老年性癡呆臨床診療方案.doc

1、國家中醫(yī)藥管理局“十一五"重點?？疲▽２。╉椖恐攸c病種臨床診療方案老年性癡呆（Alzheimer disease）山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 老年病重點?？茝娀ㄔO(shè)項目老年性癡呆又稱阿爾茨海默病(Alzheimer' disease, AD）,是發(fā)生在老年階段的中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性退行性病變，以記憶障礙、智力減退和行為人格退化為主要臨床表現(xiàn),是嚴重危害老年人身心健康的重大疾病之一.我國的癡呆人數(shù)已近800萬，其中AD近600萬，到本世紀中葉，老年人口將增加到4億，AD患者將接近2000萬,AD已經(jīng)成為危害老年人及其家屬生活質(zhì)量的一大殺手，本病所造成的醫(yī)療需求和照料負擔必將對社會經(jīng)濟

2、發(fā)展產(chǎn)生不良影響。由于發(fā)病機制沒有完全明確，本病目前尚沒有有效的治療藥物和手段,多數(shù)患者最終因軀體合并癥而危及生命。正確認識癡呆早期癥狀,盡早進行治療可延緩大腦神經(jīng)細胞更加廣泛的退變以控制病情和癥狀的發(fā)展。中醫(yī)學文獻中并沒有AD這一病名，根據(jù)其癥狀表現(xiàn)可歸屬于癡呆、呆病、善忘、文癡、神呆、郁證等疾病范疇中.中醫(yī)藥在防治AD方面優(yōu)勢明顯，它能發(fā)揮整體治療和復(fù)方的優(yōu)勢，改善癡呆癥狀，延緩機體衰老,提高老年癡呆患者的生活質(zhì)量,且毒、副作用小，具有十分廣闊的前景。一、病例選擇（一)診斷標準1.中醫(yī)診斷標準參照中國中醫(yī)藥學會老年學會老年癡呆病專題學術(shù)研討會1990年5月修訂的老年呆病的診斷、辯證分型及療

3、效評定標準以及中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的中藥新藥治療癡呆臨床研究指導(dǎo)原則第二輯所定的標準。（1）記憶：記憶能力，包括記憶近事及遠事的能力減退。（2）判斷：判定認知人物、物品、時間、地點能力減退。（3)計算：計算數(shù)字，倒述數(shù)字能力減退。（4)識別：識別空間位置和結(jié)構(gòu)能力減退。(5）語言：口語能力，包括理解別人語言能力和有條理地回答問題的能力障礙。文化程度較高者閱讀、書寫能力障礙。（6）個性：性情孤僻，表情淡漠，語言啰嗦重復(fù)，自私狹隘，頑固固執(zhí)，或無理由的欣快，易于激動或暴怒等.(7）思維:抽象思維能力下降,例如不能解釋諺語，不能區(qū)別詞語的相同點和不同點，不能給事物下定義等。(8）人格：性格特征改

4、變，道德倫理缺乏。（9)年齡：多見于60歲以上。(10）病程：起病發(fā)展緩慢,病程長.上述8項心理活動有記憶、判斷、計算和另5項中的l項者.在6個月內(nèi)有明顯減退和明顯缺損者，參考年齡、病程即可診斷為老年癡呆病（老年期癡呆）。2、西醫(yī)診斷標準（1）參照美國精神病協(xié)會制定精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊（DSMIV）中的有關(guān)癡呆的診斷標準。有客觀證據(jù)表明有短期和長期記憶損害。至少具備下列一條:A.抽象思維損害：如不能解釋諺語，區(qū)別詞語的相同點和不同點,不能給事物下定義等.B.判斷力損害：C.其他皮層高級功能的紊亂：如失語、失用、失認、結(jié)構(gòu)失用。D.人格改變：原來性格特征的改變或強化。、項障礙明顯干擾了職業(yè)和日

