重型再障- i型；慢性 aa：起病緩慢、病程進(jìn)展慢、病程較長（一般在4年以上）；以貧血為主，出血和感染較輕，經(jīng)恰當(dāng)?shù)闹委煟∏榭删徑饣蛑斡?，預(yù)后較好；此型又稱輕型再障；慢性aa病情惡化， 血象和骨髓象轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙詀a的表現(xiàn)，稱為重型aa- ii型；【檢驗(yàn)】1、血象：以全血細(xì)胞削減，網(wǎng)織紅細(xì)胞確定值降低為主要特點(diǎn)，三系削減的程度各病例有所不同；貧血多為正常細(xì)胞性，少數(shù)為輕、中度大細(xì)胞性；網(wǎng)織紅細(xì)胞確定值明顯削減；各類白細(xì)胞都削減，其中以中性粒細(xì)胞削減尤為明顯，而淋巴細(xì)胞

3、比例相對增多45 / 43血小板不僅數(shù)量削減，而且體積小、顆粒削減；急性aa時，網(wǎng)織紅細(xì)胞 1%，確定值 15×109/l ； 中性粒細(xì)胞確定值常 0.5 ×109；血小板 20×109/l ；慢性再障血紅蛋白下降速度較慢，網(wǎng)織紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板減低，但各指標(biāo)叫急性再障指標(biāo)為高，達(dá)不到急性再障的程度；2、骨髓象. 急性再障：紅髓脂肪變是aa的特點(diǎn)性病理轉(zhuǎn)變，骨髓涂片可見脂肪滴明顯增多；多部位穿刺結(jié)果均顯示有核細(xì)胞增生減低；造血細(xì)胞（粒/ 紅/ 巨核 系細(xì)胞）明顯削減，早期階段細(xì)胞削減或不見，巨核細(xì)胞削減或缺如，無明顯的病態(tài)造血；非造血細(xì)胞（包括：淋巴/ 漿

4、/ 肥大 細(xì)胞等）相對增多，非造血細(xì)胞比例增高，大于50%，淋巴細(xì)胞比例可增高達(dá)80%；如有骨髓小粒， 染色后鏡下為空網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或?yàn)橐粓F(tuán)縱橫交叉的纖維網(wǎng)，其中造血細(xì)胞極少， 大多為非造血細(xì)胞；. 慢性再障：病程中骨髓呈向心性損害，骨髓擁有代償才能仍可有殘存散在的增生灶，常因不同的穿刺部位，骨髓象表現(xiàn)不一樣，需多部位穿刺或進(jìn)行骨髓活檢，才能獲得較明確的診斷；多數(shù)患者骨髓增生減低， 三系或兩系削減， 巨核細(xì)胞削減明顯； 非造血細(xì)胞比例增加，常 50%；如穿刺到增生灶，骨髓可表現(xiàn)為增生良好，紅系代償性增生，以核高度固縮的“炭核”樣晚幼紅細(xì)胞多見，粒系削減，主要為晚期及成熟粒細(xì)胞；骨髓小粒中非造血細(xì)胞增

5、加，以脂肪細(xì)胞較多見；. 骨髓活檢： 對診斷 aa有重要價值； 可見骨髓增生減低， 造血組織與脂肪組織容積比降低（0.34 ）；造血細(xì)胞削減（特殊是巨核細(xì)胞削減），非造血細(xì)胞比例增加，并可見間質(zhì)水腫、出血甚至液性脂肪壞死；【診斷】 國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)全血細(xì)胞削減，網(wǎng)織紅細(xì)胞確定值削減，淋巴細(xì)胞相對增多；骨髓至少一個部位增生低下或重度低下（如增生活躍，須有巨核細(xì)胞明顯削減及淋巴細(xì)胞相對增多），骨髓小粒非造血細(xì)胞增多（有條件者應(yīng)做骨髓活檢，顯示造血組織削減，脂肪組織增加）；能除外引起全血細(xì)胞削減的其他疾病，如 pnh、mds、自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞削減、 aah、 pmf、急性白血病、惡性組織細(xì)胞病等；

6、再障是一組異質(zhì)性疾病，不同類型的 aa治療原就和預(yù)后不同；診斷為 aa后，應(yīng)再依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象綜合分析進(jìn)行分型：急性再障（重型 i ）慢性再障臨床 發(fā)病急，貧血呈進(jìn)行性加劇，表現(xiàn)常伴嚴(yán)峻感染、內(nèi)臟出血發(fā)病較緩慢，貧血、感染、出血相對較輕血象 處血紅蛋白下降快外必需具備以下中的兩條：ret 1.0%；中性粒細(xì)胞 0.5 ×109/l ；plt20×109/l血紅蛋白下降較慢，ret 、plt 及中性粒細(xì)胞減低， 但達(dá)不到 aa的程度骨髓 多部位增生減低，三系造血細(xì)胞明顯象削減，非造血細(xì)胞相對增多；骨髓小粒中非造血細(xì)胞相對增多三系或兩系削減，至少一個部位增生不良

7、，如增生活躍， 就淋巴細(xì)胞相對增多， 巨核細(xì)胞明顯削減；骨髓小粒中非造血細(xì)胞相對增多二、鑒別診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（pnh） ：pnh是獲得性克隆性疾病，與aa關(guān)系親密，可相互轉(zhuǎn) 化；不發(fā)作 pnh與 aa表現(xiàn)相像，但 pnh出血及感染均較輕， nap積分不增高； ret 確定值高于正常， 骨髓中紅系增生較明顯； 細(xì)胞內(nèi)外鐵均削減；經(jīng)溶血性疾病的試驗(yàn)室檢查可確診（如 fcm 檢出 cd55和 cd59的表達(dá)缺陷）；骨髓增生反常綜合征（mds）： mds是一種造血干細(xì)胞克隆性疾病，外周血象可呈全血細(xì)胞或二系、一系細(xì)胞削減，需與aa鑒別； mds以病態(tài)造血為特點(diǎn)；（二）缺鐵性貧血（ ida）

