第十章：1循證醫(yī)學概述

1、循證醫(yī)學概述循證醫(yī)學概述主要內(nèi)容循證醫(yī)學的誕生循證醫(yī)學的誕生循證醫(yī)學的定義循證醫(yī)學的定義循證醫(yī)學的特點循證醫(yī)學的特點循證醫(yī)學實踐的基本步驟循證醫(yī)學實踐的基本步驟循證醫(yī)學在中國循證醫(yī)學在中國12一個極少被人關注的重要問題一個極少被人關注的重要問題臨床知識的主要范圍：病因、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸臨床知識的主要范圍：病因、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸是誰第一次把這些知識放到教科書里的？是誰第一次把這些知識放到教科書里的？他們是依據(jù)什么標準選擇記載了這些知識？他們是依據(jù)什么標準選擇記載了這些知識？這些記載到書本里的知識未來還有可能會改變嗎？這些記載到書本里的知識未來還有可能會改變嗎？如果改變了，我們怎么才能快速地接受到

2、新知識？如果改變了，我們怎么才能快速地接受到新知識？3醫(yī)療防治知識中的謬誤醫(yī)療防治知識中的謬誤放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年乳房切除用于孕婦子癇所致的驚厥乳房切除用于孕婦子癇所致的驚厥BetaBeta胡蘿卜素用于預防心臟病胡蘿卜素用于預防心臟病維他命維他命E E用于預防肺癌用于預防肺癌4流行病學流行病學 臨床研究的方法論臨床研究的方法論從二十世紀中葉起，流行病學已開始從一種研究傳染病的學從二十世紀中葉起，流行病學已開始從一種研究傳染病的學問逐步發(fā)展成為一種研究各種臨床問題的科學方法論。問逐步發(fā)展成為一種研究各種臨床問題的科學方法論。臨床實踐中的問題主要集中在以

3、下四個領域：臨床實踐中的問題主要集中在以下四個領域： 評估醫(yī)學干預措施的效果評估醫(yī)學干預措施的效果研究疾病病因和治療的副作用研究疾病病因和治療的副作用評估診斷方法和詮釋診斷結(jié)果評估診斷方法和詮釋診斷結(jié)果預測疾病的預后和轉(zhuǎn)歸預測疾病的預后和轉(zhuǎn)歸5隨機對照臨床試驗的發(fā)展和應用隨機對照臨床試驗的發(fā)展和應用RANDOMIZED CONTROLLED CLINICAL TRIALS1948: 世界上第一個世界上第一個RCT誕生誕生1950年代年代: 方法學上進一步完善方法學上進一步完善1960年代年代: 開始應用于臨床各個學科開始應用于臨床各個學科1970年代年代: 已完成大量隨機臨床試驗已完成大量隨機

4、臨床試驗6阿奇阿奇 . . 考科倫考科倫(Archie Cochrane, 1909-1988)英國著名流行病學家英國著名流行病學家英國著名流行病學家阿奇英國著名流行病學家阿奇. .考科考科倫醫(yī)生看到了這些研究證據(jù)對臨倫醫(yī)生看到了這些研究證據(jù)對臨床實踐的巨大的潛在意義和價值床實踐的巨大的潛在意義和價值，尖銳地指出了整個醫(yī)學界對這，尖銳地指出了整個醫(yī)學界對這些研究成果的忽視，從而喚起了些研究成果的忽視，從而喚起了社會對系統(tǒng)總結(jié)、傳播和利用臨社會對系統(tǒng)總結(jié)、傳播和利用臨床研究證據(jù)的重視。床研究證據(jù)的重視。71989年一項震驚整個醫(yī)學界的研究年一項震驚整個醫(yī)學界的研究 在產(chǎn)科使用的在產(chǎn)科使用的226

5、種方法，經(jīng)臨床試驗證明種方法，經(jīng)臨床試驗證明: : 20% 有效的，即療效大于副作用有效的，即療效大于副作用 30% 有害或療效可疑有害或療效可疑 50% 缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)伊恩伊恩 . . 查默斯查默斯 (Iain Chalmers)8無效干預措施典型實例無效干預措施典型實例從上世紀從上世紀50年代起，醫(yī)學教科書均推薦利多卡因為年代起，醫(yī)學教科書均推薦利多卡因為心肌梗塞后各類室性心律失常的首選藥（見下）。心肌梗塞后各類室性心律失常的首選藥（見下）。從從60年代到年代到90年代的年代的9個隨機對照試驗個隨機對照試驗8745人的研人的研究結(jié)果證明，該治療無效甚至可能是有害的

