內(nèi)科臨床醫(yī)生心電圖學(xué)習(xí)資料

1、內(nèi)科心電圖相關(guān)知識(shí)點(diǎn)復(fù)習(xí)資料第一節(jié) 臨床心電學(xué)的基本知識(shí)1.心電圖產(chǎn)生原理 靜息狀態(tài) 外正內(nèi)負(fù) 除極(depolarization)狀態(tài) 外負(fù)內(nèi)正 電源前 電穴后 電極對(duì)向電源-向上波形  復(fù)極(repolarization) 電源后 電穴前 電極對(duì)向電源-向下波形 復(fù)極方向與除極方向相反 心外膜向心內(nèi)膜  心電向量（vector） 具有強(qiáng)度和方向性的電位幅度  與心肌細(xì)胞數(shù)量呈正比 與探查電極位置和心肌細(xì)胞距離呈反

2、比 與探查電極的方位和心肌除極的方向夾角呈反比 心電綜合向量原則2.心電圖各波段的組成和命名  P波：心房的除極過(guò)程 P-R段（P-Q段）：心房復(fù)極過(guò)程及房室結(jié)、希氏束、束支的電活動(dòng) P-R間期：自心房開(kāi)始除極至心室開(kāi)始除極 QRS波群及命名：心室除極  ST段和T波：心室緩慢和快速?gòu)?fù)極 Q-T間期：心室開(kāi)始除極至心室復(fù)極完畢3.心電圖導(dǎo)聯(lián)體系 肢體導(dǎo)聯(lián)（limb lead） Einthoven三角 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)-雙極肢體導(dǎo)聯(lián) I II III &#

3、160;加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián) aVL aVR aVF  額面六軸系統(tǒng)  胸導(dǎo)聯(lián)（Chest lead） 單極導(dǎo)聯(lián)V1-V6 肢體導(dǎo)聯(lián)三個(gè)電極各串一5kW電阻，將三者連接起來(lái)，構(gòu)成無(wú)干電極，為負(fù)極 第二節(jié) 心電圖的測(cè)量和正常數(shù)據(jù) 1.心電圖測(cè)量  走紙速度25mm/s時(shí)，縱線1mm=0.04s標(biāo)準(zhǔn)電壓1mV=10mm時(shí)，橫線1mm=0.1mV 心率的測(cè)量：60/R-R或P-P間期的秒數(shù) 各波段振幅的測(cè)量：QRS波起始前的水平線上緣到波頂，下緣到波底 各波段時(shí)間的測(cè)量

4、60;12導(dǎo)同步心電圖  P波、QRS波、Q-T間期從最早起點(diǎn)至最晚終點(diǎn) P-R間期從最早P起點(diǎn)至最早QRS起點(diǎn) 單導(dǎo)心電圖  P波、QRS波：最寬的P波、QRS波 P-R間期：最寬大P波且有Q波 Q-T間期最長(zhǎng) 測(cè)量各波時(shí)間應(yīng)自波形起點(diǎn)的內(nèi)緣測(cè)至波形終點(diǎn)的內(nèi)緣 平均心電軸： 概念：平均QRS電軸，是心室除極過(guò)程中全部瞬間向量的綜合，說(shuō)明心室在除極過(guò)程的總時(shí)間內(nèi)的平均電勢(shì)方向和強(qiáng)度，是額面電軸 測(cè)定方法：I、III；目測(cè)；代數(shù)和 臨床意義 - 30°

5、60; +90° 正常范圍 +90° +180° 右偏 右心室肥大 左后分支阻滯 - 30°  - 90° 左偏 左心室肥大 左前分支阻滯 - 90° - 180° 極度右偏 心臟循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位 心尖®心底  順鐘向轉(zhuǎn)位 右心室肥大 逆鐘向轉(zhuǎn)位 左心室肥大2.正常

6、心電圖波形特點(diǎn)和正常值 P波 心房除極的電位變化 形態(tài)：圓形 偶有切跡 綜合向量：左、前、下  I、II、AVF、V4-V6向上；AVR向下 時(shí)間：< 0.12S 振幅：肢導(dǎo) < 0.25mV；胸導(dǎo) < 0.2mV  P-R間期 心房開(kāi)始除極至心室開(kāi)始除極的時(shí)間 正常范圍：0.120.20s 心動(dòng)過(guò)速時(shí)縮短，心動(dòng)過(guò)緩時(shí)延長(zhǎng) £ 0.22s  QRS波群 心室肌

