肺部小結(jié)節(jié)的診斷與治療

1、肺部小結(jié)節(jié)的診斷與治療【摘要】目的探討小肺癌的臨床診治。方法自2005年6月至 2007年6月，本院手術(shù)治療33例肺部小結(jié)節(jié)患者，術(shù)前患者均進 行x線攝片、胸部增強ct、纖維支氣管鏡、腹腔b超及腦ct檢 查。25例患者行肺葉切除（其中22例肺癌患者均行隆突下和縱隔淋 巴結(jié)清掃）、8例良性病變行肺局部切除。結(jié)果所有患者無圍術(shù)期死 亡。術(shù)后病理檢查提示：22例肺癌和11例肺內(nèi)良性病變。術(shù)后隨 訪28例，隨訪640個月，平均26個月，無一例死亡。結(jié)論 小肺 癌早期診斷和手術(shù)治療能延長患者的生存期和改善預后?！娟P(guān)鍵詞】肺部小結(jié)節(jié)診斷治療abstract objective to explore the

2、 diagnosis and treatment of small lung nodules methods the 33 cases of small lung nodules with the surgical treatment were studied and compared in the 2005.062007.06. all of the preoperative patients underwent routine examination of chest x-ray, thoracic enhanced ct scanning, bronchofibroscope, abdo

3、minal ultrasound and encephalon ct. the 25 patients received pulmonary lobectomy（the 22 patients of those received clearance of carina lymph node and mediastinal lymph node）, the others received lung local excision. result there was no perioperative mortality. the pathology findings: the lung cancer

4、 were 22 cases, the benign lesion were 1 leases there were 28 cases with postoperation follow-up 640 months. the average was 26 months. no one death of them. conclusion early diagnosis and treatment of small lung cancer can prolong life span and improve prognosis of patientskey words】 small lung nod

5、ules diagnosis treatment 月市咅小結(jié) 節(jié)是胸外科常見乂較難確診的疾病，它的診治一直是臨床上的難 點、討論的熱點，其病因復雜，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷有一定 的難度，易誤診和漏診。周圍型肺癌瘤體直徑三2cm者稱為小肺癌， 直徑scm者稱為微小肺癌。小肺癌并不完全是早期肺癌，特別是腺 癌、小細胞未分化癌，文獻報道有20%左右的小肺癌患者有淋巴結(jié) 的微小轉(zhuǎn)移1。因此一些患者錯過最佳手術(shù)時機。作者自2005 年6月至2007年6月手術(shù)治療33例肺部小結(jié)節(jié)，現(xiàn)進行總結(jié)分 析，并報道如下。1臨床資料1.1 一般資料本組33例患者中男13例，女20例；年齡3978 歲（平均59.3歲

6、）。結(jié)節(jié)直徑12cm 19例、結(jié)節(jié)直徑slcm 14例。1.2臨床表現(xiàn)33例患者有單純咳嗽20例、痰中帶血4例、咳 嗽、發(fā)熱1例、無癥狀8例。體檢均無明顯陽性體征。所有患者均 行x線攝片、胸部增強ct、纖維支氣管鏡、腹腔b超，腦ct、痰 抗酸桿菌及痰脫落細胞學檢查。其中胸部ct檢查發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)惡性征 象22例，其他傾向良性結(jié)節(jié)診斷11例。纖維支氣管鏡未發(fā)現(xiàn)病 變，痰檢查陰性，均未發(fā)現(xiàn)肺外轉(zhuǎn)移病灶。1.3治療27例患者在全麻直接釆取胸腔鏡下手術(shù)，距結(jié)節(jié)3 5cm行肺楔形切除，術(shù)中快速冷凍切片。如系肺癌則作vats輔助 小切口，行肺葉切除術(shù)及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，6例患者行腋下小切 口直接開胸方法，術(shù)中注