6、。究結(jié)果證明，該治療無效甚至可能是有害的。陳敏章主編陳敏章主編張繼平主編張繼平主編中華內(nèi)科學中華內(nèi)科學臨床內(nèi)科學臨床內(nèi)科學人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社天津科學技術出版社天津科學技術出版社1999版第版第947-5頁頁1999年版第年版第1376頁頁9 延誤有效干預措施使用的典型實例延誤有效干預措施使用的典型實例鏈激酶治療急性心肌梗塞鏈激酶治療急性心肌梗塞: 延遲使用延遲使用20-30年年 時間時間 RCT數(shù)數(shù) 病人數(shù)病人數(shù) 無效的概率無效的概率 教科書教科書70年代年代: 6 2540 小于小于1/百百 無推薦無推薦/試用試用80年代中年代中: 12 6125 小于小于1/千千 無推薦無推薦/

7、試用試用80年代末年代末: 15 21059 小于小于1/萬萬 偶有推薦偶有推薦90年代年代: 19 48154 小于小于1/十萬十萬 仍偶有推薦仍偶有推薦10這些研究的重要啟示這些研究的重要啟示實踐經(jīng)驗和理性推理是不完全可靠的。實踐經(jīng)驗和理性推理是不完全可靠的。 醫(yī)學干預，不管新舊，醫(yī)學干預，不管新舊，都應接受嚴格的臨床評估。都應接受嚴格的臨床評估。我們應有意識地、積極地和系統(tǒng)地采取措施，淘汰醫(yī)學實踐我們應有意識地、積極地和系統(tǒng)地采取措施，淘汰醫(yī)學實踐中無效的干預措施，并防止新的無效措施引入醫(yī)學實踐。中無效的干預措施，并防止新的無效措施引入醫(yī)學實踐。所有醫(yī)學實踐的決策都應基于嚴格的研究證據(jù)之

8、上。所有醫(yī)學實踐的決策都應基于嚴格的研究證據(jù)之上。11背景 21世紀臨床醫(yī)學面臨多種挑戰(zhàn)疾病譜改變：疾病譜改變： 單因素疾病單因素疾病多因素疾病多因素疾病 RCT和和SR成為判斷療效的金標準成為判斷療效的金標準醫(yī)療資源有限：醫(yī)療資源有限： 呼吁成本呼吁成本-效果最優(yōu)化效果最優(yōu)化 衛(wèi)生資源的合理配置和高效使用衛(wèi)生資源的合理配置和高效使用證據(jù)結(jié)論不一致：證據(jù)結(jié)論不一致： 同一疾病同一疾病 同一干預措施同一干預措施 多個多個RCT 不同的結(jié)論不同的結(jié)論 怎樣判效怎樣判效 如何選擇如何選擇12醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變：醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變： 以疾病為中心以疾病為中心 以病人為中心以病人為中心 終點指標代替中間指標終點指標

9、代替中間指標 以人為本以人為本 質(zhì)量至上質(zhì)量至上 太多選擇難以選擇：太多選擇難以選擇： 醫(yī)生怎樣循證決策醫(yī)生怎樣循證決策 病人如何知情選擇病人如何知情選擇醫(yī)療事故舉證責任倒置：醫(yī)療事故舉證責任倒置： 醫(yī)師如何依法規(guī)范行醫(yī)醫(yī)師如何依法規(guī)范行醫(yī) 循證保護自己循證保護自己 循證醫(yī)學應運而生循證醫(yī)學應運而生 解決新問題的新思路、新方法解決新問題的新思路、新方法背景 21世紀臨床醫(yī)學面臨多種挑戰(zhàn)131992年年: : 循證醫(yī)學的誕生循證醫(yī)學的誕生循證醫(yī)學第一次在醫(yī)學文獻中亮相。循證醫(yī)學第一次在醫(yī)學文獻中亮相?！耙环N新的醫(yī)學實踐模式正在興起一種新的醫(yī)學實踐模式正在興起 ” (Source: JAMA 19