5、常社交活動和人際關(guān)系。不只是發(fā)生在譫妄的過程中。具備結(jié)合以下1項。A.從病史、軀體檢查或?qū)嶒炇覚z查可找到證據(jù),表明存在某一或某些特定器質(zhì)性因素與當前障礙有病因關(guān)系。B。如無上述證據(jù)，則癥狀不能用任何非器質(zhì)性精神障礙來解釋.可結(jié)合國際公認的智力測定量表、日常生活能力量表使癡呆診斷具體化、量化。（2）隱襲起病，病情呈慢性進行性發(fā)展.（3）以智力障礙尤其是近期記憶障礙為主要表現(xiàn)，癥狀波動性小且持久存在。（4)腦影像學檢查為彌漫性大腦皮質(zhì)萎縮，腦室、腦溝擴大。（5）鑒別診斷：老年性癡呆和血管性癡呆的鑒別，可采用修訂海金斯基缺血指數(shù)量表(HIS）.4分以下為老年性癡呆,7分以上為血管性癡呆。海金斯基缺血

6、指數(shù)量表（HIS）評定項目否是突然發(fā)病 02階梯性惡化01波動性病程（指病情時好時壞)02夜間意識障礙01人格相對保持完整0 1情緒低落0 1整體癥狀（頭痛、耳鳴、眩暈等）0 1情感失控0 1 高血壓或高血壓病史0 1 中風史0 2動脈硬化征象0 1局灶神經(jīng)系癥狀0 2局灶神經(jīng)系體征0 2HIS指數(shù)(總分） _分(二）納入病例標準1.符合西醫(yī)診斷標準.2.符合中醫(yī)診斷標準。3。根據(jù)研究需要及本病的特點,確定受試年齡為50歲以上。4.簽署進入研究知情同意書.（三)排出病例標準1。不符合老年性癡呆診斷標準.2。不屬于藥物作用范圍內(nèi)病例。3.有明顯兼夾證或合并證者。4.哺乳妊娠或正準備妊娠的婦女。5

7、.過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者。6.老年性癡呆終末期患者.7.伴有嚴重的神經(jīng)缺損患者，如各種失語、失認等。8.合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病、精神病患者。9.病情危重,難以對藥物的有效性和安全性做出確切評價者。（四）病例剔出標準1.病例納入后發(fā)現(xiàn)不符合老年性癡呆診斷標準而被誤納入者。2.納入病例因各種原因未服任何藥物者。（五)病例脫落標準1。試驗過程中,證候在治療過程中出現(xiàn)明顯變證者.2.試驗過程中，受試者依從性差,影響有效性和安全性評價者。3.發(fā)生嚴重不良事件、并發(fā)癥和特殊生理變化，不宜繼續(xù)接受試驗者。4。試驗過程中自行退出者。5。非規(guī)定范圍內(nèi)聯(lián)合用藥，特別是合用對試驗藥物影響較

8、大的藥物，影響有效性和安全性判斷者。7。因其他各種原因療程未結(jié)束退出試驗、失訪或死亡的病例。8.資料不全，影響有效性和安全性判斷者。(六）中止試驗標準1。服藥過程中，出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)者。2。服藥中發(fā)現(xiàn)治療藥物效果不好，甚至無效，不具有臨床價值。3.在試驗中發(fā)現(xiàn)所定臨床試驗方案有重大失誤，難以評價藥物效應(yīng)。二、綜合干預(yù)（一)病證結(jié)合辨治方案AD是一種全身性疾病，病位在腦，與腎、脾、心、肝等臟腑功能失調(diào)均有關(guān),而關(guān)鍵在腎。臨床多為虛實交錯,病證錯雜，虛、瘀、痰互見。治療應(yīng)根據(jù)“虛則補之,實則瀉之"的治則，分析虛實因果，權(quán)衡標本輕重。1、腎陽虛衰型癥狀:表情呆滯，沉默緘言，記憶力減退，失認