7、意操作輕柔，勿過度擠壓結(jié)節(jié)。本組患者25例行一葉肺切除（其中周圍型肺癌22例、炎性假瘤2 例、血管瘤1例），22例肺癌患者均行隆突下和縱隔淋巴結(jié)清掃。8 例良性病變行肺局部切除。均行術(shù)中冷凍活檢，術(shù)后切除的肺組織 和淋巴結(jié)標記后送作病理檢查。2結(jié)果33例患者住院1026d,平均17d,無手術(shù)及住院期間死亡者。 術(shù)后病理檢查報告：結(jié)節(jié)直徑12cm 19例；其中肺癌16例、炎性 假瘤、血管瘤、纖維瘤各1例。結(jié)節(jié)直徑口cm 14例，其中肺癌6 例、炎性假瘤3例、肺淋巴結(jié)炎2例、血管瘤、結(jié)核瘤、支氣管擴 張癥各1例。22例周圍型肺癌中細支氣管肺泡癌、腺癌各10例、2 例為鱗癌；其中腺癌發(fā)現(xiàn)肺葉葉間淋巴

8、結(jié)轉(zhuǎn)移1例，鱗癌發(fā)現(xiàn)肺門 及隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。對比22例肺癌和11例肺內(nèi)良性病變兩組患者術(shù)前檢查結(jié)果發(fā) 現(xiàn)，術(shù)前胸部ct診斷病變?yōu)閻盒哉?2例，術(shù)后病理檢查證實為惡 性者15例，符合率68.2%；術(shù)前胸部ct診斷為良性病變者11例， 術(shù)后病理檢查證實為良性病變者8例，診斷符合率72.7%o術(shù)后隨訪28例，隨訪640個月，平均26個月，無一例死亡。3討論肺部小結(jié)節(jié)是胸外科常見又較難確診的疾病，隨著影像學尤其是 螺旋ct的發(fā)展和日益完善普及，肺部微小結(jié)節(jié)性病變的發(fā)現(xiàn)率明 顯提高2。但是，對肺部微小結(jié)節(jié)性病變的定性診斷仍較困難， 是否需要手術(shù)介入與何時介入為宜，仍是臨床治療的難題。此類肺 部微小

9、結(jié)節(jié)性病變有73%的惡性率，主要為肺腺癌，其次為細支氣 管肺泡癌；而良性率為27%,主要為血管瘤、膿瘍、肉芽腫和結(jié)核 瘤2。由于肺部微小病灶直徑較小，對肺部組織結(jié)構(gòu)、功能的影 響不大，故難以根據(jù)臨床癥狀推斷結(jié)節(jié)性質(zhì)。對于孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷方法，目前主要是影像學檢查，正側(cè)位 的立位胸片是肺結(jié)節(jié)早期發(fā)現(xiàn)的重要手段，簡單無創(chuàng)易被患者接 受。肺部ct檢查是進一步鑒別診斷的好方法，但ct檢查雖有助于 發(fā)現(xiàn)病灶和病灶定位，在定性診斷方面卻存在較大誤差3。纖維 支氣管鏡及痰脫落細胞學在肺部腫瘤的檢查，特別是腫瘤侵犯支氣 管時具有非常重要的意義，能進行定性診斷，并有較高的陽性率。 但在肺部孤立性小結(jié)節(jié)的診斷中

10、受一定限制，陽性率不高，許多學 者認為其在肺部小結(jié)節(jié)的鑒別診斷上價值不大4, 5 o本組纖維 支氣管鏡和痰細胞學檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)。近年來，影像學的發(fā)展日益加快。特別是正電子發(fā)射體層攝影術(shù) （pet）的問世在腫瘤領(lǐng)域的影像學診斷上產(chǎn)生重大改變。pet從腫瘤 細胞代謝角度，通過生理而不是解剖特點檢測腫瘤，因此具有比ct 掃描更大的敏感性和準確性。成為鑒別惡性腫瘤最有效的非創(chuàng)傷性 診斷手段。但由于pet檢查價格昂貴，且僅有少數(shù)大醫(yī)院擁有該設 備，難以普遍推廣。同時，在一些葡萄糖代謝較高的疾病如活動性 結(jié)核、急性炎癥等也可出現(xiàn)假陽性。ct引導下經(jīng)皮肺腫塊穿刺活檢是孤立性肺結(jié)節(jié)確診的重要手段， 對周圍型

