第九章?lián)p傷病人的護理

1、安徽醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院安徽醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院 李惠萍李惠萍第第九九章章 損傷病人的護理損傷病人的護理學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)識記：n簡述創(chuàng)傷的分類、病理生理、修復(fù)過程，臨床表現(xiàn)及處理原則n列出燒傷現(xiàn)場的搶救措施和處理原則理解：n解釋創(chuàng)傷、燒傷的病理生理n舉例說明創(chuàng)傷愈合的影響因素學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)運用：n評估燒傷病人的燒傷面積、燒傷深度和嚴重程度n運用所學(xué)知識，制定燒傷病人護理計劃，正確進行補液治療及創(chuàng)面護理n運用所學(xué)知識，為創(chuàng)傷及燒傷病人進行健康教育指導(dǎo)主要內(nèi)容主要內(nèi)容概述：損傷概念、原因創(chuàng)傷：病因、病理、臨床表現(xiàn)、處理原則、護理評估、護理措施燒傷：病理生理、臨床分期、臨床表現(xiàn)、傷情判斷、處理原則、護理措

2、施概概 述述損傷（損傷（injury） 是指各種致傷因素作用于人體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙及其所引起的局部和全身反應(yīng)概概 述述原因原因 機械性因素 物理性因素 化學(xué)性因素 生物性因素創(chuàng)創(chuàng) 傷傷創(chuàng)傷（創(chuàng)傷（trauma） 指機械性致傷因素作用于人體造成的組織結(jié)構(gòu)完整性的破壞和功能障礙，是臨床最常見的一種損傷創(chuàng)創(chuàng) 傷傷分類分類 按受傷部位分類 按受傷組織分類 按皮膚完整性分類 按傷情輕重分類創(chuàng)創(chuàng) 傷傷病理生理病理生理 局部反應(yīng)：創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)，35日 全身反應(yīng)：全身性應(yīng)激反應(yīng)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)體溫變化代謝變化免疫反應(yīng) 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷病理病理 組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合 組織修復(fù)的方式 創(chuàng)傷的修復(fù)

3、過程局部炎癥反應(yīng)階段細胞增生和肉芽形成階段 組織塑形階段 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷病理病理 組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合創(chuàng)傷的愈合類型一期愈合 二期愈合創(chuàng)創(chuàng) 傷傷病理病理 組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合影響創(chuàng)傷愈合因素局部因素：傷口感染是最常見的原因全身性因素：主要有年齡、營養(yǎng)、合并慢性疾病或并發(fā)癥等 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 局部表現(xiàn)疼痛、腫脹、功能障礙、傷口和出血 全身表現(xiàn)體溫升高全身炎癥反應(yīng)綜合征 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷輔助檢查輔助檢查 實驗室檢查 影像學(xué)檢查 診斷性穿刺和置管檢查創(chuàng)創(chuàng) 傷傷處理原則處理原則 現(xiàn)場急救搶救生命：循環(huán)和呼吸功能的支持 傷口的止血、包扎、固定迅速、安全、平穩(wěn)地轉(zhuǎn)送 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷處理原則處理原則 進一步救治全

4、身處理維持呼吸和循環(huán)功能鎮(zhèn)靜止痛防治感染支持治療心理支持創(chuàng)創(chuàng) 傷傷處理原則處理原則 進一步救治局部處理閉合性損傷：制動抬高、冷敷，12h后熱敷、理療，骨折需復(fù)位固定，必要時手術(shù)修復(fù)開放性損傷清潔傷口：直接縫合污染傷口：清創(chuàng)術(shù)感染傷口：換藥、引流創(chuàng)創(chuàng) 傷傷護理評估護理評估 健康史受傷史，傷后表現(xiàn)及現(xiàn)場救治情況 身體狀況受傷部位，有無合并傷等 心理-社會狀況創(chuàng)創(chuàng) 傷傷常見護理診斷常見護理診斷/問題問題 體液不足 與傷后失血、失液有關(guān) 疼痛 與創(chuàng)傷、局部炎癥反應(yīng)或傷口感染有關(guān) 組織完整性受損 與組織器官受損傷、結(jié)構(gòu)破壞有關(guān) 潛在并發(fā)癥 休克、感染、擠壓綜合征等創(chuàng)創(chuàng) 傷傷護理措施護理措施 急救護理搶救