8、，重點(diǎn)由于機(jī)體鐵的需要量增加和（或）鐵吸取削減，導(dǎo)致體內(nèi)儲存鐵耗盡而缺乏，又不能得到足夠的補(bǔ)充，致使用于合成血紅蛋白的鐵不足所引起的貧血；為小細(xì)胞低色素性貧血；ida 至今仍是人類最常見的慢性疾病之一，是臨床上最常見的一種貧血；在鐵的攝入不足、鐵的需要增加及失血等情形下， 機(jī)體顯現(xiàn)長期鐵的負(fù)平穩(wěn)而導(dǎo)致缺鐵；鐵缺乏包括： 儲鐵缺乏（ id ）、缺鐵性紅細(xì)胞生成（ ide）和缺鐵性貧血（ ida）三個連續(xù)進(jìn)展的階段；【臨床特點(diǎn)】主要由貧血的常見癥狀、引起缺鐵和貧血的基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)和缺鐵的特殊表現(xiàn)組成；除有乏力、心悸、虛弱等貧血的一般臨床表現(xiàn)和體征外，缺鐵的臨床表現(xiàn)主要有各種含鐵酶活性下降而引起

9、的上皮組織的變化，如口角炎、舌炎、舌感覺反常和燒灼感；皮膚干燥，毛發(fā)無光澤易折斷；指甲無光澤呈條紋隆起，嚴(yán)峻時指甲扁平甚至凹陷形成“反甲”；兒童患者可顯現(xiàn)留意力不集中、對感覺刺激反應(yīng)減弱、生長和行為發(fā)育遲緩等表現(xiàn)，而異食癖（異嗜癥）是兒童ida 的典型表現(xiàn)；約 10%的 ida 患者有輕度脾大；【檢驗(yàn)】1、血象： ida 患者為小細(xì)胞低色素性貧血；但因缺鐵的進(jìn)展階段不同，貧血的輕重不一，血象表現(xiàn)不同；早期常無貧血，當(dāng)缺鐵加重時顯現(xiàn)輕度正常細(xì)胞性貧血，紅細(xì)胞數(shù)可在正常范疇，hb 下降， 紅細(xì)胞形狀鏡下觀看已有變化，rdw上升， rdw協(xié)作 mcv可對 ida 進(jìn)行診斷 / 鑒別診斷；隨著缺鐵進(jìn)展

10、， rbc和 hb 進(jìn)一步下降，骨髓紅系代償性增生，呈典型的小細(xì)胞低色素性貧血，鏡下可見紅細(xì)胞大小形狀不等，以小紅細(xì)胞為主，中心淺染區(qū)擴(kuò)大，甚至呈環(huán)形；wbc和 plt 計(jì)數(shù)一般正常，慢性失血者可有plt 增多，貧血較重的兒童患者可有plt 削減；鉤蟲病引起的ida 可有嗜酸性粒細(xì)胞增多；ret 檢測：大多正常，但急性出血造成的ida， ret 可明顯增高， ida 患者服用鐵劑后 ret 可快速上升，常于 1周左右達(dá)到高峰；ret 是反映骨髓紅細(xì)胞造血功能的重要指標(biāo)，進(jìn)行相關(guān)檢測可用于 ida 與慢性炎癥性疾病和血紅蛋白病引起的溶血性貧血的鑒別診斷；目前一些血細(xì)胞分析儀可通過直接測定或公式推

11、算外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量（ chr），其降低對鐵缺乏的診斷靈敏性和特異性均較高，對鐵缺乏的篩檢和ida 的診斷作用均優(yōu)于傳統(tǒng)的血細(xì)胞分析儀檢測指標(biāo)；2、骨髓象： ida 為增生性貧血骨髓象，骨髓有核細(xì)胞增生活躍或明顯活躍，個別患者減低；主要以紅系增生為主，粒紅比值降低；增生的紅系細(xì)胞以中、晚幼紅為主，其體積較正常為小， 胞質(zhì)少而著色偏藍(lán)，邊緣不整，呈鋸齒狀或如破布，顯示胞質(zhì)發(fā)育落后，血紅蛋白合成不足； 胞核小而致密、深染，甚至在核的局部呈濃縮塊狀；表現(xiàn)為“核老質(zhì)幼”的核質(zhì)發(fā)育不平穩(wěn)改變；分裂象易見；粒細(xì)胞比例相對降低，各階段間比例及形狀基本正常；巨核細(xì)胞系正常；淋巴骨髓象檢查不肯定在診斷

12、時需要，但當(dāng)其與其他疾病鑒別困難時需進(jìn)行；/ 單核細(xì)胞正常；骨髓鐵染色： ida 患者骨髓單核 - 巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的儲存鐵缺乏，即細(xì)胞外鐵陰性； 鐵粒幼細(xì)胞 （細(xì)胞內(nèi)鐵）明顯削減或缺如，且顆粒小著色淡；本法是診斷ida 的一種直接而牢靠的方法；3、鐵代謝檢查：在ida 的診斷和鑒別診斷中起重要作用，ida 時相 相關(guān)檢查主要有：. 血清鐵蛋白（ sf）： ida 時 sf14g/l （女性 10g/l ）；但sf 為急性時相反應(yīng)蛋白；. 紅細(xì)胞堿性鐵蛋白（ ef）： ida 時 ef6.5 g/ 細(xì)胞；. 血清鐵（ si ）、總鐵結(jié)合力（tibc）及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（ts）ida 患者 si明顯削

13、減；血清總鐵結(jié)合力（tibc）： ida 時該指標(biāo)增高； ts是血清或血漿中鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度的比值，以百分比表示；ida 時該指標(biāo)降低；臨床上將以上三指標(biāo)同時檢測，對ida 的診斷和與慢性疾病、其他儲鐵增多的貧血的鑒別診斷有肯定臨床價值；. 血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（stf）： ida 時機(jī)體 stf 明顯增高；. 血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（stfr ）：在 ida 早期、其他骨髓增生性貧血（如溶貧）和紅細(xì)胞增多癥時 stfr 均可增加；. 紅細(xì)胞游離原卟啉（ fep）： fep量的增加可間接反映鐵的缺乏，敏銳性僅次于sf和 ef；4、其他檢驗(yàn)： 缺鐵性貧血的完全治療有賴于去除導(dǎo)致缺鐵的緣由，查清病因及原發(fā)

14、病極為重要， 為此仍需進(jìn)行多方面的檢查，如糞便的潛血檢查（ob）、蟲卵檢查，尿液的檢查，肝腎功能的 檢查及相應(yīng)的生化、免疫學(xué)檢查，胃腸道的x 線、胃鏡檢查等；【診斷】ida 的診斷應(yīng)包括確定是否因缺鐵引起的貧血和明確缺鐵的緣由；診斷常采納檢測指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用，以提高診斷的精確率；1、ida 的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 符合第條和 中任何兩條以上者即可診斷為ida小細(xì)胞低色素性貧血，男性hb 120g/l ，女性 110g/l ，孕婦 100g/l ；mcv 80fl ， mch27pg， mchc 0.32 ；紅細(xì)胞形狀可有明顯低色素表現(xiàn)；有明確的缺鐵病因和臨床表現(xiàn)；血清（血漿）鐵 8.95 mol/l （50