11、肺癌的診斷準確率很高6。但是盡管ct導向下經(jīng)皮肺 穿刺活檢診斷符合率很高，但仍存在一定的誤診率和漏診率。有學 者認為有相當部分患者結(jié)果可疑，并認為細針穿刺可能引起腫瘤種 植或轉(zhuǎn)移：7 o作者也認為肺部微小病灶楔形切除術(shù)與ct引導穿 刺術(shù)比較，前者診斷準確率為100%,后者有假陰性；前者起到徹底 治療作用，后者僅起診斷作用，同時有血胸、氣胸、咯血、癌種植 的危險性和假陽性率，因此在實際臨床工作中，對于經(jīng)皮肺穿刺活 檢結(jié)果，臨床應用應慎重。由于微小肺癌大多為早期肺癌，手術(shù)治療效果好，手術(shù)范圍小， 對組織的損傷小，因此，如何早期及時診斷肺部微小肺癌，成為提 高患者生存率的關(guān)鍵。如果延誤診斷，隨著腫瘤

12、直徑的增大，可出 現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處器官組織轉(zhuǎn)移而導致預后不良3。因為小結(jié) 節(jié)常缺乏典型的影像診斷特點，特別小肺癌直徑在2.0cm才有毛 刺、切跡、胸膜內(nèi)陷等影像學表現(xiàn)，直徑在1.0cm左右的病灶很難 表現(xiàn)上述征象，因此給診斷帶來困難。對小結(jié)節(jié)性病灶應首先考慮 是否有周圍型肺癌，并與肺部結(jié)核、炎癥結(jié)節(jié)及良性腫瘤作鑒別。肺癌常見的ct表現(xiàn)：分葉征：有深淺分葉之分。深分葉常規(guī) ct掃描可很好顯示，細淺分葉以薄層高分辨ct及靶掃描顯示為 佳。以深分葉對周圍型肺癌診斷價值大，而淺分葉也見于結(jié)核或炎 性假瘤等良性腫瘤。本組肺癌患者表現(xiàn)分葉征共12例。（2）毛刺 征：以遠肺門側(cè)顯示概率最高。短毛刺常規(guī)掃描

13、表現(xiàn)為暈圈狀或毛 刷狀，而薄層高分辨靶掃描可清晰顯示。有學者把實性型小結(jié)節(jié)同 時具有分葉征或毛刺征者稱為“毛蟲征8。此征對ct診斷周圍 型小肺癌具有重要價值。本組肺癌患者表現(xiàn)毛刺征共8例。（3）血管 集中征：以近肺門側(cè)顯示，其中以薄層增強高分辨及靶掃描顯示率 為高，是普通ct掃描的2倍。因為有的血管集中征僅存在于2 3cm層面上，普通ct易漏掃。血管集中征亦可見于其他孤立性肺 病中，但出現(xiàn)率較低9。該征的出現(xiàn)與腫瘤的大小呈正比關(guān)系。 本組肺癌患者表現(xiàn)血管集中征共6例。（4）胸膜凹陷征：典型表現(xiàn)為 三角型或喇叭狀，肺尖及橫膈處可為條形影，主葉間裂部有時僅表 現(xiàn)葉間裂胸膜向瘤灶處傾斜或僵直，貼近瘤