5、生命：必須優(yōu)先搶救的主要包括心跳、呼吸驟停、窒息、大出血、張力性氣胸和休克等。 保持呼吸道通暢、心肺復(fù)蘇、維持呼吸循環(huán)功能等。傷口的止血、包扎、固定等。迅速、安全、平穩(wěn)轉(zhuǎn)運傷員。創(chuàng)創(chuàng) 傷傷護理措施護理措施 維持有效循環(huán)血量密切監(jiān)測意識、呼吸、血壓、脈搏、中心靜脈壓和尿量等有效止血后，迅速建立23條靜脈輸液通道；給予輸液、輸血或應(yīng)用血管活性藥物等創(chuàng)創(chuàng) 傷傷護理措施護理措施 緩解疼痛 妥善護理傷口開放性傷口：傷肢抬高制動，注意觀察傷口有無出血、感染征象、引流是否通暢，肢端循環(huán)情況；定時更換傷口敷料。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物及破傷風(fēng)抗毒素創(chuàng)創(chuàng) 傷傷護理措施護理措施 緩解疼痛 妥善護理傷口閉合性損傷：軟組織

6、損傷，抬高或平放受傷肢體；12小時內(nèi)予以局部冷敷和加壓包扎，以減少局部組織的出血和腫脹。傷后12小時起改用熱敷、理療、藥物外敷等，以促進血腫和炎癥的吸收。注意觀察皮下出血及血腫的變化情況。傷情穩(wěn)定后指導(dǎo)病人進行功能鍛煉創(chuàng)創(chuàng) 傷傷護理措施護理措施 并發(fā)癥的觀察與護理觀察病情觀察受傷部位的出血、疼痛、傷口修復(fù)等情況注意末梢循環(huán)、膚色和溫度觀察有無休克及創(chuàng)傷后各種并發(fā)癥的發(fā)生 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷護理措施護理措施 并發(fā)癥的觀察與護理感染清創(chuàng)術(shù)，使用抗菌藥物和破傷風(fēng)抗毒素傷口已發(fā)生感染，應(yīng)及時引流、換藥處理 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷護理措施護理措施 并發(fā)癥的觀察與護理擠壓綜合征凡四肢或軀干肌肉豐富的部位受到重物長時間擠壓致肌

7、肉組織缺血性壞死，繼而引起肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、高血鉀和急性腎功能衰竭為特點的全身性改變，稱為擠壓綜合征（crush syndrome），又稱為Bywaters綜合征創(chuàng)創(chuàng) 傷傷護理措施護理措施 并發(fā)癥的觀察與護理擠壓綜合征表現(xiàn)：肢體腫脹、壓痛、肢體主動活動及被動牽拉活動引起疼痛、皮溫下降、感覺異常、彈性減弱，在24小時內(nèi)出現(xiàn)茶褐色尿或血尿等改變創(chuàng)創(chuàng) 傷傷護理措施護理措施 并發(fā)癥的觀察與護理擠壓綜合征早期禁止抬高患肢和對患肢進行按摩和熱敷協(xié)助醫(yī)師切開減壓，清除壞死組織遵醫(yī)囑應(yīng)用碳酸氫鈉及利尿劑，防止肌紅蛋白阻塞腎小管；對行腹膜透析或血液透析治療的腎衰竭病人做好相應(yīng)護理燒燒 傷傷燒傷（燒傷（b