15、g/dl ），總鐵結(jié)合力 64.44 mol/l ；轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 0.15 ；骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消逝，鐵粒幼紅細(xì)胞15%；紅細(xì)胞游離原卟啉（fep） 0.9 mol/l （全血），或血液鋅原卟啉（zpp） 0.96 mol/l（全血），或fep/hb4.5 g/ghb；血清鐵蛋白（ sf） 12g/l （國內(nèi)診斷缺鐵的標(biāo)準(zhǔn)有采納14g/l或 16g/l ，一般主見將 sf12g/l表示儲鐵耗盡， sf20g/l表示儲鐵削減）；血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（stfr ）濃度 26.5nmol/l（ 2.25mg/l ）（ r&d systems ）；鐵劑治療有效；2、鑒別診斷小細(xì)胞

16、低色素性貧血是ida 的形狀學(xué)特點(diǎn)，應(yīng)留意與其他小細(xì)胞低色素性貧血鑒別疾病sfsitsstfr骨髓鐵血液學(xué)發(fā)覺缺鐵性貧血mcv、mch地中海貧血n/nn/mcv、mch、ret靶形 rbc慢性感染性貧血/n/n/nnn/mcv n/、mch n/鐵粒幼細(xì)胞貧血mcv、mch鐵粒幼細(xì)胞（三）巨幼細(xì)胞貧血（mga）是由于維生素b12或（和）葉酸缺乏，使細(xì)胞dna合成障礙，導(dǎo)致細(xì)胞核發(fā)育障礙所致的骨髓三系細(xì)胞核漿發(fā)育不平穩(wěn)及無效造血性貧血，也稱脫氧核苷酸合成障礙性貧血；特點(diǎn)：骨髓中粒、紅巨核三系細(xì)胞顯現(xiàn)巨幼變，外周血為大細(xì)胞性貧血；其發(fā)病緣由主要是葉酸缺乏、維生素 b12缺乏；在我國以缺乏葉酸導(dǎo)致的

17、養(yǎng)分性mga多見，因缺乏內(nèi)因子導(dǎo)致的惡性貧血少見（北歐多見）；維生素b12缺乏所致的 mga的突出特點(diǎn)是顯現(xiàn)各種神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀；葉酸和（或） 維生素 b12缺乏導(dǎo)致 dna合成障礙主要引起造血組織的細(xì)胞和更新較快的細(xì)胞（如胃腸道上皮細(xì)胞）顯現(xiàn)反常轉(zhuǎn)變，故在臨床上常表現(xiàn)為貧血并伴胃腸道癥狀；mga起病隱匿，為慢性進(jìn)行性貧血，除貧血的一般臨床表現(xiàn)外，仍可有口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮，舌面光滑如鏡面（俗稱牛肉舌）；食欲缺乏，惡心、腹脹、腹瀉、便秘等消化系統(tǒng)癥狀；維生素 b12缺乏時，常顯現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，如手足對稱性麻木、下肢步態(tài)不穩(wěn)和行走困難， 小兒及老年患者常表現(xiàn)為腦神經(jīng)受損的精神反常，如抑郁、嗜

18、睡和精神錯亂；【檢驗(yàn)】1 、血象：外周血象為本病最重要的起始挑選試驗(yàn)，觀看血涂片細(xì)胞形狀對診斷很重要；本病為大細(xì)胞正色素性貧血 （mcv增高， mchc正常） ；rbc和 hb 的下降不平行 （ rbc的下降更明顯） ；血涂片上的紅細(xì)胞形狀明顯大小不等（rdw增高），形狀不規(guī)章，以橢圓形大紅細(xì)胞多見，著色較深異形紅細(xì)胞增多，可見巨紅細(xì)胞、點(diǎn)彩紅細(xì)胞、豪焦小體（或豪周小體，又稱染色質(zhì)小體，是核碎裂或核溶解后所剩的殘余物）及有核紅細(xì)胞；ret 確定計(jì)數(shù)削減；白細(xì)胞數(shù)正?；驕p低， 中性粒細(xì)胞胞體偏大， 顯現(xiàn)分葉過多的中性粒細(xì)胞是mga的早期征象，分葉可達(dá) 69葉以上， 血小板正?；驕p低，可見龐大血小

19、板；2、骨髓象：骨髓增生活躍或明顯活躍；以三系細(xì)胞顯現(xiàn)巨幼變?yōu)樘攸c(diǎn)紅細(xì)胞系統(tǒng)：紅系明顯增生伴顯著巨幼樣變，粒紅比值降低或倒置；正常形狀的幼紅細(xì)胞減少或不見， 各階段的巨幼紅細(xì)胞顯現(xiàn)，其比例常大于 10%；可見核畸形、 碎裂和多核巨幼紅細(xì)胞；由于發(fā)育成熟受阻，原巨幼紅細(xì)胞和早巨幼紅細(xì)胞比例增高，在有的病例中占幼紅細(xì)胞的比例可高達(dá) 50%；和分裂象和豪焦小體易見，胞核的形狀和“核幼質(zhì)老”的轉(zhuǎn)變是識別巨幼樣變的兩大特點(diǎn)；粒細(xì)胞系統(tǒng)：略有增生或正常，粒系細(xì)胞比例相對降低；中性粒細(xì)胞自中幼階段以后可見巨幼變，以巨晚幼粒和巨桿狀核細(xì)胞多見，可見巨多核葉中性粒細(xì)胞；巨核細(xì)胞系統(tǒng)：數(shù)量正?；蛳鳒p，可見巨核細(xì)胞

20、胞體過大，分葉過多（正常在碎裂；胞質(zhì)內(nèi)顆粒削減；5葉以下）與核骨髓形狀學(xué)檢查對mga的診斷起打算性作用，特殊是發(fā)覺粒系細(xì)胞巨幼變對疾病早期的診斷具有重要價值3、細(xì)胞化學(xué)檢查：骨髓鐵染色顯示鐵粒幼細(xì)胞增多和巨噬細(xì)胞含鐵量（細(xì)胞外鐵）增加；糖原染色發(fā)覺原、幼紅細(xì)胞陰性，偶見弱陽性；4、葉酸缺乏的檢驗(yàn)血清和紅細(xì)胞葉酸測定：葉酸削減有助于診斷由于葉酸缺乏引起的mga，仍可見于紅細(xì)胞過度增生，葉酸利用增加（如溶貧、骨髓增生性疾?。?；因紅細(xì)胞不受葉酸攝入情形的影響，能反映機(jī)體葉酸的總體水平及組織的葉酸水平，診斷價值更大脫氧尿嘧啶核苷酸抑制試驗(yàn)：不正常，可被葉酸訂正的為葉酸缺乏，可被維生素b12訂正的為維生