10、92;268:420-5)(Source: JAMA 1992;268:420-5)14大衛(wèi)大衛(wèi) . . 薩基特薩基特(David Sackett)(David Sackett)加拿大臨床流行病學家加拿大臨床流行病學家循證醫(yī)學的先驅(qū)循證醫(yī)學的先驅(qū)英國牛津大學循證醫(yī)學中英國牛津大學循證醫(yī)學中心首任主任心首任主任循證醫(yī)學的定義慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好研究證據(jù)來確定患者的治療措施-David Sackett核心思想：醫(yī)療決策盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)。1516狹義循證醫(yī)學強調(diào)醫(yī)生對病人的診斷和治療應根據(jù)：強調(diào)醫(yī)生對病人的診斷和治療應根據(jù)： 當前可得的最好臨床證據(jù)當前可得的最好臨床證據(jù) 結(jié)合

11、自己的臨床技能和經(jīng)驗結(jié)合自己的臨床技能和經(jīng)驗 尊重病人的選擇和意愿尊重病人的選擇和意愿結(jié)果是：結(jié)果是： 醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟，病人獲得當醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟，病人獲得當前最好的治療效果前最好的治療效果一個循證實踐的醫(yī)學過程17經(jīng)驗醫(yī)學和循證醫(yī)學的異同(引自李幼平，王莉引自李幼平，王莉.四川大學循證醫(yī)學精品課程課件四川大學循證醫(yī)學精品課程課件)18循證臨床實踐循證醫(yī)學是循證醫(yī)學是有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的研究證據(jù)好的研究證據(jù)制定關于制定關于個體病人個體病人的診治方案。的診治方案。實施循證醫(yī)學意味著醫(yī)生要參酌最好的實施循證醫(yī)學意味著醫(yī)生要參酌最好的

12、研究證據(jù)、研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人的意見臨床經(jīng)驗和病人的意見進行臨床決策。進行臨床決策。19循證醫(yī)學所指的證據(jù)循證醫(yī)學所指的證據(jù)指來自以人為基本觀察單位的、循證醫(yī)學所指的證據(jù)指來自以人為基本觀察單位的、關于健康和疾病一般規(guī)律的關于健康和疾病一般規(guī)律的科學研究的結(jié)果科學研究的結(jié)果，是可以，是可以直接用來直接用來指導臨床實踐和宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策指導臨床實踐和宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策的研究證的研究證據(jù)。這些研究的方法論是流行病學。據(jù)。這些研究的方法論是流行病學。20證據(jù)的發(fā)展證據(jù)的來源：證據(jù)的來源：動物實驗臨床試驗動物實驗臨床試驗證據(jù)的級別：證據(jù)的級別：系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價/meta-/meta-分析、分析、RC

13、TRCT、CCTCCT、專家意見、專家意見證據(jù)的處理：證據(jù)的處理：綜合分析方法和二次加工綜合分析方法和二次加工證據(jù)的傳播：證據(jù)的傳播：文字、圖象、光盤、網(wǎng)絡文字、圖象、光盤、網(wǎng)絡證據(jù)的應用：證據(jù)的應用：循證治療、循證管理、循證決策、循證實踐循證治療、循證管理、循證決策、循證實踐證據(jù)的用戶：證據(jù)的用戶：政府、保險機構(gòu)、研究單位、政府、保險機構(gòu)、研究單位、 HTAHTA、醫(yī)生、病人、公眾、醫(yī)生、病人、公眾21證據(jù)的分類(引自李幼平，王莉引自李幼平，王莉.四川大學循證醫(yī)學精品課程課件四川大學循證醫(yī)學精品課程課件)22RCT系統(tǒng)綜述系統(tǒng)綜述隨機對照研究隨機對照研究有對照的研究有對照的研究無對照的研究無

14、對照的研究個人經(jīng)驗個人經(jīng)驗最高質(zhì)量最高質(zhì)量最低質(zhì)量最低質(zhì)量有關證據(jù)高質(zhì)量證據(jù)應具備的特征高質(zhì)量證據(jù)應具備的特征科學和真實系統(tǒng)和量化動態(tài)和更新共享和實用分類和分級肯定、否定和不確定232425研究證據(jù)：研究證據(jù)：相關，明晰，準確相關，明晰，準確，可靠，容易總結(jié)和傳播，可靠，容易總結(jié)和傳播臨床經(jīng)驗臨床經(jīng)驗：模糊，雜亂，準模糊，雜亂，準確性、可靠性和相關性差，不確性、可靠性和相關性差，不易總結(jié)和傳播易總結(jié)和傳播26醫(yī)學基礎知識和技能，臨床醫(yī)學基礎知識和技能，臨床經(jīng)驗：經(jīng)驗：用來綜合分析、做出判用來綜合分析、做出判斷和決策斷和決策27循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策 EVIDENCE-BASE