14、體。此征的顯示亦以薄 層高分辨為好。本組肺癌患者表現(xiàn)胸膜凹陷征共5例。（5）空泡征： 此征出現(xiàn)率不高。文獻報道約30%左右。多見于惡性結(jié)節(jié)，良性極 少見。其出現(xiàn)率隨腫瘤增大而明顯減少。因此，此征的出現(xiàn)對早期 周圍型小肺癌有重要診斷意義，此征象在常規(guī)ct掃描常無法確 定，在薄層高分辨及靶掃描上顯示確切。本組肺癌患者表現(xiàn)空泡征 共2例。（6）磨玻璃征：僅見于細支氣管肺泡癌10。隨著msct 的普遍應用，發(fā)現(xiàn)越來越多具有磨玻璃影的亞實性結(jié)節(jié)，這些結(jié)節(jié) 與腺癌或癌前病變的關(guān)系密切，磨玻璃影可能與腫瘤鱗屑式生長模 式（圍繞肺泡壁生長，不破壞肺網(wǎng)架結(jié)構(gòu)）或產(chǎn)生黏蛋白有關(guān)11, 12 o aoki等13的研

15、究表明，在小的周圍型細支氣管肺泡癌 （bronchiolo- alveolar carcinoma, bac）的亞實性結(jié)節(jié)中，實性成分增 加提示惡性程度增高。本組13例具有磨玻璃影的亞實性結(jié)節(jié)中10 例為細支氣管肺泡癌，3例實性成分增加的亞實性結(jié)節(jié)為中分化或 高分化腺癌，提示磨玻璃影和實性成分的比例與腫瘤的惡性度有 關(guān)。不典型的腺瘤增生（atypical adenomatous hyperplasia, aah）為癌 前病變，并且是腺癌的前身，在病理及ct研究中發(fā)現(xiàn)aah的典型 表現(xiàn)為vlomm的磨玻璃樣結(jié)節(jié)14。在aah和bac的鑒別研 究中，takeshima等15發(fā)現(xiàn)從aah至局限性ba

16、c（a型和b 型），再進一步發(fā)展為腺癌（c型）是一個漸進的過程，在ct上從病 變大小、磨玻璃影所占的比例、分葉征、毛刺征、支氣管氣相、空 泡、胸膜尾征及實性部分所占比例等方面還不能區(qū)分aah與早期 局限性baco盡管如此，vlomm的單純磨玻璃結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)均提示 aah或更為早期的局限性bac形式。更為深入的研究將會提供更 多的信息鑒別這兩種病變。本組病例的結(jié)果進一步證實了上述六種常見的ct表現(xiàn)，僅不同 征象的出現(xiàn)率有所不同，其中以磨玻璃樣改變、分葉征及毛刺征的 出現(xiàn)率較高，血管集中征及胸膜凹陷征的出現(xiàn)率稍低，而空泡征出 現(xiàn)率相對較低。腫塊的分葉征是由于腫瘤邊緣部分的腫瘤生長率不 一致及瘤內(nèi)纖維

17、組織增生收縮所致；腫瘤對周圍肺實質(zhì)的浸潤可形 成短毛刺；血管集中征是腫瘤內(nèi)肺泡塌陷及結(jié)締組織增生收縮使得 周圍肺血管向腫塊聚集。胸膜凹陷征為瘤周纖維反應增生致胸膜收 縮使臟、壁層胸膜間形成的一個含液體的死腔，而很少伴有腫瘤浸 潤16, 17。肺結(jié)節(jié)越小，良、惡性病灶影像定性越困難，通常 采用的胸片、ct、mri只能提示診斷，不能定性，痰脫落細胞學及 纖維支氣管鏡檢查雖然能定性，但受多種因素的影響而確診率較 低。診斷時必須根據(jù)ct征象，結(jié)合其它資料綜合分析，并配合隨 訪。鑒別要點：（1）肺癌：年齡40歲，好發(fā)兩上肺稍多；邊緣短毛 刺且趨向遠肺門側(cè)分布，邊緣分葉，極少有鈣化；有支氣管阻塞及 胸膜凹

