透析患者的血糖管理ppt課件

1、1血液透析患者的血糖管理江大附院 腎內(nèi)科 2背景糖尿病成為ESRD常見原因糖尿病透析患者血糖控制復(fù)雜情況增加糖尿病透析患者預(yù)后比非糖尿病透析患者差如何改善糖尿病透析患者的預(yù)后？3Patient demographics & adjusted rates, by ESRD network: December 31 point prevalent dialysis patients, 2011December 31 point prevalent dialysis patients. Adj: age/gender/race; ref: 2010 patients. “.” Zero va

2、lues in this cell. USRDS 2013 ADR 4糖尿病ESRD比例-江大附院-截止2014年6月25日5糖尿病透析患者血糖控制復(fù)雜情況增加6糖尿病透析患者嚴(yán)格血糖控制是否有利？血糖控制對糖尿病血透患者死亡率和合并癥的影響： 研究不充分 一些研究結(jié)果不一致7強化血糖控制的利弊普通人群研究 Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) 和 Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) studies的隨訪明確了 intensive vs. sta

3、ndard 血糖控制對于1型糖尿病患者可以減少微血管并發(fā)癥，心血管疾病 United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), 強化血糖治療在2型糖尿病中可以減少微血管并發(fā)癥8強化血糖控制的利弊最近，3項RCT研究ADVANCE, ACCORD, 以及 Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT)旨在檢驗2型糖尿病患者嚴(yán)格血糖控制對于大血管預(yù)后的影響Neither ADVANCE nor VADT showed an improvement in cardiovascular outcomesACCORD研究, 包含

4、了潛在心血管疾病的患者，報告強化治療心血管死亡風(fēng)險增加9強化血糖控制的利弊最近的研究資料，提示在那些明顯潛在心血管風(fēng)險的糖尿病人群中，強化（正?；┭强刂瓶赡苡泻ν肝龌颊哂泻芨叩男难芎喜Y和死亡率透析患者的血糖控制的不確定性1011強化血糖控制的利弊強化血糖控制在心腦血管病變、腎等其它并發(fā)癥有利透析患者血糖控制情況如何？嚴(yán)格控制目標(biāo)是什么？嚴(yán)格控制有好處嗎？如何控制？需要注意什么？12有關(guān)糖尿病透析患者血糖控制和生存的研究1314Semin. Dial. 27, 135145 (2014).15上述研究可能提示，中等水平的HbA1c范圍的糖尿病透析患者，可能生存率最好更低目標(biāo)的HbA1c水

5、平可能加重透析患者的死亡率（潛在的疾病和營養(yǎng)不良）強化血糖控制的利弊16糖尿病透析患者最為合理的目標(biāo)范圍應(yīng)該限制在HbA1c 6% to 8% 或 7% to 9%當(dāng)HbA1c 6% and the potential implications of burnt-out diabetes以及低血糖時，糖尿病透析患者死亡風(fēng)險增加強化血糖控制的利弊172012KDOQI更新指南推薦的主要內(nèi)容一般糖尿病的治療 推薦HbA1c目標(biāo)7.0%，來預(yù)防和延緩伴有CKD的糖尿病微血管并發(fā)癥。 不推薦低血糖風(fēng)險的患者HbA1c7%。血脂異常的治療 推薦使用降低LDL-C的藥物(如他汀或他汀聯(lián)合貝特類藥物)來降低

6、糖尿病和CKD患者的主要動脈粥樣硬化事件，其中包括接受腎移植的患者 不推薦接受透析治療的糖尿病患者起始他汀治療血壓正常糖尿病患者蛋白尿的治療 對血壓正常無蛋白尿的糖尿病患者不推薦ACEI或ARB藥物。 建議血壓正常且尿蛋白水平30mg/g的糖尿病患者使用ACEI或ARB藥物18透析患者血糖控制時考慮的問題嚴(yán)格血糖控制是否有好處？或有必要？腎衰竭時血糖穩(wěn)態(tài)的變化腎功能衰竭和降糖藥物的相互影響增加血糖穩(wěn)定的復(fù)雜性長期血糖控制情況的監(jiān)測評價指標(biāo)？注意糖尿病自發(fā)緩解現(xiàn)象-“burn-out diabetes ”19低血糖和“Burnt-Out Diabetes”現(xiàn)象糖尿病透析患者，經(jīng)常觀察到不需要降糖