8、urn） 指由熱力、光源、電、化學(xué)物質(zhì)、及放射線等因素所致的組織損傷的統(tǒng)稱燒燒 傷傷病理生理病理生理 局部變化：炎癥反應(yīng)局部紅腫水皰、滲液皮膚脫水、凝固、焦痂等 全身變化：應(yīng)激反應(yīng)局部紅腫水皰、滲液血容量減少紅細胞丟失負氮平衡 燒燒 傷傷臨床分期臨床分期 急性體液滲出期（休克期）傷后23小時最為急劇，8小時達高峰，隨后逐漸減緩，至48小時漸趨恢復(fù)，滲出液開始回吸收燒燒 傷傷臨床分期臨床分期 感染期 生理屏障破壞 全身免疫功能低下 局部、全身感染23周廣泛組織溶解階段燒傷創(chuàng)面膿毒癥燒燒 傷傷臨床分期臨床分期 修復(fù)期燒傷后組織修復(fù)在炎癥反應(yīng)的同時即已開始度： 37天脫屑痊愈淺度：12周內(nèi)愈合，多有

9、色素沉著，無瘢痕深度：34周漸修復(fù)，常有瘢痕和色素沉著 度： 34周后焦痂自然脫落，愈后有瘢痕或畸形 燒燒 傷傷臨床分期臨床分期 康復(fù)期燒傷后創(chuàng)面愈合后的瘢痕對組織、器官功能損害、心理創(chuàng)傷等，需要一個較長時間的調(diào)整、適應(yīng)和恢復(fù)主要采取功能鍛煉、工療、體療、整形和心理護理等 燒燒 傷傷傷情判斷與臨床表現(xiàn)傷情判斷與臨床表現(xiàn) 燒傷的臨床表現(xiàn)取決于燒傷的面積和深度 燒傷深度估計度 ：皮膚紅斑，干燥、灼痛，無水皰 淺度：紅腫疼痛明顯；有水皰，皰壁薄，創(chuàng)面基底潮紅深度：水腫明顯，痛覺遲鈍，拔毛痛；水皰較小，皰壁較厚，創(chuàng)面基底發(fā)白或紅白相間度：痛覺消失，創(chuàng)面無水皰，干燥如皮革樣堅硬，呈蠟白或焦黃色甚至炭化，

10、形成焦痂燒傷深度示圖燒傷深度示圖燒燒 傷傷傷情判斷與臨床表現(xiàn)傷情判斷與臨床表現(xiàn) 燒傷面積的計算 中國新九分法：將全身體表面積劃分為11個9%的等份，另加1% 兒童頭頸部面積9+(12-年齡)%雙下肢面積=46-(12-年齡)% 燒燒 傷傷傷情判斷與臨床表現(xiàn)傷情判斷與臨床表現(xiàn) 燒傷面積的計算手掌法：用病人自己的手掌，五指并攏的掌面面積，占體表面積 的1%。 1%燒燒 傷傷傷情判斷與臨床表現(xiàn)傷情判斷與臨床表現(xiàn) 燒傷嚴重程度判斷 輕度燒傷：總面積在9%以下的度燒傷中度燒傷：度燒傷總面積10%29%，或度燒傷在10%以下重度燒傷：度燒傷總面積30%49%，或度燒傷11%19%；或總面積、度燒傷面積雖未

11、達到上述范圍，但若合并有休克、吸入性損傷或有較重復(fù)合傷者燒燒 傷傷傷情判斷與臨床表現(xiàn)傷情判斷與臨床表現(xiàn) 燒傷嚴重程度判斷特重?zé)齻嚎偯娣e在50%以上，或度燒傷在20%以上，或存在較重的吸入性損傷、復(fù)合傷等 燒燒 傷傷傷情判斷與臨床表現(xiàn)傷情判斷與臨床表現(xiàn) 全身表現(xiàn)低血容量性休克、體溫升高、負氮平衡、貧血、血紅蛋白尿、感染等燒燒 傷傷傷情判斷與臨床表現(xiàn)傷情判斷與臨床表現(xiàn) 吸入性燒傷致傷因素為熱力或燃燒時的煙霧中的化學(xué)物質(zhì)，如一氧化碳、氰化物等，這些化學(xué)物質(zhì)能引起局部腐蝕和全身中毒有呼吸道刺激癥狀，咳出炭末樣痰，呼吸困難，肺部可聞及哮鳴音燒燒 傷傷處理原則處理原則 現(xiàn)場急救迅速脫離致熱源保護創(chuàng)面保持