21、素 b12缺乏；組氨酸負(fù)荷試驗(yàn)：葉酸缺乏時，組氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)楣劝彼岬倪^程受阻，代謝中間產(chǎn)物亞氨甲基谷 氨酸產(chǎn)生增加，大量從尿中排出，尿中含量增高；靈敏度較高，陰性結(jié)果對排除診斷很有價值；血清高半胱氨酸測定：血清高半胱氨酸水平在葉酸和維生素b12缺乏時上升；5、維生素 b12缺乏的檢驗(yàn)血清維生素b12測定：血清維生素b12減低對 mga診斷及病因分析有重要價值；甲基丙二酸測定：維生素b12缺乏患者血清和尿中該物質(zhì)含量增高；尿和血清中甲基丙二酸水平上升可早期診斷維生素b12缺乏；維生素 b12吸取試驗(yàn)： 尿中排出量削減， mga 7%，惡性貧血 5%；本試驗(yàn)主要是對維生素b12缺乏的病因診斷而不是診斷

22、是否存在維生素b12缺乏；如內(nèi)因子缺乏，加入內(nèi)因子可使結(jié)果正常血清內(nèi)因子阻斷抗體：內(nèi)因子阻斷抗體能阻斷維生素b12與內(nèi)因子的結(jié)合而影響維生素b12的吸??；由維生素b12缺乏引起的mga、惡性貧血等仍可表現(xiàn)為內(nèi)因子阻斷抗體陽性；【診斷】血象、骨髓象檢查的形狀學(xué)特點(diǎn)對對治療藥物的反應(yīng)有確定診斷的意義；對已確診為對治療藥物的反應(yīng)的患者應(yīng)明確其病因，病因的診斷對于治療特別重要；其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：一、葉酸缺乏的對治療藥物的反應(yīng)1、臨床表現(xiàn)：一般貧血癥狀；常伴消化道癥狀，如食欲減退、惡心、腹瀉等，舌質(zhì)紅，表面光滑；2、試驗(yàn)室檢查：大細(xì)胞性貧血，mcv100fl，多數(shù)細(xì)胞呈大卵圓形，ret 常減低； wbc和

23、 plt數(shù)可削減，中性分葉核粒細(xì)胞分葉過多（5葉者 5%或6葉者 1%）；骨髓增生明顯活躍， 紅系有典型巨幼紅細(xì)胞生成且10%，粒系及巨核系亦有巨型變； 生化檢查： 血清葉酸測定 （放免法） 6.91nmol/l （ 3ng/ml ），紅細(xì)胞葉酸測定（放免法）227nmol/l （100ng/ml ）具備上述生化檢查，同時具有臨床表現(xiàn)，診斷為葉酸缺乏者；葉酸缺乏者如有臨床表現(xiàn)加上試驗(yàn)室檢查里的和或者，診斷為葉酸缺乏的mga.二、維生素 b12缺乏的 mga1、臨床表現(xiàn)：、與葉酸缺乏的mga患者表現(xiàn)相同；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（主要為脊髓后側(cè)束變性）表現(xiàn)為下肢對稱性深部感覺及振動感消逝等，亦可同時顯現(xiàn)四周

24、神經(jīng)病變及精神愁悶；2、試驗(yàn)室檢查：、與葉酸缺乏的mga患者表現(xiàn)相同；生化檢查：血清維生素b12測定（放免法） 74103pmol/l （ 100140ng/ml ）；紅細(xì)胞葉酸測定（放免法）227nmol/l（100ng/ml ）；具備上述生化檢查，診斷為維生素b12缺乏，這類患者可同時伴有臨床表現(xiàn)、（或僅），如加上試驗(yàn)室檢查里的和或項(xiàng)者，診斷為維生素b12缺乏的 mga；而檢測血清內(nèi)因子阻斷抗體，用放射性核素標(biāo)記維生素b12進(jìn)行吸取試驗(yàn)可進(jìn)行惡性貧血的診斷；三、鑒別診斷其他大細(xì)胞性貧血、 aml-m6（急性紅白血?。┑募t血病期、mds（骨髓增生反常綜合征）、全血細(xì)胞削減性疾病；（四）陣發(fā)性

25、睡眠性血紅蛋白尿癥（pnh）是一種獲得性造血干細(xì)胞基因突變引起紅細(xì)胞膜缺陷所致的溶血??；典型臨床表現(xiàn)：與睡眠有關(guān)的陣發(fā)性溶血發(fā)作，血紅蛋白尿，多為慢性血管內(nèi)溶血，可伴有全血細(xì)胞削減和反復(fù)血栓形成；但約有 30%患者病程中始終無血紅蛋白尿顯現(xiàn)，常診斷為“貧血待查”，“不典型aa”或“mds”，因骨髓象常有“病態(tài)造血”，應(yīng)留意鑒別診斷【檢驗(yàn)】1、血象：貧血為幾乎全部患者的表現(xiàn)，呈正色素或低色素性貧血（尿中鐵丟失過多時），ret增高，可見有核 rbc及 rbc碎片； wbc和 plt 常削減，半數(shù)患者為全血細(xì)胞削減；2、骨髓象：半數(shù)以上的患者三系增生活躍，尤以紅系造血旺盛；隨病情變化表現(xiàn)不一，不同穿

26、刺部位增生程度可明顯差異，故增生低下者應(yīng)留意穿刺部位，必要時做病理活檢；3、特殊溶血試驗(yàn)溶血存在的證據(jù)：尿含鐵血黃素試驗(yàn)陽性補(bǔ)體敏銳的rbc存在的證據(jù)：蔗糖溶血試驗(yàn)是pnh的挑選試驗(yàn)， pnh患者紅細(xì)胞溶血；本試驗(yàn)較酸溶血試驗(yàn)敏銳，但特異性較差；熱溶血試驗(yàn)陽性，其敏銳性高，陰性結(jié)果一般可排除診斷；酸化血清溶血試驗(yàn)特異性高，多數(shù)患者為陽性，是診斷的重要依據(jù)；流式細(xì)胞術(shù)檢測發(fā)覺cd55 或 cd59低表達(dá)的反常細(xì)胞群，支持pnh診斷；本試驗(yàn)是目前診斷pnh特異性和敏銳性最高且可 定量的方法；流式細(xì)胞術(shù)檢測pnh患者紅細(xì)胞 cd59表達(dá)【診斷】1、診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)符合pnh；有確定的血紅蛋白尿發(fā)作