15、D HEALTHCARE循證醫(yī)療衛(wèi)生決策是遵循研究證據(jù)制訂關于一組病人、一循證醫(yī)療衛(wèi)生決策是遵循研究證據(jù)制訂關于一組病人、一個社區(qū)或一個國家醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)、政策和方針的決策方式。個社區(qū)或一個國家醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)、政策和方針的決策方式。廣義的循證醫(yī)學：廣義的循證醫(yī)學：循證臨床實踐循證臨床實踐 + + 循證醫(yī)療衛(wèi)生決策循證醫(yī)療衛(wèi)生決策( (Muir Gray Muir Gray 唐金陵唐金陵. . 循證醫(yī)療衛(wèi)生決策循證醫(yī)療衛(wèi)生決策. . 北京大學醫(yī)學出版社，北京大學醫(yī)學出版社，2004.11)2004.11)28廣義循證觀強調(diào)作任何事情都應該：強調(diào)作任何事情都應該： 以事實為根據(jù)以事實為根據(jù) 循證決策循

16、證決策 不斷補充新證據(jù)不斷補充新證據(jù) 與時俱進與時俱進 后效評價實踐效果后效評價實踐效果 止于至善止于至善結(jié)果是：強調(diào)實事求是，提高了決策的科學性，注重結(jié)果是：強調(diào)實事求是，提高了決策的科學性，注重決策質(zhì)量，提高了決策的成本決策質(zhì)量，提高了決策的成本- -效果效果一個管理理念上的飛躍一個管理理念上的飛躍29循證醫(yī)學的最終目標使用無效的防治措施既誤害病人又浪費資源使用無效的防治措施既誤害病人又浪費資源。實施循證醫(yī)學將實施循證醫(yī)學將會逐漸淘汰無效的防治方法，減少或杜絕新的無效措施被引會逐漸淘汰無效的防治方法，減少或杜絕新的無效措施被引入醫(yī)學實踐，從而不斷增加醫(yī)學實踐中有效防治措施的比例，入醫(yī)學實踐

17、，從而不斷增加醫(yī)學實踐中有效防治措施的比例，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的質(zhì)量和效益，節(jié)省寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的質(zhì)量和效益，節(jié)省寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源。30循證醫(yī)學內(nèi)涵和外延的演變循證醫(yī)學內(nèi)涵和外延的演變 新的教學模式新的教學模式 （文獻評估和終生學習）（文獻評估和終生學習）循證臨床實踐循證臨床實踐（關于個體病人的決策）（關于個體病人的決策）循證醫(yī)學決策循證醫(yī)學決策 （關于個體病人和宏觀政策的決策）（關于個體病人和宏觀政策的決策）循證醫(yī)學的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)循證醫(yī)學的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng) （循證決策及其支持系統(tǒng)）（循證決策及其支持系統(tǒng)）31實施循證醫(yī)學的三要素實施循證醫(yī)學的三要素狹義：狹義：當前可得的最佳臨當

18、前可得的最佳臨床研究證據(jù)床研究證據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和技能技能尊重病人選擇（病尊重病人選擇（病人關心和期望的）人關心和期望的）廣義：廣義：以事實為根據(jù)以事實為根據(jù)循證決策循證決策不斷補充新證據(jù)不斷補充新證據(jù) 與時俱進與時俱進后效評價實踐效果后效評價實踐效果 止于至善止于至善32實施循證醫(yī)學的四原則實施循證醫(yī)學的四原則1. 1. 基于問題的研究基于問題的研究2. 2. 遵循最好的證據(jù)決策遵循最好的證據(jù)決策3. 3. 關注實踐的效果關注實踐的效果4. 4. 后效評價，止于至善后效評價，止于至善33實施循證醫(yī)學的五步法實施循證醫(yī)學的五步法1. 1. 提出需解決的問題提出需解決的問題2.

