漏出液和滲出液的鑒別

1、漏出液和滲出液的鑒別prepared on 22 november 2020 漏出液和滲出液鑒別表類(lèi)別漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥、腫瘤或物理、化學(xué)刺激外觀淡黃，透明或微濁、漿液性黃色、血色、膿性或乳糜性比密 凝固性不易凝固易凝固蛋白定量30g/l糖定量近似血糖量多低于血糖量李凡它試驗(yàn) ( 粘蛋白定性) 陰性陽(yáng)性蛋白電泳以白蛋白為主，球蛋白比例低于血漿電泳圖譜近似血漿細(xì)胞總數(shù)小于 100x106/l大于 500x106/l細(xì)胞分類(lèi)淋巴、間皮細(xì)胞為主急性感染以中性粒細(xì)胞為主；慢性以淋巴細(xì)胞為主胸腔積液分為滲出液和漏出液。確定胸腔積液的性質(zhì)對(duì)病因診斷有重要意義。漏出液病因比較單純，多見(jiàn)于慢性充血

2、性心力衰竭、腎功能衰竭以及肝硬化等，根據(jù)病史一般能確定胸液的病因。而滲出液的病因較為復(fù)雜，結(jié)核感染、細(xì)菌感染、惡性腫瘤、結(jié)締組織病、肺栓塞、寄生蟲(chóng)感染等都可導(dǎo)致，鑒別診斷比較復(fù)雜，但是各種疾病引起的胸腔積液也有各自的特征，下述的檢查有助于明確診斷。胸液細(xì)胞分類(lèi)1 -細(xì)胞總數(shù)：漏出液細(xì)胞較少，常100x106/lo 滲出液細(xì)胞較多，常500 x106/lo 但 兩者 之間無(wú)確切的界限，應(yīng)根據(jù)多指標(biāo)分析。2 ?細(xì)胞分類(lèi)：漏出液白細(xì)胞較少，以淋巴細(xì)胞為主。滲出液中白細(xì)胞數(shù)較多，如分類(lèi)以多形核粒細(xì)胞為主，同時(shí)伴有肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，最可能的診斷為肺炎旁胸液，但還應(yīng)考慮肺栓塞及支氣管肺癌。如無(wú)肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，則可能

3、是肺栓塞、病毒感染、胃腸道疾病、石棉等所致胸液，或惡性胸液、結(jié)核性胸膜炎等。此時(shí)，應(yīng)行胸部、腹部ct和腹部 b超 檢 查。上述檢查如無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，應(yīng)重復(fù)胸穿。如此次以單核細(xì)胞為主，乳酸脫氫酶(ldh)下 降，病毒性胸液及結(jié)核性胸液的可能性較大。胸液細(xì)胞如以單核細(xì)胞為主，慢性胸膜病變的可能性更大，病因包括結(jié)核、惡性腫瘤、肺栓塞或吸收期病毒性胸膜炎等。以小淋巴細(xì)胞為主的胸液，結(jié)核和惡性腫瘤均有可能。胸液生化檢查1 ?蛋白定量試驗(yàn)：漏出液的蛋白總量常dl, 滲出液蛋白總量常 3g/dl,但界限不特異。更重要的是胸液蛋白與血清蛋白（同曰）的比值，如大于，則為滲出液，小于為漏出液。2 ?乳酸脫氫酶（ldh

4、 ）: 胸液 ldh水平為胸膜炎癥的可靠指標(biāo)，有助于區(qū)別漏出液和滲出液，但無(wú)法確定滲出液病因。ldh活性在肺炎旁胸液（尤其膿胸）中最高?可達(dá)正常血清水平的30 倍；其次為惡性胸液；而在結(jié)核性胸液僅略高于正常血清水平。ldh同工酶測(cè)定對(duì)診斷惡性胸液有意義，當(dāng) ldh2升高， ldh4和 ldh5降低時(shí)，支持惡性胸液的診斷。重復(fù)檢測(cè)胸液ldh水平，如進(jìn)行性增高，表明胸膜腔炎癥加重；如逐漸下降，則說(shuō)明良性病變可能性大，預(yù)后較好。3 ?粘蛋白定性試驗(yàn)（rivalta試驗(yàn)） : 漏出液粘蛋白含量少，多為陰性反應(yīng)，滲出液多呈陽(yáng)性反應(yīng)，可協(xié)助判斷積液的性質(zhì)。4 ?胸液葡萄糖：漏出液葡萄糖含量與血糖近似；滲出

5、液中葡萄糖，可因分解而減少，還伴有ph降低和 ldh增高。肺炎旁胸液葡萄糖水平明顯降低，多20mg/d i, 且隨病情進(jìn)展而進(jìn)一步下降。結(jié)核性胸液的葡萄糖水平僅輕度下降，多為3（t 55mg/d i o惡性胸 液葡萄糖含量多與血糖相似，僅有 2% 減少，此時(shí)表明癌細(xì)胞在胸膜廣泛轉(zhuǎn)移，患者平均只能存活2 月。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎所致胸液，其葡萄糖水平極低，多為。10mg/dl 。5 ?胸液腺昔脫氨酶（ada ） : ada 廣泛分布于人體各組織，其水平升高是t 淋巴細(xì)胞對(duì)某些特 殊病變刺激的反應(yīng)。結(jié)核性胸液ada水平多超過(guò) 45u/ml, 且積液中 ada水 平多高于血清濃度。而其它性質(zhì)的胸液，僅3%

6、 左右 ada水平大于 45u/m10 6 ?胸液淀粉酶：僅胰腺疾病、轉(zhuǎn)移性腺癌和食管破裂出現(xiàn)胸液淀粉酶水平增高。約1。的惡性胸液淀粉酶水平增加，此時(shí)淀粉酶屬于唾液型，因此測(cè)定胸液淀粉酶同工酶可以區(qū)別惡性腫瘤與胰腺疾病。7 . y干擾素：在結(jié)核性胸腔積液中增高，如l, 提示為結(jié)核性積液。8 ?溶菌酶(lzm): 結(jié)核性積液中l(wèi)zm含量30mg/l,明顯高于癌性積液，且積液中l(wèi)zm/血清lzm1o 9 ?血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ace): 在結(jié)核性胸腔積液中增高，多30u/l, 且積液中 ace/血清ace1, 癌性積液中 ace多 25u/l, 且積液中 ace/血清 ace1 o10 ?胸液透明質(zhì)酸：透明質(zhì)酸由胸膜間皮細(xì)胞合成，并向其周?chē)尫?。若胸腔積液中透明質(zhì)酸含量超過(guò) 8g/ml, 則支持間皮瘤診斷。h ?胸液腫瘤標(biāo)記物檢查：癌胚抗原(cea): 當(dāng) cea20g/l,胸液與血清 cea之 比1 時(shí)，診斷惡性胸液的特異性為92% ；但敏感性較低。其他標(biāo)記物包括ca50 、ca199 、ca125 、cyfra21-1、oroso 粘蛋白等，顯著增高有助于惡性積液的判斷，但臨床實(shí)際應(yīng)用較少。light 標(biāo)準(zhǔn)具體如下：符合以下一個(gè)或一個(gè)以上標(biāo)準(zhǔn)的為滲出液：胸液蛋白與血清蛋白的比值大于；胸液 ldh與血清 ldh的比值大于；胸液ldh大于正常血清 ldh的 2/