27、或血管內(nèi)溶血的直接/ 間接證據(jù)；試驗(yàn)室檢查證明有補(bǔ)體敏銳的rbc群存在：（ 1）蔗糖溶血試驗(yàn)、熱溶血試驗(yàn)、rous 試驗(yàn)為 pnh挑選試驗(yàn)；（ 2）標(biāo)準(zhǔn)化的酸溶血試驗(yàn)和檢測cd55及 cd59這兩種常見的血細(xì)胞表面錨蛋白相關(guān)抗原的表達(dá)情形是確診試驗(yàn)；2、鑒別診斷：應(yīng)留意其他溶血性疾病，特殊是hs、aiha、g6pd缺乏癥及陣發(fā)性冷性血紅蛋尿癥；全血細(xì)胞削減仍應(yīng)與aa區(qū)分（通過 nap染色）；（五） 血紅蛋白?。?是一組由于生成血紅蛋白的珠蛋白肽鏈的結(jié)構(gòu)反?；蚝铣呻逆溗俾实霓D(zhuǎn)變， 而引起血紅蛋白功能反常所致的疾??；主要包括：珠蛋白生成障礙性貧血；反常血紅蛋白 ??；珠蛋白生成障礙性貧血： 即地中海

28、貧血 / 海洋性貧血， 是由于基因缺陷導(dǎo)致血紅蛋白中至少有一種珠蛋白合成缺乏或不足，引起的貧血或病理狀態(tài)，是一組常染色體不完全顯性遺傳性疾??；依據(jù)珠蛋白肽鏈合成受到抑制的類型，可范疇內(nèi) 珠蛋白生成障礙性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血和 珠蛋白生成障礙性貧血等；按缺乏的程度分為完全無生成的 °、°珠蛋白生成障礙性貧血及部分生成的+、+珠蛋白生成障礙性貧血；如 和 兩種珠蛋白均缺乏者，就為（）°或部分缺乏者（）+珠蛋白生成障礙性貧血1、 珠蛋白生成障礙性貧血：即 地中海貧血，是珠蛋白生成障礙性貧血中發(fā)病率最高的類型；依據(jù)基因突變的情形和臨床特點(diǎn)分為：

29、輕型雜合子 珠蛋白生成障礙性貧血： 多數(shù)雜合子患者沒有任何癥狀和貧血，但血涂片中可發(fā)覺少數(shù)靶形rbc，紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)有輕度降低，hba2輕度增高（ 3.5%）是其特點(diǎn)；重型純合子 珠蛋白生成障礙性貧血：父母雙方均為輕型 珠蛋白生成障礙性貧血，（胎兒）誕生后貧血進(jìn)行性加重，臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、腹瀉；黃疸、肝脾腫大；由于骨髓造血代償性增生顯現(xiàn)地中海貧血面容；相關(guān)試驗(yàn)室檢查明顯反常；中間型 珠蛋白生成障礙性貧血：是 珠蛋白生成障礙性貧血純合子型或雙重雜合子型；2、 珠蛋白生成障礙性貧血：即 地中海貧血，是由于 珠蛋白基因的缺失或缺陷使 珠蛋白鏈合成速度降低或不能合成而引起的；依據(jù) 基因的反常情形分為：一

30、個 基因反常： 患者無血液學(xué)反常顯現(xiàn)， 僅在誕生時臍血或誕生八個月內(nèi)血液中hb barts輕度增加（ 2%）；兩個 基因反常： rbc呈小細(xì)胞低色素性轉(zhuǎn)變，稱為+珠蛋白生成障礙性貧血標(biāo)準(zhǔn)型，無 癥狀或輕度貧血，誕生時hb barts可占 515 %，但幾個月后消逝，檢測 鏈和 鏈合成速度對其有診斷意義；三個 基因反常：為 ° / +雙重雜合子，有代償性ha表現(xiàn)，余外的 鏈聚合成為 hbh（ 鏈形成四聚體4）即 hbh病，患者血象可顯現(xiàn)小細(xì)胞低色素性轉(zhuǎn)變，靶形rbc增多，血紅蛋白電泳顯現(xiàn) hbh和 barts帶，大部分細(xì)胞中可見hbh包涵體；4個 基因反常：完全無 珠蛋白生成，為 &#

31、176; / °純合子，即胎兒水腫綜合征，胎兒期無 hbf（ 22），余外的 鏈聚合成 hb barts （ 鏈形成四聚體 4），又稱 hb barts病， 胎兒多死于宮內(nèi)，或產(chǎn)后數(shù)小時內(nèi)死亡，血紅蛋白電泳hb barts 90%，有少量 hbh，無 hba、hba2和 hbf【檢驗(yàn)】1、血象：貧血輕重不等，rbc大小不均，常呈小細(xì)胞低色素性貧血，可見靶形（上圖）、淚滴形（下圖）和異性紅細(xì)胞增多，多大于10%；進(jìn)行溶血相關(guān)檢查，紅細(xì)胞脆性減低；2、血紅蛋白電泳：血紅蛋白生成障礙性貧血時，可通過ph8.5醋酸纖維薄膜電泳進(jìn)行試驗(yàn)室診 斷， 珠蛋白生成障礙性貧血患者h(yuǎn)bf及 hba2增加

32、； 珠蛋白生成障礙性貧血患者h(yuǎn)bh或 hb barts增加類型hbahba2hbf反常 hb健康人 地中海貧血9698 %1.23.5 % 2%無hbh病降低略低多正常hbh 540 %hb barts病無無無hb barts 80100 % 地中海貧血輕型變化不明顯 增高， 38 % 多正常重型顯著削減15 % 30% 混合型無100%hbe純合子無多正常 hb e 7592 %3、骨髓象：骨髓中紅系增生活躍，以中晚幼紅細(xì)胞為主，粒紅比例倒置，呈無效性增生和原位溶血；輕型病例骨髓象轉(zhuǎn)變不明顯；4、基因診斷：本類貧血均有基因突變；通過對絨毛膜細(xì)胞或羊水細(xì)胞進(jìn)行dna診斷，對胚胎臍血進(jìn)行基因診斷