9、失算，口齒含糊，言不達意，伴腰膝酸軟，畏寒肢冷,尤以下肢為甚，頭目眩暈，精神萎靡，面色白，或黎黑，大便久泄不止，完谷不化，五更泄瀉，或浮腫，腰以下為甚,按之凹餡不起，舌質(zhì)淡白,舌體畔大，脈沉細弱,雙尺尤甚。治法：溫補腎陽。代表方：金匱腎氣丸。藥物組成：熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓、桂枝、附子。加減：兼見腎氣虛者,加菟絲子、覆盆子、杜仲等；脾陽不足，腹痛喜按者，加干姜、白術(shù)、茯苓、白豆蔻等；肌肉萎縮,氣短乏力較甚者，加紫河車、阿膠、首烏、黃芪等；浮腫明顯者,加白術(shù)、干姜、白芍,澤瀉、車前子等。2、腎陰不足型癥狀：表情呆鈍，雙目少神，沉默少語，記憶力減退,伴有形體消瘦，頭暈?zāi)垦?腰膝酸軟

10、,顴紅盜汗，雙耳重聽或耳鳴如蟬，步履艱難,毛甲無華,舌體瘦小，舌質(zhì)紅,少苔或無苔，脈沉細弦或沉細弱.治法：滋陰養(yǎng)血，補益肝腎.代表方：六味地黃丸加減。藥物組成：熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓.加減：髓海不足者，加鹿角膠、龜板膠、紫河車、豬骨髓等;陰虛火旺明顯者重用清心肝虛火的知母、黃柏、地黃、丹皮；肝血不足明顯者,可加入制首烏、雞血藤、?？?、阿膠等味；陰虛風動,肢體強痙者宜以滋補之品為主,配伍龍骨、牡蠣、石決明、鉤藤、龜版、菊花等。3、痰蝕蒙竅型癥狀:表情呆鈍，智力減退，或哭笑無常,喃喃自語，或終日無語,呆若木雞，伴不思飲食，脘腹脹痛，痞滿不適，口多涎沫，頭重如裹，舌質(zhì)淡，苔白膩,脈濡

11、滑。治法：健脾化濁,豁痰開竅。代表方：滌痰湯加減.藥物組成:制半夏、制南星、陳皮、枳實、茯苓、人參、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜。加減：脾虛明顯者加黨參、白術(shù)、麥芽、砂仁等；痰濁化熱者改用膽南星，加瓜蔞、梔子、黃芩、天竺黃、竹瀝等;屬風痰瘀阻者，可選用半夏白術(shù)天麻湯.4、瘀血內(nèi)阻型癥狀：表情遲鈍，言語不利，善忘,易驚恐，或思維異常,行為古怪,伴肌膚甲錯，口干不欲飲,雙目晦暗，舌質(zhì)暗或有瘀點瘀斑,脈細澀。治法：活血化瘀,開竅醒腦。代表方:通竅活血湯加減.藥物組成：赤芍、川芎、桃仁、紅花、麝香、老蔥、鮮姜、大棗、酒。加減：久病伴氣血不足者，加熟地、黨參、黃芪;血瘀化熱致肝胃火逆，癥見頭痛、嘔惡者，加鉤

12、藤、菊花、夏枯草、丹皮、梔子、生地等；痰瘀交阻，兼頭痛，口流涎沫，舌質(zhì)紫暗有瘀斑，苔厚膩者,加半夏、橘紅、枳實、杏仁、膽南星等;病久入絡(luò)者，加蜈蚣、僵蠶、全蝎、水蛭、地龍等.5、肝郁氣滯型癥狀：精神抑郁,表情淡漠，呆滯少言，喜怒無常,易激惹，善太息或妄思離奇，胸脅滿悶，不思飲食，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或白膩，脈弦或弦滑.治法：疏肝理氣，解郁化痰。代表方:逍遙散加減.藥物組成:柴胡、當歸、白芍、白術(shù)、茯苓、生姜、薄荷、炙甘草。加減：氣滯血瘀者,加川芎、桃仁、紅花、赤芍、丹皮等；氣滯痰阻者，加半夏、陳皮、膽南星、石菖蒲、竹茹等;氣郁化火者,加丹皮、梔子、黃芩，傷陰者，加制首烏、枸杞子；肝氣犯胃者，加左金

