工傷認定復(fù)議申請書范本_第1頁
工傷認定復(fù)議申請書范本_第2頁
工傷認定復(fù)議申請書范本_第3頁
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文檔簡介

工傷認定復(fù)議申請書范本甲方：乙方：簽訂地點：簽訂時間：編號：申請人： _ ，性別 _，_年_月_ 日 誕 生 ， 民 族 _ ， 籍 貫 ， 住 _市_ 街，身份證號碼： _ ，是_公司職工。聯(lián)系電話 _ 。被申請人： _ 公司，地址： _ 。法定代表人： _ 任_ 職務(wù)聯(lián)系電話： _ 哀求事項哀求依法認定申請人在_( 時光)受傷為工傷。事實與理由： _ 申 請 人 是 _公 司 職 工 ， 于 _年_ 月被進入該公司， 在_崗位工作。 在_年_ 月_日上班時光，發(fā)生 _ 工作事故，致使申請人_部位受到嚴峻損害。申請人受傷后，在_ 市_醫(yī)院治療，診斷為 _ ，現(xiàn)已住院治療_ 個月，花費醫(yī)藥費 _ 元。按照工傷保險條例第_條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)工傷保險條例第十七條第二款之規(guī)定， 申請勞動部門對申請人受傷一事舉行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。此致_縣(市)勞動和社會保障局申請人 (簽字)：_ _ 年_ 月_日

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