19、2. 查索相關的研究證據(jù)查索相關的研究證據(jù)3. 3. 嚴格評價證據(jù)的質(zhì)量嚴格評價證據(jù)的質(zhì)量4. 4. 應用最佳臨床證據(jù)于臨床決策應用最佳臨床證據(jù)于臨床決策5. 5. 后效評價實踐效果，提高服務水平與質(zhì)量后效評價實踐效果，提高服務水平與質(zhì)量34五步法臨床問題有哪些類型36診斷問題：涉及怎樣選擇一個與診斷有關的檢查、診斷問題：涉及怎樣選擇一個與診斷有關的檢查、 檢測或檢驗方法等檢測或檢驗方法等治療問題：涉及怎樣為所診治的患者選擇一個利大治療問題：涉及怎樣為所診治的患者選擇一個利大 于弊，價有所值的治療措施等于弊，價有所值的治療措施等預后問題：涉及怎樣去估計患者可能出現(xiàn)的臨床進預后問題：涉及怎樣去估

20、計患者可能出現(xiàn)的臨床進 程和預測可能發(fā)生的結(jié)局等程和預測可能發(fā)生的結(jié)局等病因問題：涉及怎樣去辨別引起疾病的原因等病因問題：涉及怎樣去辨別引起疾病的原因等臨床問題舉例臨床問題舉例問題類型：治療問題問題類型：治療問題 一名一名75歲男性腦卒中患者（左側(cè)肌力減弱），歲男性腦卒中患者（左側(cè)肌力減弱），行走、進食、洗澡和穿衣均有困難。他有高血壓行走、進食、洗澡和穿衣均有困難。他有高血壓史，服用利尿劑后控制很好。目前一切情況較好，史，服用利尿劑后控制很好。目前一切情況較好，病情穩(wěn)定。醫(yī)生建議轉(zhuǎn)到卒中單元進一步治療。病情穩(wěn)定。醫(yī)生建議轉(zhuǎn)到卒中單元進一步治療?；颊呒覍傧Ｍ^續(xù)在普通內(nèi)科病房治療，想了解患者家屬

21、希望繼續(xù)在普通內(nèi)科病房治療，想了解卒中單元治療有何益處。卒中單元治療有何益處。循證醫(yī)學證據(jù)資源的分類2001年Haynes等提出了循證醫(yī)學資源的“4S”模型：證據(jù)系統(tǒng)證據(jù)系統(tǒng)(System)證據(jù)摘要證據(jù)摘要(Synopses)系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價(Syntheses)原始研究原始研究(Studies)循證醫(yī)學證據(jù)資源的分類證據(jù)系統(tǒng)證據(jù)系統(tǒng)(System)計算機決策支持系統(tǒng)（computerized decision support system, CDSS)；是指針對某個臨床問題，概括總結(jié)所有相關和重要的研究證據(jù)，并通過電子病例系統(tǒng)與特定患者的情況自動聯(lián)系起來，為醫(yī)生提供決策信息；代表資源： Cl

22、inical Evidence; PIER(physicians information and education resource); UpToDate;循證醫(yī)學證據(jù)資源的分類證據(jù)摘要證據(jù)摘要(Synopses)循證雜志摘要（evidence-based journal abstracts)；方法學家和臨床專家共同組成起來，制定嚴格的評價標準，對主要醫(yī)學期刊上發(fā)表的原始研究和二次研究證據(jù)從方法學和臨床重要性方面進行評價，篩選出高質(zhì)量的論著以結(jié)構(gòu)式摘要的形式再次出版，并附有專家推薦意見；代表資源： ACP Journal Club; InfoPOEMs;循證醫(yī)學證據(jù)資源的分類系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價

23、(Syntheses or Systematic Review)針對某一具體臨床問題，系統(tǒng)、全面收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究，嚴格評價納入文獻的偏倚風險，篩選出符合質(zhì)量標準的文獻，進行定性或定量合成，得出可靠的綜合結(jié)論；代表資源： Cochrane 系統(tǒng)評價循證醫(yī)學證據(jù)資源的分類原始研究原始研究(Studies)發(fā)表在雜志和綜合文獻數(shù)據(jù)庫、未經(jīng)專家評估的文獻資料；應用時需要嚴格評估；容易產(chǎn)生誤導；數(shù)量具大，收集困難；代表資源： PubMed、Embase 中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫 知網(wǎng)、萬方、維普證據(jù)檢索和收集的基本步驟證據(jù)檢索和收集的基本步驟一、確定臨床問題類型和構(gòu)建臨床問題一、確定