18、陷，少數(shù)有肺門及縱隔淋巴結(jié)節(jié)腫大；ct增強多在20 60hu之間，而良性結(jié)節(jié)多v15hu 18；隨訪時生長速度中至 慢，呈進行性增大。但值得注意的是病灶越小分葉越不明顯，密度 越淡而不均勻。（見圖1、2）（2）結(jié)核性結(jié)節(jié)：多發(fā)生于上肺尖后段或 下葉背段，但也發(fā)生在其它肺野；結(jié)核球輪廓清楚，邊緣光滑，有 包膜吋呈雙邊淡薄影，球形干酪結(jié)核則邊緣模糊、毛糙不規(guī)則，少 數(shù)分葉，但也為淺分葉；密度均勻或不均勻，部分有斑點鈣化及環(huán) 弧形鈣化；有支氣管引流及擴張，近病灶胸膜外粘連，鄰近肺野有 衛(wèi)星病灶，結(jié)核結(jié)節(jié)肺門方向可有細小纖維條索影（見圖3）；隨訪一 般半年左右不會有變化，抗虜治療后可吸收變小、鈣化，或

19、長年無 改變。（3）炎性假瘤：多位于肺的表淺部位，形態(tài)不一，可呈圓 形、橢圓形或類圓形，也可呈駝峰狀或不規(guī)則形。多為中等均勻密 度，少數(shù)內(nèi)見小鈣化或小空洞；邊緣多清楚而光滑，少數(shù)毛糙；增 強掃描多數(shù)有較顯著均勻強化，少數(shù)周邊強化或不強化。（見圖4）（4） 硬化性血管瘤：多數(shù)表現(xiàn)為孤立性肺結(jié)節(jié)或腫塊，極少數(shù)表現(xiàn)為多 發(fā)19 o下葉多于上葉，右肺多于左肺（1.5 : 1.0）o胸部ct平掃 具有肺部一般良性病變的特點，表現(xiàn)為邊界清楚，光滑銳利，密度 均勻，內(nèi)部可見散在鈣化點，部分病灶內(nèi)可有大片不規(guī)則的鈣化， 難與錯構(gòu)瘤相鑒別。由于肺部微小惡性腫瘤生長緩慢，以月為單位觀察其增長來判斷 定性是不可靠的

20、，要以年為單位觀察其大小變化。按慣例肺內(nèi)結(jié)節(jié) 3、6或12個月內(nèi)結(jié)節(jié)增長不明顯，多考慮良性結(jié)節(jié)，但國外研究 發(fā)現(xiàn)腫瘤v15mm,則腫瘤被機體腫瘤免疫相對抑制，處于免疫平衡 狀態(tài)生長緩慢，一旦平衡被打破，腫瘤會迅速增長。有報道認為， 惡性腫瘤細胞生長倍增吋間中位數(shù)為120d,腫瘤生長至直徑10mm 需10年，鱗癌長至直徑20mm需8年，腺癌則需6年，當腫瘤 20mm后會迅速長大和轉(zhuǎn)移20。肺內(nèi)良性結(jié)節(jié)是醫(yī)患雙方均難以決定是否開胸手術(shù)的原因，但術(shù) 前診斷不能明確，手術(shù)有一定的創(chuàng)傷等給患者心理上帶來壓力。近 年來微創(chuàng)外科手術(shù)的發(fā)展為肺部小結(jié)節(jié)手術(shù)提供了更好的選擇。特 別是電視胸腔鏡（vats）技術(shù)的迅速發(fā)展更是為肺部小結(jié)節(jié)患者提供 了更好的手術(shù)途徑。vats具有損傷小、視野顯露充分、影像清晰、 術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療該類疾病的一種非常理想的方法。對 于良性的肺部小結(jié)節(jié)，通過微創(chuàng)手術(shù)在獲取病理診斷的同時也以最 小的創(chuàng)傷去除病灶，尤其是祛除了患者嚴重的心理負擔，顯著提高 了患者的生存質(zhì)量。而對于小肺