支氣管炎病歷

1、護理病歷個人資料姓名；性別：男年齡： 28歲床號：27床住院號： 01886入院日期： 2014年08月16日主訴： 咳嗽10+天詳細資料：10+天前患者不明誘因出現(xiàn)咳嗽、為干咳，咳嗽呈陣發(fā)性串咳，咳嗽時胸部牽扯感，無咳痰、咽痛、抽搐及流涕，無氣促、胸痛、胸悶、呼吸困難、盜汗、納差，伴發(fā)熱，無頭痛，頭暈、黑蒙、視物旋轉(zhuǎn)，在家自行測體溫38.8，后在院外診所輸液治療（具體不詳）后，無發(fā)熱、頭痛，頭暈、黑蒙、視物旋轉(zhuǎn)，但咳嗽癥狀無緩解，今為求進一步治療，遂就診我院，故以 支氣管炎 收住我科，病來患者精神、飲食可，睡眠可，二便正常，體重?zé)o明顯增減。 3、既往史：既往體健。吸煙10+年 10 支/ 天

2、，飲酒 10+年 1-2 量/ 天。身體評估 ： 4 、查體： t37.0 p80/ 分 r20次/ 分 bp132/84mmhg 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清晰, 步入病房，查體合作，對答切題。面色紅潤，口唇無發(fā)紺， 雙側(cè)瞳孔等圓等大， 直徑約 2.5mm ，對光反射靈敏。雙肺呼吸音清，未聞及干性啰音及濕性啰音。心音有力，律齊，未聞及雜音。腹部稍膨隆，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，移動性濁音陰性。 雙下肢無水腫， 神經(jīng)反射存在， 病理征未引出。 5、輔查：我院門診查胸部正側(cè)位片示：兩側(cè)胸廓對稱、所見骨質(zhì)未見明顯異常；兩側(cè)肺野透光度正常，未見異常密度影；兩肺紋理清晰，無增粗、增多、

3、變形；兩肺門無增大、 增濃。入院查心電圖示：1. 竇性心律， 2. 正常心電圖。測隨機末梢血糖示：l。初步診斷：支氣管炎護理計劃表開始時間護理診斷預(yù)期目標護理措施效果評估16/081. 清理呼吸道無效1.病 人 痰 液變稀，容易咳出1、采取舒適的坐位或半坐位；2、給予充足的水分和熱量，每日飲水 1500ml 以上；3、指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽，促進痰液排出；4、遵醫(yī)囑給予痰液稀釋劑和解痙平喘藥；1 病人痰液變稀，容易咳出16/082. 氣體交換受損病人的感染控制、無缺氧和二氧化碳潴留1、鼓勵患者深呼吸，有效咳嗽2、遵醫(yī)囑給予低流量吸氧；3、協(xié)助清除痰液；4、觀察動脈血氣的改變；病人的感染控制、無缺氧和二氧化碳潴留16/083. 活動無耐力病人活動耐力增加1、指導(dǎo)縮唇呼吸與腹式呼吸2、臥床休息3、協(xié)助制定合適的飲食計劃1 周后病人能獨立進行正常床走動，乏力減輕【健康教育】（一）環(huán)境環(huán)境宜安靜，光線柔和，避免噪音刺激，室溫不宜太低。（二）飲食以低鹽、低脂肪為原則，少食含膽固醇高的食物，如動物內(nèi)臟、蛋黃等。 1.肥胖者應(yīng)降低每日熱量的攝入以減輕體重。 2.多食含鉀食物，如蔬菜和水果。每日食鹽不超過5 克。 3.戒煙酒。（三）日常活動 1.避免長期過度的緊張工作和勞累，保證充足的睡眠。 2、避免吸入刺激性氣體或過敏物 3、季節(jié)變化期