7、藥物治療，自發(fā)性高血糖緩解以及 HbA1c水平正?；?稱為“Burnt-Out Diabetes”20低血糖和“Burnt-Out Diabetes”現(xiàn)象21Burnt-Out Diabetes 的機制透析患者營養(yǎng)不良，蛋白質(zhì)能量消耗，糖尿病胃輕癱等并發(fā)癥常內(nèi)源性胰島素清除及降解減少，胰島素半衰期延長腎功能障礙時，肝臟胰島素清除減少透析開始后改善胰島素抵抗腎臟糖異生減少一些尿毒癥毒物蓄積有降糖作用22透析患者血糖控制的監(jiān)測每天空腹的指尖血糖檢查、果糖胺（fructosamine）-糖基化白蛋白比HbA1C對于評估糖尿病患者血糖控制情況更精確。尤其是CKD5D合并貧血的患者（Hb10g/L）。

8、盡管檢測HbA1c的方法尤其是HPLC的改進(jìn)可以消除此種偏差，但實踐中應(yīng)用較難。23Burn-out diabetes的認(rèn)識與其認(rèn)為其是有利的，不如認(rèn)為其是ESRD的并發(fā)癥依據(jù)： 血糖控制正常的透析患者有更多低血糖 最低的HbA1C患者有更多的低血糖次數(shù)，預(yù)后最差24Haemodialysis-associated hyperglycaemia 2526Ther. Apher. Dial. 11, 288295 (2007).27含糖透析液的應(yīng)用1960s含糖透析液是容量滲透清除的主要方法，透析液糖濃度99.9mmol/L靜水壓力超濾應(yīng)用后，透析液中糖濃度顯著下降，很多透析中心使用無糖透析液開

9、始的爭論： 無糖透析液可能導(dǎo)致低血糖，增加氨基酸丟失，可能導(dǎo)致分解狀態(tài) 含糖透析液可能增加高脂血癥風(fēng)險，透析液污染，增加費用28含糖透析液的應(yīng)用直到1990s早期，多數(shù)國家使用無糖透析液透析效率不斷增加，透析導(dǎo)致的中重度低血糖事件增加（有癥狀或無癥狀），透析相關(guān)低血糖增加不良預(yù)后葡糖糖濃度 5.55 mmol/l 和 11.1 mmol/l （逐步不用）的透析液很多國家應(yīng)用在日本，葡萄糖濃度5.55 mmol/l的透析液最常用，但 6.94 mmol/l 和8.33 mmol/l在增加29加拿大應(yīng)用的含糖透析液麥吉爾大學(xué)衛(wèi)生中心 皇家維多利亞醫(yī)院 2015年1月30各種血糖監(jiān)測方法的比較AJK

10、D 52: 766777, 2008.31透析患者HbA1C的再評價透析患者HbA1C的測定意義需要重新評價HbA1c is formed by a nonenzymatic reaction between glucose and hemoglobins beta chain糖基化速率受到多重因素影響： 尿毒癥狀態(tài) 酸中毒狀態(tài) 貧血 紅細(xì)胞壽命縮短 紅細(xì)胞生成加速（ESAs使用） 輸血等32透析患者HbA1C的再評價HbA1C認(rèn)為可能低估了血液透析患者的血糖控制建議使用血紅蛋白濃度和EPO劑量進(jìn)行校正HbA1CHbA1C還是透析患者血糖控制評價的一個合理有用的指標(biāo)-反應(yīng)近23月血糖控制33果

11、糖胺（fructosamine）果糖胺是評估近期（7-14天）血糖控制的指標(biāo)，是測量非酶促糖基化血清蛋白形成的ketoamines 果糖胺-糖基化血清蛋白比HbA1C對于評估糖尿病透析患者血糖控制情況更精確建議選用FA作為糖尿病透析患者血糖控制監(jiān)測指標(biāo)-反應(yīng)近23周血糖控制注意點： 同樣ESRD時FA可能存在不可靠 臨床未常規(guī)開展，缺乏確定的參考范圍34糖化白蛋白糖化白蛋白由葡萄糖和白蛋白非酶促反應(yīng)形成可能是更為精確的指標(biāo)問題： 血糖控制治療的糖基化白蛋白的靶目標(biāo)值多少？ 什么分期CKD DM患者使用GA替代HbA1C？ 在腹透DM患者（體內(nèi)高白蛋白轉(zhuǎn)運狀態(tài)）及大量蛋白尿的非少尿型透析DM患者

12、不精確35降糖藥物治療的應(yīng)用注意事項胰島素制劑非胰島素制劑 雙胍類 磺脲類 TZDs 氯茴苯酸類 DPP-4抑制劑類 GLP-1擬似物類（注射藥物）（注射藥物） Alpha-葡萄糖苷酶抑制劑類 鈉-糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白抑制劑類36胰島素制劑劑量個體化調(diào)整不同制劑治療的方案注意低血糖反應(yīng)胰島素的不良反應(yīng)-體重增加、大血管病變加重可能37胰島素制劑Am J Kidney Dis. 63(2)(S2):S22-S38.38胰島素和非胰島素制劑39非胰島素制劑部分藥物在腎功能損害時禁用部分藥物需要調(diào)整劑量部分藥物不需調(diào)整劑量需要熟悉每種藥物的藥代學(xué)-藥效學(xué)特點需要謹(jǐn)慎監(jiān)測藥物相關(guān)的治療作用4041磺脲類第一