7、除極的電位變化 時(shí)間：0.06 0.11s  波形和振幅 V3  R/S=1R V1< 1mV R V5、V6 < 2.5mV R AVR < 0.5mV R AVL < 1.2mV R AVF < 2.0mV  I、II、III主波向上 肢體導(dǎo)聯(lián)<0.5mV或胸前導(dǎo)聯(lián)<0.8mV為低電壓 Q波：振幅<同導(dǎo)聯(lián)1/4R，時(shí)間<

8、0.04S J點(diǎn)：自QRS波群的終末與ST段起始之交點(diǎn) ST段：自QRS波群終點(diǎn)與T波起點(diǎn)間的線段代表心室緩慢復(fù)極過(guò)程 下移<0.05mV；抬高 V1、V2 <0.3mV；V3 <0.5mV T波：代表心室快速?gòu)?fù)極時(shí)的電位變化 方向：與主波一致 ；振幅：> 同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10  Q-T間期：從QRS波的起點(diǎn)至T波終點(diǎn)，代表心室肌除極和復(fù)極全過(guò)程所需的時(shí)間 正常范圍：0.32-0.44s 校正Q-Tc= Q-T/ R-R

9、 U波：T波后0.020.04s的振幅很小的波，代表心室后繼電位第三節(jié) 心房、心室肥大1.心房肥大 右房肥大（right atrial enlargement）  P波高尖，振幅³0.25mV，II、III、AVF顯著又稱(chēng)“肺性P波”  左房肥大（left atrial enlargement） P波增寬³0.12s，I、II、R、L； 呈雙峰，兩峰間距³0.04s，又稱(chēng)“二尖瓣型P波” P波終末電勢(shì)（Ptf）：V1負(fù)向P波時(shí)間乘以負(fù)向波振幅&#

10、163;0.04mm.s   雙心房肥大:P波增寬³0.12s,振幅³0.25mV2.心室肥大 左室肥大(left ventricular hypertrophy)  Rv5/v6 >2.5mV Rv5+Sv1>4.0mV(男) >3.5mV(女)  RI >1.5mV, RaVL >1.2mV, RaVF >2.0mV  RI+SIII>2.5mV 額面電軸左偏&

11、#160;QRS時(shí)間0.100.11s  左室肥大勞損:QRS波群增高伴ST-T改變 右室肥大(right ventricular)  V1 R/S ³1,V5 R/S£1, 重度肥厚V1呈qR型 Rv1+Sv5>1.05mV 電軸右偏 ST-T改變  雙側(cè)心室肥大(biventricular hypertrophy)  正?；蛞粋?cè)肥大表現(xiàn)第四節(jié) 心肌缺血與ST-T改變1.心肌缺血的心電圖類(lèi)型 缺血型心電圖改變

12、 由心外膜心內(nèi)膜 心內(nèi)膜下心肌缺血 T波高尖 心外膜下心肌缺血 T波倒置 損傷型心電圖改變 ST-T：從正常心肌損傷心肌  心內(nèi)膜下ST段壓低 心外膜下ST段抬高 機(jī)制:輕度缺血：鉀離子進(jìn)入細(xì)胞®過(guò)度極化®損傷電流®缺血導(dǎo)聯(lián)ST壓低 嚴(yán)重缺血：鉀離子溢出細(xì)胞®極化不足®損傷電流®缺血導(dǎo)聯(lián)ST抬高圖 臨床意義 ST壓低/T波倒置：典型心絞痛/慢性冠不全 ST抬高/T波高尖：變異型心絞痛/心肌梗死 其

13、它：心肌病 心包炎 藥物 繼發(fā)改變第五節(jié) 心肌梗死（myocardial infarction）1.基本圖形及機(jī)制  缺血型改變 （T波） 心肌復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng) 3位相延長(zhǎng) QT延長(zhǎng) 升支與降支對(duì)稱(chēng)  頂端呈尖聳的箭頭狀  由直立變倒置損傷電流學(xué)說(shuō) Prinzmetal 測(cè)得損傷區(qū)細(xì)胞膜4時(shí)相極化程度低  正常心肌電流流向損傷心肌-舒張期損傷電流  向量方向與損傷電流方向相反 背離探查電極 心內(nèi)膜下ST段壓低

14、 心外膜下ST段抬高 除極波受阻學(xué)說(shuō) 正常心肌除極后呈負(fù)電位 損傷心肌不除極呈正電位  產(chǎn)生電位差 ST向量由正常心肌指向損傷心肌 面向損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高 損傷型改變（ST段） 超急性ST段抬高  損傷期單向曲線 機(jī)制 損傷電流學(xué)說(shuō) 除極受阻學(xué)說(shuō) 壞死型改變  異常Q波 寬度0.04，深度1/4R  Q波鏡面相 正常q波消失 QRS波正常順序的改變 機(jī)制 壞死組織不產(chǎn)生心電向量，

