委托單位基本情況調(diào)查表

1、委托單位基本情況調(diào)查表單位名稱單位組織機(jī)構(gòu)代碼所在區(qū)縣所在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）地址郵政編碼企業(yè)規(guī)模行業(yè)分類企業(yè)注冊(cè)類型休息日法定代表人聯(lián)系電話職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)聯(lián)系人聯(lián)系電話單位職工總數(shù)生產(chǎn)工人數(shù)女職工數(shù)職業(yè)衛(wèi)生專業(yè)人員數(shù)主要產(chǎn)品年產(chǎn)值填表人：填表時(shí)間：填表單位（公章）職業(yè)衛(wèi)生管理調(diào)查表- 組織、相關(guān)制度職業(yè)病防治管理措施有無(wú)備注職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)或組織如有請(qǐng)?jiān)诖颂顚?xiě)名稱：配備專兼職職業(yè)衛(wèi)生專業(yè)人員幾名產(chǎn)生職業(yè)病危害的用人單位，應(yīng)當(dāng)在醒目位置設(shè)置公告欄，公布有關(guān)職業(yè)病防治的規(guī)章制度、 操作規(guī)程、職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援措施和工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果。職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案如有請(qǐng)?zhí)峁?1 份應(yīng)當(dāng)建立健

2、全職業(yè)健康監(jiān)護(hù)制度，保證職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作的落實(shí)。職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程如有請(qǐng)?zhí)峁?1 份職業(yè)衛(wèi)生檔案如有請(qǐng)?zhí)峁┕と松蠉徢绑w勞動(dòng)者健康監(jiān)護(hù)檔案檢情況匯總資料1 份職業(yè)病危害事故應(yīng)急預(yù)案如有請(qǐng)?zhí)峁?1 份職業(yè)病危害崗位警示標(biāo)識(shí)填表人：填表時(shí)間：填表單位（公章）職業(yè)衛(wèi)生管理調(diào)查表- 應(yīng)急、救援設(shè)施有無(wú)現(xiàn)場(chǎng)急救用品（包含藥品、搶救器械）沖洗設(shè)備（包含沖眼器、沖淋設(shè)施）應(yīng)急撤離通道（有明顯指示標(biāo)記）緊急救援站或毒氣防護(hù)站檢測(cè)報(bào)警裝置職業(yè)衛(wèi)生管理調(diào)查表- 個(gè)人使用的職業(yè)病防護(hù)用品防防防防呼防耳耳其護(hù)塵微粒毒吸護(hù)罩塞他鏡口口面器服罩罩具有無(wú)填表人：填表時(shí)間：填表單位（公章）作業(yè)環(huán)境的衛(wèi)生學(xué)調(diào)查表-輔助衛(wèi)生用室輔助用室名稱有無(wú)數(shù)量、位置、面積（ m2）工作場(chǎng)所辦公室浴室存衣室生產(chǎn)衛(wèi)生室盥洗室洗衣房休息室生活室食堂廁所婦女衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)室作業(yè)環(huán)境的衛(wèi)生學(xué)調(diào)查表- 衛(wèi)生工程防護(hù)設(shè)施的落實(shí)情況衛(wèi)生工程防護(hù)設(shè)施建議來(lái)源落實(shí)未落實(shí)建議來(lái)源分為：初步設(shè)計(jì)、預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告、衛(wèi)生審核意見(jiàn)填表人：填表時(shí)間：填表單位（公章）作業(yè)環(huán)境的衛(wèi)生學(xué)調(diào)查表1、總平面布置與“初步設(shè)計(jì)”是否一致？是（ ）否（）如不一致，不同點(diǎn)為：2、實(shí)際生產(chǎn)工藝和設(shè)備與“初步設(shè)計(jì)”是否一致？是（）否（ ）如不一致，不同點(diǎn)為：3、原輔材料用量和產(chǎn)品與“初步設(shè)計(jì)”是否一致？是（）否（ ）如不一致，不同點(diǎn)為：4、建筑物