33、可進(jìn)行產(chǎn)前診斷，以防止純合子患兒的誕生；珠蛋白生成障礙性貧血主要是- 珠蛋白基因缺失或突變所致；可通過southern印記雜交分析和 pcr方法檢測基因缺失； 珠蛋白生成障礙性貧血主要為點(diǎn)突變型，是一組高度異質(zhì)性的遺傳性疾病，應(yīng)用寡核苷酸探針雜交技術(shù)和 pcr-限制性內(nèi)切酶酶解法，可檢測 珠蛋白生成障礙性貧血基因的轉(zhuǎn)變；【診斷】依據(jù)臨床表現(xiàn)和試驗(yàn)室檢查進(jìn)行珠蛋白生成障礙性貧血的診斷，而血紅蛋白電泳的反常是確診詳細(xì)類型的指標(biāo)；免疫性溶血性貧血：是由于紅細(xì)胞表面結(jié)合抗體或（和）補(bǔ)體而引起溶血所致的貧血；（一）自身免疫性溶血性貧血（aiha）是由于機(jī)體免疫調(diào)劑功能反常，產(chǎn)生抗自身紅細(xì)胞的抗體，與紅細(xì)

34、胞上的抗原相互作用，或在補(bǔ)體參加下導(dǎo)致紅細(xì)胞壽命縮短而引起以溶血性貧血為特點(diǎn)的一組疾??；溫抗體型是其最常見類型（占80%），主要為 igg（不完全抗體，鹽水介質(zhì)中不能使rbc發(fā)生凝集）；冷性抗體在 20以下作用活躍，又稱冷凝集素，主要為igm（完全抗體，在鹽水介質(zhì)中可使rbc凝集或溶解）aiha 依據(jù)是否查找到病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性的病因不明，繼發(fā)性多見于感染、腫瘤、結(jié)締組織病和免疫缺陷性疾病等；aiha時 rbc破壞方式可歸納為由單核- 巨噬細(xì)胞系統(tǒng)（ mps）介導(dǎo)的血管外溶血（多見于溫抗體型aiha）和由補(bǔ)體介導(dǎo)的血管內(nèi)溶血（常見于陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿）球形 rbc對 aiha

35、具有肯定的診斷價值，且其形成程度與溶血程度親密相關(guān)；aiha 臨床表現(xiàn)多樣化， 輕重不一， 繼發(fā)者有原發(fā)病表現(xiàn)， 一般起病較慢， 數(shù)月后才發(fā)覺有貧血、頭昏及全身虛弱，有黃疸及脾輕度腫大；急性型多見于小兒，特殊是病毒感染者，起病急驟，有急性溶血癥狀、休克、血紅蛋白尿等；少數(shù)有淋巴結(jié)腫大、出血及血小板削減性紫癜；冷凝集素綜合征常見于冰冷季節(jié)，中年患者多見；患者除貧血和黃疸外，在冷環(huán)境下因rbc大量凝集致微循環(huán)障礙，顯現(xiàn)手足發(fā)紺，復(fù)溫后消逝；陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿原發(fā)性少見，主要繼發(fā)于某些感染，受冷后突然發(fā)病，顯現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、血紅蛋白尿及肝脾腫大等急性血管內(nèi)溶血的表現(xiàn)；【檢驗(yàn)】1、血象：為正細(xì)胞、正色

36、素性貧血，貧血程度不一，中度和重度ha可見多量球形 rbc和有核rbc，排除 hs后，該現(xiàn)象是 aiha 的診斷標(biāo)志； ret 常增高，但在疾病早期，有1/3 以上患者顯現(xiàn)短暫 ret 削減，此時骨髓紅系仍增生或正常（可能因ret 也存在自身抗體，引起其挑選性破壞）可罕見 evans 綜合征發(fā)生（即伴發(fā)嚴(yán)峻的免疫性血小板削減，此時患者血清中可同時存在抗自身 rbc/plt抗體）2、骨髓象： 為為增生性貧血的表現(xiàn)， 以中幼紅細(xì)胞增生為主， 分裂象易見， 全血細(xì)胞增生較少；幼紅細(xì)胞偶見輕度巨幼樣變；3、溶血相關(guān)檢查：一般溶血試驗(yàn)均可為陽性；如間接膽紅素上升，ldh上升，紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)陽性；雖然

37、aiha 主要以血管外溶血為主，但溶血嚴(yán)峻時游離血紅蛋白增加，可顯現(xiàn)高鐵血紅素白蛋白，血紅蛋白尿或rous 試驗(yàn)陽性；4、血清學(xué)檢查抗人球蛋白試驗(yàn)：即coombs 試驗(yàn)，是診斷 aiha 的重要試驗(yàn)依據(jù)；患者直接試驗(yàn)多為陽性， 主要為抗 igg 和（或）抗 c3型，對個體本身可作為療效和預(yù)后判定的指標(biāo)；少數(shù)患者間接試驗(yàn) 陽性，說明血清中存在游離抗體或補(bǔ)體，可間接評估預(yù)后，診斷價值不如直接法；冷凝集素試驗(yàn)：冷抗體型aiha 為陽性結(jié)果冷熱溶血試驗(yàn)：陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿患者為陽性結(jié)果【診斷 / 鑒別診斷】1、溫抗體型 aiha：對于獲得性 ha的患者，臨床表現(xiàn)符合，近期無輸血和特殊藥物史，紅細(xì)胞滲

38、透脆性試驗(yàn)陽性，血片中可見較多球形rbc，直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性，可考慮本病的診斷；一般溫抗體型aiha 的免疫實(shí)質(zhì)分三型：抗igg（35%）、抗 igg+抗 c3d（ 56%）和抗 c3d（ 9%）2、冷凝集素綜合癥：以冷水誘發(fā)旳肢端發(fā)紺可顯現(xiàn)，結(jié)合臨床表現(xiàn)，冷凝集素試驗(yàn)陽性，直接抗人球蛋白試驗(yàn) c3陽性為診斷依據(jù)； 留意與 c3陽性的其他免疫性溶血進(jìn)行鑒別（冷凝集素幾乎均為 igm，其固定補(bǔ)體c3）；3、陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥：具有典型的臨床表現(xiàn)，冷熱溶血試驗(yàn)陽性是診斷的重要依據(jù)；應(yīng)留意與 pnh、行軍性 hb 尿及肌紅蛋白尿相鑒別；白細(xì)胞檢驗(yàn)一、白血病的試驗(yàn)室檢查【血象】：多數(shù)患者白細(xì)胞