24、臨床問題類型和構(gòu)建臨床問題臨床問題類型：構(gòu)建臨床問題(PICO):證據(jù)檢索和收集的基本步驟二、選擇合適數(shù)據(jù)庫二、選擇合適數(shù)據(jù)庫原則：1.選擇計算機或網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫；2.盡可能選擇專業(yè)數(shù)據(jù)庫；3.盡可能選擇最佳文獻數(shù)據(jù)庫；System Synopses Syntheses Studies證據(jù)檢索和收集的基本步驟三、確定檢索詞和制訂檢索策略三、確定檢索詞和制訂檢索策略檢索詞：主要是P和I，如果文獻太多，再用C和O，或S 限定檢索策略：擴大檢索范圍，提高查全率縮小檢索范圍，提高查準率盡量使用循證醫(yī)學研究中推薦的檢索策略盡量使用循證醫(yī)學研究中推薦的檢索策略48證據(jù)檢索和收集的基本步驟四、判斷檢索結(jié)果四、判

25、斷檢索結(jié)果主要判斷所獲得信息能否回答你的臨床問題；注意分析未獲得滿意答案的原因：數(shù)據(jù)庫選擇問題檢索詞和檢索策略問題如果是尚未評價的證據(jù)，需評價后再應用從三個方面綜合考慮臨床研究證據(jù)的價值從三個方面綜合考慮臨床研究證據(jù)的價值1.研究證據(jù)的內(nèi)在真實性研究證據(jù)的內(nèi)在真實性 2.研究證據(jù)的臨床重要性研究證據(jù)的臨床重要性 3.研究證據(jù)的外在真實性研究證據(jù)的外在真實性 評價臨床研究證據(jù)評價臨床研究證據(jù)1. 研究證據(jù)的內(nèi)在真實性研究證據(jù)的內(nèi)在真實性 例如：評價治療性研究，應考慮合格病例是例如：評價治療性研究，應考慮合格病例是否隨機分配到不同的治療組？隨機化方法是否完善否隨機分配到不同的治療組？隨機化方法是否

26、完善隱藏？統(tǒng)計分析時是否按隨機分配的組別將全部研隱藏？統(tǒng)計分析時是否按隨機分配的組別將全部研究對象納入分析？是否采用盲法等？如果一篇文獻究對象納入分析？是否采用盲法等？如果一篇文獻內(nèi)在真實性有缺陷，則勿需談論其他方面的價值。內(nèi)在真實性有缺陷，則勿需談論其他方面的價值。2. 研究證據(jù)的臨床重要性：研究證據(jù)的臨床重要性：是指研究結(jié)果是指研究結(jié)果本身是否具有臨床價值。評價其臨床價值主要本身是否具有臨床價值。評價其臨床價值主要采用客觀指標，而不同的研究類型其指標不同。采用客觀指標，而不同的研究類型其指標不同。 例如：治療性研究可采用相對危險度降低率例如：治療性研究可采用相對危險度降低率（RRR）、絕對

27、危險度降低率（、絕對危險度降低率（ ARR ）和防止一例某種）和防止一例某種事件的發(fā)生需要治療的病例數(shù)等判斷某種治療措施的凈事件的發(fā)生需要治療的病例數(shù)等判斷某種治療措施的凈效應及其臨床價值；而診斷性試驗則采用敏感度、特異效應及其臨床價值；而診斷性試驗則采用敏感度、特異度、陽性和陰性預測值、似然比及度、陽性和陰性預測值、似然比及ROC曲線等指標判斷曲線等指標判斷某種診斷試驗的價值某種診斷試驗的價值.3. 研究證據(jù)的外在真實性：研究證據(jù)的外在真實性：是指文章的結(jié)果或是指文章的結(jié)果或結(jié)論在不同人群、不同地點和針對具體病例推廣應結(jié)論在不同人群、不同地點和針對具體病例推廣應用價值。用價值。應用證據(jù)你的患