13、代磺脲類藥物不用新的二代磺脲類藥物， 短效的 glipizide 格列吡嗪是透析患者的優(yōu)選藥物（大部分藥物肝臟代謝，代謝產(chǎn)物沒有活性或活性較弱），和其他藥物相比低血糖風(fēng)險較低 (e.g., glyburide格列苯脲, glimepiride格列美脲) 42Meglitinides 氯茴苯酸類irepaglinide瑞格列奈 nateglinide那格列奈43Meglitinides 氯茴苯酸類瑞格列奈 透析患者的優(yōu)選藥物（全部肝臟代謝，代謝產(chǎn)物無活性或活性低）低血糖風(fēng)險低44雙胍類二甲雙胍：eGFR 45ml/min/1.73m2禁用45噻唑烷二酮類Thiazolidinediones (T

14、ZDs)結(jié)合(PPAR-c) 受體改善外周胰島素敏感性以及抑制肝臟糖原 異生Rosiglitazone（羅格列酮），pioglitazone（吡格列酮）肝臟代謝，原藥和代謝產(chǎn)物均不經(jīng)腎臟排泄不良事件：水鈉潴留、心功能不全、骨質(zhì)疏松和骨折風(fēng)險可能有益：調(diào)脂（升高HDL，減少內(nèi)臟脂肪），抗炎等46Thiazolidinediones (TZDs)（透析患者使用時注意）種類不同，結(jié)果不同（羅格列酮死亡風(fēng)險高？）心功能不全（充血性心衰，NY分級34級以上患者建議禁用）可能的影響（骨質(zhì)疏松、骨折風(fēng)險增加，CKD-MBD）美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)和歐洲藥品管理局建議在心功能不全和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者慎

15、用，已限制其使用47Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitors (二肽基肽酶抑制劑，DPP-4 inhibitors)腸促胰島素系統(tǒng)復(fù)合物L(fēng)inagliptin（利格列?。? sitagliptin（西格列?。? saxagliptin （沙格列?。〥PP-4 是各種類型細(xì)胞表面表達(dá)的一種酶，能夠滅活胰高糖素樣肽-1（glucagon-like peptide-1 (GLP-1)）, GLP-1是腸促胰島素激素，可以刺激葡萄糖依賴的胰島素分泌通過增加GLP-1活性，DPP-4抑制劑可以促進(jìn)胰島素釋放，降低餐后血糖水平48胰高血糖素樣肽（GLP-1） 促進(jìn)胰島素分泌，減少

16、胰高糖素分泌，延遲胃排空，促進(jìn)早飽感，減輕體重Exenatide（艾塞那肽）注射用，腎臟排泄藥物， 不建議在eGFR30 ml/min/1.73 m2患者中使用Liraglutide（利拉魯肽） 僅可用于CKDl2期患者，在中度腎功能損害患者中的治療經(jīng)驗有限，不推薦用于包括ESRD患者在內(nèi)的重度腎功能損害患者49Dipeptidyl Peptidase-4 InhibitorsLinagliptin （利格列?。┖苌俨糠滞ㄟ^尿液排泄，但透析患者應(yīng)用研究較少Sitagliptin （西格列?。┐蟛糠滞ㄟ^尿液排泄，透析患者推薦劑量為每天25mg口服Saxagliptin（沙格列?。┯浧鹬饕幕钚源?/p>

17、謝產(chǎn)物能夠被血液透析清除，透析患者使用時應(yīng)減量，并且在透析服用 ，推薦方式2.5mg 口服 每天一次（透析后）50-糖苷酶抑制劑用是抑制碳水化合物在小腸上段的吸收而降低餐后血糖峰值代表藥物有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇 胃腸道不良反應(yīng)(e.g.,腹痛、腹脹、腹瀉）阿卡波糖 acarbose，不推薦用于透析患者中伏格列波糖（倍欣）僅微量被吸收，分布于腸黏膜和腎臟，慎用于透析患者，不必調(diào)整劑量米格列醇 Miglitolis 不建議在腎功能障礙患者中應(yīng)用51鈉葡萄糖共同轉(zhuǎn)運體2抑制劑-sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitorscanagliflozin卡那復(fù)星 dapagliflozin達(dá)格列凈新一代降糖藥物，抑制濾過的葡萄糖重吸收，促進(jìn)糖排泄尿糖增加，尿路感染可能增加透析患者中禁用52Am J Kidney Dis. 63(2)(S2):S22-S38.53Nephrol Dial Transplant