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附件 編號 家庭寄養(yǎng)兒童轉收養(yǎng)資助申請登記表姓名出生日期被收養(yǎng)人基本情況患病或殘疾狀況寄養(yǎng)時間姓名收養(yǎng)人及家庭情況戶籍地址實際住址性別身份證號撿拾入院日期日期 殘疾（請注明殘疾等級和類別） 患有慢性疾?。ㄕ堊⒚鞑》N ）收養(yǎng)登記時間家 庭成 員性別與被收養(yǎng)人工作單位身份關系證號兒童照片聯(lián)系電話 按政策規(guī)定 ，申領和使用養(yǎng)育費 ；養(yǎng)育費 本人及家庭自愿暫時放棄申領養(yǎng)育費。申領意愿聲明人簽字 ：年月日原所在機構意見（公章 ）主管領導簽字：年月日民政部門審核意見（公章 ）主管領導簽字：年月日注：本表一式三份，收養(yǎng)人 、原所在機構及主管民政部門各留存一份。

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