39、數(shù)增高，并可見較多的原始和稚嫩細(xì)胞，此稱為“白血性白血病”（leukemicleukemia;少數(shù)患者白細(xì)胞數(shù)不增高或削減，未發(fā)覺稚嫩細(xì)胞，此稱為“非白血性白血病”（ aleukemic leukemia；紅細(xì)胞、血小板多進(jìn)行性削減；【骨髓象】：是診斷白血病的最主要依據(jù)；有核細(xì)胞增生多明顯活躍或極度活躍，白血病性原始細(xì)胞 30%（ anc），多具有腫瘤細(xì)胞形狀學(xué)特點(diǎn)；aml可見 auer 小體、 “白血病裂孔” hiatus leukemicus 現(xiàn)象；核分裂相多見；all 多見“籃細(xì)胞”（basket cell等退行性變；紅系削減（ m6除外）巨核細(xì)胞系削減（m7除外）； 少數(shù)患者骨髓有核細(xì)

40、胞增生低下， 但白血病性原始細(xì)胞仍 30%，此稱為“低增生性急性白血病”【細(xì)胞化學(xué)染色】：由于急性白血病骨髓中是以原始和/ 或稚嫩細(xì)胞增生為主，僅僅依據(jù)瑞氏染色下的細(xì)胞形狀，簡潔做出錯誤的判定，因此不論急性白血病細(xì)胞形狀學(xué)表現(xiàn)是否典型，均應(yīng)做細(xì)胞化學(xué)染色；建議急性白血病應(yīng)至少做：過氧化物酶染色、 特異性酯酶染色、非特異性酯酶染色及過碘酸- 雪夫反應(yīng)；常見白血病的細(xì)胞化學(xué)染色鑒別（pox、nap、pas、as-d-nce、 -nae 等鑒別急淋、急粒、急單等）：急淋白血病急粒白血病急單白血病急粒時，原粒（+）或（ - ），第一步： 過氧化物酶染色（ pox）其次步 a ： 氯乙酸 as-d 萘酚

41、酯酶染色（ nas-dce）其次步 b ： - 醋酸萘酚酯酶染色原淋及幼淋均（）原淋及幼淋均（）原淋及幼淋呈陰性或陽性，陽性反應(yīng)不能被 naf 抑制；但常陽性，為（ +）（ +）， 陽性顆粒一般較多，顆粒較粗大，局灶性分布；急早幼粒時， 早幼粒細(xì)胞呈強(qiáng)陽性，為（ +）（ +）；急粒時，原粒呈陽性或陰性（陰性者不能排除急粒）；急早幼粒時， 早幼粒細(xì)胞呈強(qiáng)陽性；急粒時，原粒呈陰性或陽性， 陽性反應(yīng)不能被 naf抑制；急早幼粒時，早幼粒呈強(qiáng)陽原單、 幼單多為 （） 或（±），其陽性顆 粒少而細(xì)小，分布彌散；原單及幼單幾乎均為陰性，個別細(xì)胞弱陽性大多數(shù)細(xì)胞為陽性且較強(qiáng)，陽性反應(yīng)能被naf 抑

42、制（ -nae）性，陽性反應(yīng)不能被naf 抑制；第三步：原淋及幼淋的陽性率上升（多 20%），呈 急粒時， 部分原粒呈陽性， 顆粒原單及幼單可為陽性，呈細(xì)顆粒狀，有糖原染色（ pas）粗顆粒狀或小塊狀陽性；狀或彌散分布；時胞質(zhì)邊緣處顆粒較粗大；常用細(xì)胞化學(xué)染色與急性白血病亞型診斷思路：詳細(xì)內(nèi)容見：【免疫學(xué)檢驗(yàn)】 : 流式細(xì)胞術(shù)檢測白血病細(xì)胞免疫表型，可鑒別急淋、aml及其亞型【細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢驗(yàn)】: 特異性染色體重排及融合基因、免疫球蛋白重鏈（ igh 及輕鏈基因重排、 t 細(xì)胞受體（ tcr）基因重排等，有助于診斷及鑒別診斷【其他檢驗(yàn)】：超微結(jié)構(gòu)、骨髓細(xì)胞培育、生化檢測等各論【m1】

43、：急性粒細(xì)胞白血病未成熟型，骨髓中原始粒細(xì)胞 90 nec【檢驗(yàn)】1 、血象、骨髓象： 貧血顯著，白細(xì)胞總數(shù)常較高，原粒細(xì)胞多見，血小板常明顯削減；骨髓增生常極度或明顯活躍，原粒細(xì)胞（型+型） 90%（nec），伴形狀學(xué)反常，少數(shù)病例可見 auer 小體，中幼及其以下階段細(xì)胞罕見或不見，紅系、巨核系受抑制；pox 或 sbb（+）的原始細(xì)胞 > 3%， -nbe 陰性2、免疫表型： 往往顯示 hla-dr、mpo、cd34、 cd33及 cd13陽性，而 cd11、cd15陰性； cd33陽性者 cr率高，而 cdl3陽性、 cd33陰性者 cr率低；3、遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢驗(yàn)：ph 染

44、色體 t9 ；22 形成 bcr-abl融合基因，約見于3的 aml， 大多為 m1型，治療成效差；可見inv3q21；q26 ，約見于 1的 aml包括 m1、m2、m4、m7， 仍常見 +8、5、-7 等反常，化療成效差；【診斷】：骨髓中原始粒細(xì)胞 1 型十型 90 nec，早幼粒細(xì)胞很少，中幼粒細(xì)胞以下階段未見或罕見； pox及 sbb染色陽性率 3， -nbe 陰性ps：原始細(xì)胞型：包括原始粒細(xì)胞及大小不等的不易分類的細(xì)胞，胞漿中無顆粒，核染色質(zhì)疏松，核仁明顯，核 / 漿比例大 約0.8 ；型：胞漿中有少數(shù)嗜天青顆粒，核/ 漿比例比型小，其他方面與型同；當(dāng)核偏位， golgi區(qū)發(fā)育 核