28、者是否確實不同于文獻中的研究對象，因而無法使用文獻結(jié)果基于納入和排除標準患者臨床特點與證據(jù)中的研究對象是否相似？你的患者使用該干預措施的有效性會多大？確定你的患者的喜好和臨床特點，確定是否使用干預措施。57醫(yī)生實施循證醫(yī)學所需的知識與技能 基礎醫(yī)學知識基礎醫(yī)學知識 臨床知識與技能臨床知識與技能 情報收集技術情報收集技術 證據(jù)評估的知識與技能證據(jù)評估的知識與技能 決策分析知識與技能決策分析知識與技能58不同檢索方案在不同檢索方案在MEDLINEMEDLINE里檢出隨機對照臨床試驗的比例里檢出隨機對照臨床試驗的比例檢索方案檢索方案 檢出百分數(shù)檢出百分數(shù) 95%可信限可信限有檢索經(jīng)驗的臨床醫(yī)生有檢索

29、經(jīng)驗的臨床醫(yī)生 1815-21最佳檢索方案最佳檢索方案 5248-56手檢醫(yī)學雜志手檢醫(yī)學雜志 9493-9559解決證據(jù)的收集總結(jié)和傳播的問題U個人解決方法個人解決方法提高文獻檢索能力提高文獻檢索能力提高評估和存貯文獻的能力提高評估和存貯文獻的能力U集體的解決方法集體的解決方法使用超文本使用超文本(hypertext)(hypertext)技術的電子醫(yī)學圖書館技術的電子醫(yī)學圖書館醫(yī)學信息經(jīng)紀人醫(yī)學信息經(jīng)紀人世界考科藍協(xié)作世界考科藍協(xié)作60世界考科藍協(xié)作 WORLD COCHRANE COLLABORATION世界考科藍協(xié)作是在世界考科藍協(xié)作是在1992年成立的英國考科藍中心基礎年成立的英國考

30、科藍中心基礎上發(fā)展起來的一個國際性協(xié)作組織。上發(fā)展起來的一個國際性協(xié)作組織。它的主要任務是收它的主要任務是收集、總結(jié)、傳播經(jīng)過科學分析和整理的臨床研究證據(jù)，集、總結(jié)、傳播經(jīng)過科學分析和整理的臨床研究證據(jù)，從而加速科學研究的成果在實踐中的應用。從而加速科學研究的成果在實踐中的應用。它的標志性它的標志性成果是各種醫(yī)學干預臨床試驗的系統(tǒng)綜述或成果是各種醫(yī)學干預臨床試驗的系統(tǒng)綜述或meta-分析。分析。 考科藍考科藍：考考證證科科學證據(jù)的學證據(jù)的藍藍圖圖611992 第一個考科藍中心成立第一個考科藍中心成立(英國牛津英國牛津)1993 世界考科藍協(xié)作成立世界考科藍協(xié)作成立目前全世界共有目前全世界共有1

31、5個國家級考科藍中心個國家級考科藍中心該協(xié)作共設有該協(xié)作共設有9個研究領域，如傳統(tǒng)醫(yī)學個研究領域，如傳統(tǒng)醫(yī)學49個系統(tǒng)綜述研究組，如中風組個系統(tǒng)綜述研究組，如中風組幾萬個醫(yī)學科學工作者參與了考科藍協(xié)作的工作幾萬個醫(yī)學科學工作者參與了考科藍協(xié)作的工作世界考科藍協(xié)作十年的發(fā)展世界考科藍協(xié)作十年的發(fā)展62著名醫(yī)學雜志著名醫(yī)學雜志Lancet曾把考科藍協(xié)作比作：曾把考科藍協(xié)作比作：醫(yī)學實踐的人類基因組計劃醫(yī)學實踐的人類基因組計劃20002000年，為表彰年，為表彰 Iain Chalmers 對英國國家衛(wèi)生服務的卓越貢獻，對英國國家衛(wèi)生服務的卓越貢獻，女王伊莉莎白二世授予他爵士勛位，使女王伊莉莎白二世授予他爵士勛位，使Iain Chalmers與牛頓爵士和與牛頓爵士和邱吉爾爵士等歷史偉人站到了同一行列，邱吉爾爵士等歷史偉人站到了同一行列，Iain Chalmers 這個名字這個名字也一舉享譽全球。也一舉享譽全球。63伊恩伊恩 . . 查默斯查默斯 爵士爵士(I