12、呼吸道通暢其他救治措施：補液、鎮(zhèn)靜、止痛 燒燒 傷傷處理原則處理原則 防治休克液體療法是防治休克的主要措施補液總量傷后第1個24小時補液量體重（kg）燒傷面積1.5ml（兒童為1.8ml，嬰兒為2ml ）+ 2000ml（兒童6080ml/kg，嬰兒100ml/kg）傷后第2個24小時 1/2(第1個24小時電解質(zhì)液和膠體液)+2000ml(生理需要量) 燒燒 傷傷處理原則處理原則 防治休克補液種類膠體液和電解質(zhì)液的比例為1:2，廣泛深度燒傷者與小兒燒傷其比例可改為1:1膠體液首選血漿電解質(zhì)溶液首選平衡鹽液燒燒 傷傷處理原則處理原則 處理創(chuàng)面初期清創(chuàng)包扎療法暴露療法手術(shù)療法燒燒 傷傷處理原則處

13、理原則 防治感染改善機體防御機能正確處理燒傷創(chuàng)面合理應(yīng)用抗菌藥物燒燒 傷傷護理評估護理評估 健康史：燒傷原因和性質(zhì)、受傷時間、現(xiàn)場情況、有無吸入性損傷；迅速評估有無合并危急生命的損傷；現(xiàn)場采取的急救措施、效果如何，途中運送情況等 身體狀況：評估燒傷面積、深度和程度；生命體征，有無低血容量休克等 心理-社會狀況燒燒 傷傷常見護理診斷常見護理診斷/問題問題 有窒息的危險 與頭面部、呼吸道或胸部等部位燒傷有關(guān) 體液不足 與燒傷創(chuàng)面滲出液過多、血容量減少有關(guān) 皮膚完整性受損 與燒傷導(dǎo)致組織破壞有關(guān) 有感染的危險 與皮膚完整性受損有關(guān) 悲傷 與燒傷后毀容、肢殘及軀體活動障礙有關(guān)燒燒 傷傷護理措施護理措施

14、 維持有效呼吸及時清除呼吸道分泌物保持呼吸道通暢給氧燒燒 傷傷護理措施護理措施 維持有效循環(huán)血量輕度燒傷：可予口服淡鹽水或燒傷飲料重度燒傷：迅速建立23條能快速輸液的靜脈通道輸液原則：先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢 燒燒 傷傷護理措施護理措施 維持有效循環(huán)血量補液有效的指標(biāo)成人每小時尿量為3050ml病人安靜，無煩躁不安無明顯口渴脈搏、心跳有力，脈率120次/分（小兒140次/分）收縮壓維持在90mmHg、脈壓在20mmHg以上，中心靜脈壓為512cmH2O呼吸平穩(wěn)燒燒 傷傷護理措施護理措施 加強創(chuàng)面護理，促進愈合包扎療法護理抬高肢體并保持各關(guān)節(jié)功能位 包扎松緊適宜，壓力均勻，達到要求的厚度和范圍 保持敷料清潔和干燥密切觀察創(chuàng)面, 及時發(fā)現(xiàn)感染征象燒燒 傷傷護理措施護理措施 加強創(chuàng)面護理，促進愈合暴露療法護理室內(nèi)溫度在3032，相對濕度40左右注意消毒隔離，防止交叉感染觀察創(chuàng)面，保持創(chuàng)面干燥 定時為病人翻身，以避免創(chuàng)面長時間受壓燒燒 傷傷護理措施護理措施 加強創(chuàng)面護理，促進愈合特殊燒傷部位的護理眼部燒傷：及時清除分泌物，保持局部濕潤 耳部燒傷：及時清理分泌物，避免耳廓受壓，保持清潔干燥鼻燒傷：及時清理分泌物及痂皮，保持局部濕潤 會陰部燒傷：創(chuàng)面分泌物應(yīng)及時清理，保持創(chuàng)面干燥