45、鄰近有淡染區(qū) ，染色質(zhì)集合，顆粒較多，核/ 漿削減時，即為早幼粒細(xì)胞，不再是型原始細(xì)胞；【m2】：急性粒細(xì)胞白血病部分成熟型，骨髓中原始粒細(xì)胞占 3089 nec， 我國的分型修改：一、 m2a早幼粒細(xì)胞及以下階段粒細(xì)胞>10，單核細(xì)胞 <20【 m2a】；【檢驗(yàn)】1、血象、骨髓象： 貧血顯著，白細(xì)胞常上升，以原粒及早幼粒為主；血小板中度到重度削減；骨髓增生極度活躍或明顯活躍，原粒細(xì)胞占 30 89 nec ，細(xì)胞形狀變異及核質(zhì)發(fā)育不平穩(wěn)， 早幼粒以下階段 >10，白血病細(xì)胞常見auer 小體，核分裂象多見；紅系及巨核系明顯削減；pox與 sbb陽性， pas陰性， nap活

46、性明顯降低， as-d-nce呈陽性反應(yīng)； -nae可呈弱陽性反應(yīng)，且不被氟化鈉抑制；2、免疫表型： hla-dr、cd13、cd33陽性3、遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢驗(yàn)：可見 t6 ；9，患者較年輕， 主要見于嗜堿性粒細(xì)胞增多>1 的 m2a ；易位導(dǎo)致 6號短臂上的 dek基因和 9號長臂上的核孔素基因can發(fā)生融合 dek-can；【診斷】：骨髓中原始粒細(xì)胞 30 -89 nec 并伴有形狀學(xué)反常；單核細(xì)胞<20，早幼粒以下階段細(xì)胞>10%；二、 m2b原始粒細(xì)胞及早幼粒細(xì)胞明顯增多，以反常中性中幼粒細(xì)胞為主，30nec 【m2b】；【檢驗(yàn)】1、血象、骨髓象： 多數(shù)病例為全血

47、細(xì)胞削減（留意與aa鑒別），可見各階段稚嫩粒細(xì)胞；反常中性中幼粒細(xì)胞、嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞亦可增多；血小板明顯削減，形狀多反常；骨髓中原粒細(xì)胞明顯增生，但可30%，以反常的中性中幼粒細(xì)胞為主，其胞核常有1-2 個大核仁，核漿發(fā)育顯著不平穩(wěn)， auer 小體常見，此類細(xì)胞 > 30%（ nec）； pox及 sbb染色呈陽性或強(qiáng)陽性反應(yīng)； as-d-nce染色陽性； -nbe 陰性； nap活性明顯減低；2、免疫表型： 表達(dá) hla-dr、mpo、cd13、cd33和 cd57，其中 cd33、cd13陽性率減低，更成熟的髓系抗原 cd15和 cd11b陽性率增高；3、遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢驗(yàn)

48、：t8;21q22;q22或 aml1基因重排是其分子標(biāo)志【診斷】：骨髓粒系明顯增生，原始細(xì)胞明顯增多，但可<30，以反常的中性中幼粒細(xì)胞增生為主，其胞核常有 1-2 個大核仁， 核質(zhì)發(fā)育顯著不平穩(wěn)， 此類細(xì)胞 >30 nec；t8 ；21q22 ；q22 或 amll基因重排可作為診斷本病的分子標(biāo)志；【m3】：急性早幼粒細(xì)胞白血病；骨髓中反常早幼粒細(xì)胞 30 nec ，胞質(zhì)內(nèi)有大量密集甚至融合的粗大顆粒，常有成束的棒狀小體 auer body；m3v為變異型急性早幼粒細(xì)胞白血病，胞質(zhì)內(nèi)顆粒較小或無；我國的分型修改：粗顆粒型 m3a ：胞質(zhì)豐富，藍(lán)色外胞質(zhì)呈偽足狀突出，其中布滿粗大

49、、深染、密集或融合的嗜苯胺藍(lán)顆粒，或含較多的auer 小體，有時呈“柴捆”狀，胞核常被顆粒遮蓋而輪廓不清；細(xì)顆粒型 m3b ：胞質(zhì)中的嗜苯胺藍(lán)顆粒密集而細(xì)小；核扭曲、折疊或分葉，故易誤診為單核細(xì)胞；部分患者的早幼粒細(xì)胞胞質(zhì)呈強(qiáng)堿性，顆粒稀有，胞核分葉明顯；【檢驗(yàn)】1、血象、骨髓象：貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多在 15×109 l 以下，也可正常、明顯增高或削減，分類以反常早幼粒細(xì)胞為主，可高達(dá)90，可見少數(shù)原粒及其他階段的粒細(xì)胞，auer 小體易見；血小板中度到重度削減，骨髓中以顆粒增多的早幼粒細(xì)胞增多為主，30%（ nec），可見較多的 auer 小體， pox強(qiáng)陽性2、免疫表型： cd33

50、常呈均一強(qiáng)陽性，cd13呈異質(zhì)性， cd34及 hla-dr常為陰性，如為陽性， 僅見于少部分白血病細(xì)胞，更成熟標(biāo)志cd15陰性或弱陽性表達(dá)，從不與cd34共表達(dá)；3、遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢驗(yàn)：t15;17及其形成的 pml/rar 或 rara-pml融合基由于其特異性基因標(biāo)志； apl變異易位發(fā)生頻率約 6%：簡潔型， 15或17號染色體與另一種染色體易位；復(fù)雜型，至少累及 3條或 3條染色體，包括 15和17號；隱匿型，僅分子水平可見rar 和 或pml重排； t11 ； 17q23 ； q21 導(dǎo)致 plzf-rara融合基因是一種少見的變異型apl【診斷】：骨髓中以顆粒增多的反常早幼粒

51、細(xì)胞增生為主，30 nec ，早幼粒與原粒之比應(yīng)在3：1以上； 反常早幼粒細(xì)胞其胞核大小不一，胞質(zhì)中有大小不等的顆粒，可見束狀的auer 小體， 也可逸出胞體之外；依顆粒粗細(xì)分為粗顆粒和細(xì)顆粒兩亞型；pox強(qiáng)陽性； 免疫標(biāo)記具有髓系特點(diǎn)而hla-dr陰性；特異性基因標(biāo)志為染色體t15 ； 17 形成 pml rara融合基因；有些 m3b易誤診為 m5/m4或 m2，要借助細(xì)胞化學(xué)、染色體和基因檢查及電鏡觀看予以鑒別；二、骨髓增殖性腫瘤mpn： 是以骨髓中分化成熟相對正常的一系或多系髓系（粒系、紅系、巨核系）細(xì)胞連續(xù)反常增殖為特點(diǎn)的一組克隆性造血干細(xì)胞疾?。慌cmds所見無效造血相反，增殖的細(xì)胞分化成熟相對正常；臨床一般起病緩慢，有血細(xì)胞質(zhì)和量的轉(zhuǎn)變，肝、脾腫大，常并發(fā)出