15、正常組織照常除極，產(chǎn)生與梗塞部位相反的綜合向量 2.心肌梗死的圖形演變及分期  早期（超急性期） 數(shù)小時(shí) 急性損傷性傳導(dǎo)阻滯：QRS高/寬  ST斜型抬高（下壁），T波高聳 急性期 數(shù)小時(shí)-數(shù)周 QS/QR波 ST段單向曲線，T波倒置加深 亞急性期 數(shù)周-數(shù)月 ST段恢復(fù)至基線，T波變淺  陳舊期（愈合期） 3-6月后  QS ST-T恒定，可出現(xiàn)r/R3.心肌梗死的定位診斷 前間壁： V1、V2  前 壁

16、： V3、V4  前側(cè)壁： V5、V6、aVL 廣泛前壁：V1-V6 高側(cè)壁： I、aVL  下 壁： II、III、aVL  正后壁： V7、V8、V9  右 室： V3R、V4R、V5R4.心肌梗死的不典型圖形改變 非Q波心肌梗死 心內(nèi)膜下心肌梗死 局灶心肌梗死5.鑒別診斷 ST段抬高：早期復(fù)極綜合征、急性心包炎、變異型心絞痛、Brugada綜合征 V1、V2：心臟轉(zhuǎn)位、左室肥厚、LBBB、高度肺氣腫，

17、qRs/qrS波多為陳舊前間壁心肌梗死 I、aVL、V5、V6：心肌病、正常心電圖  II、III、aVF：心臟橫位、預(yù)激綜合征第六節(jié) 心律失常（arrhythmia）1.心律失常概述  沖動(dòng)形成異常 ）有正常自律性：竇結(jié)、結(jié)間束、冠狀竇口附近、房室結(jié)遠(yuǎn)端、希）氏束-蒲肯野系統(tǒng)植）物神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變或內(nèi)在病變。 ）無(wú)自律性心肌細(xì)胞：心房和心室肌細(xì)胞由于缺血、藥物等異常自律性。 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖 .竇房結(jié)（Sinus node）：位于右心房與上腔靜脈交接處，.主要由P細(xì)胞（起搏細(xì)胞）、過(guò)渡細(xì)胞、心房肌細(xì)

18、胞組成。 .結(jié)間束： （1）前結(jié)間束：發(fā)自竇房結(jié)前方分為兩束，一束到左心房，一束進(jìn)入房間隔。  （2）中結(jié)間束：起自竇房結(jié)后部到房間隔后上部。  （3）后結(jié)間束：起自竇房結(jié)后部到房室結(jié) （James´fiber-預(yù)激綜合征） .房室結(jié)起源異常 被動(dòng)性:逸搏與逸搏心律(房性、室性、房室交界)主動(dòng)性 心動(dòng)過(guò)速(房性、室性、房室交界) 撲動(dòng)與顫動(dòng)（心房、心室）生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié)（包括心臟的各個(gè)部分）心律失常 竇房阻滯 房?jī)?nèi)阻滯 傳導(dǎo)異常 病理性傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻

19、滯 室內(nèi)阻滯意外傳導(dǎo)傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征2.心律失常心肌電生理 自律性：心肌在不受外界刺激的影響下能自動(dòng)地、規(guī)律地產(chǎn)生興奮及發(fā)放沖動(dòng)的特性。  靜息狀態(tài)下，4位相自動(dòng)緩慢除 心房肌、心室肌無(wú)起搏功能 竇房結(jié)、冠狀竇區(qū)、心房傳導(dǎo)組織、房室交界區(qū)、希氏束、束支、蒲肯野纖維 竇房結(jié)60-100次/分  房室交界區(qū)40-60次/分 希氏束以下25-40次/分 興奮性:心肌細(xì)胞對(duì)受到的刺激作出應(yīng)答性反應(yīng)的能力 絕對(duì)不應(yīng)期（absolute refractory period）： 200ms； 任何刺激不能引起反應(yīng)。 其后10ms強(qiáng)刺激科引起局部興奮產(chǎn)生新的不應(yīng)期，但不能擴(kuò)布稱(chēng)有效不應(yīng)期(effective refractory period)  相對(duì)不應(yīng)期：50100ms動(dòng)作電位-60-80mV，除極速度振幅低，傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期短  總不應(yīng)期：250400ms；有效不應(yīng)期+相對(duì)不應(yīng)期  易損期：心電圖T波頂峰前約30ms處；R on T 超常期：動(dòng)作電位-80-90mV，低于閾值的刺激也激發(fā)動(dòng)作電位的產(chǎn)生 傳導(dǎo)性：心肌激動(dòng)能自動(dòng)向周?chē)鷶U(kuò)布；蒲肯野纖維及束支傳