13、丸、枳實、砂仁、檳榔等.(二)非藥物療法(1)健康教育 患者住院期間采取一對一的方式對家屬或陪護進行健康教育，出院時按常規(guī)作出院指導(dǎo)，出院后定期電話跟蹤了解患者情況，及時糾正存在的問題。內(nèi)容包括活動指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、服藥指導(dǎo)、生活護理、心理護理及安全護理等。(2) 康復(fù)訓(xùn)練 針對患者記憶障礙、智力障礙、時間及空間定向障礙、生活技能、邏輯思維和表達能力等進行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練,能明顯促進癡呆患者的認知能力及生活自理能力的改善，提高患者日常生活能力、社會交往能力和適應(yīng)能力，提高其生活質(zhì)量。(3)針刺療法 針刺治療一直以來都是中醫(yī)治療的特色，其最大的優(yōu)勢便在于只要操作正確，無任何毒副作用，且針刺治療AD在

14、臨床上已被證明有一定的療效.穴位多選取百會、四神聰、涌泉、大椎、腎俞、太溪、足三里等。（4)體育療法 在家人的協(xié)助下,堅持散步、慢跑，可以做力所能及的有氧運動，如健身操、交誼舞等,運動量不宜過大,要以患者能耐受為度。鼓勵患者通過琴、棋、書、畫等怡情志、益心智、通經(jīng)絡(luò).三、療效評價臨床療效評定標準參照衛(wèi)生部的中藥新藥治療癡呆的臨床研究指導(dǎo)原則所制定的療效判定標準進行判定.(1）臨床控制：主要癥狀基本恢復(fù)正常,定向健全，能正確回答問題，生活能自理，恢復(fù)一般社會活動.（2）顯效：主要癥狀大部分恢復(fù)正常,定向基本健全，回答問題基本正確，生活可以自理，反應(yīng)一般。（3)有效：主要精神癥狀有所減輕或部分消失

15、，日常生活基本自理，回答問題基本正確,但反應(yīng)仍遲鈍，智力與人格仍有障礙。（4）無效：主要癥狀無改善，甚至繼續(xù)發(fā)展。四、中醫(yī)治療難點分析中醫(yī)治療現(xiàn)況和難點分析1。中醫(yī)治療整體評價近年來中醫(yī)藥治療AD取得了一定進展.中醫(yī)藥治療AD具有辨證論治和整體治療的優(yōu)勢，治療方法全面多樣，在改善癡呆癥狀，延緩機體衰老，提高老年癡呆患者的生活質(zhì)量方面療效滿意。治療方法主要包括內(nèi)治法（復(fù)方辨證論治、單方辨病論治、單味藥物治療等）、外治法、非藥物療法(針灸、推拿、導(dǎo)引、氣功)、健康教育、康復(fù)訓(xùn)練等。由于AD發(fā)病機制目前尚未完全明確，一定程度上阻礙了本病醫(yī)藥治療方法的發(fā)展?，F(xiàn)代醫(yī)學目前仍以對癥治療為主，缺乏有效的治療

16、手段,尚未出現(xiàn)能夠改變疾病進程的有效藥物，且大部分藥物仍處于研發(fā)階段,膽堿酯酶抑制劑仍是目前使用較多的藥物。與之相比,中醫(yī)藥具有明顯的優(yōu)勢,可以發(fā)揮多靶向的治療作用，彌補現(xiàn)代醫(yī)學的不足，綜合目前各家的臨床研究結(jié)果，中醫(yī)中藥治療AD可明顯提高生活質(zhì)量，減少或抵消西藥的不良反應(yīng)，具有較大的潛力.2.中醫(yī)治療難點分析中醫(yī)的一大優(yōu)勢是未病先防,不治已病治未病,這對防治AD同樣具有重大意義。AD治療的真正希望在于早期識別和干預(yù)。由于本病起病隱匿，臨床診斷的AD患者基本都處于中晚期，現(xiàn)有的治療均難以取得滿意的療效.如何早期發(fā)現(xiàn)癡呆的病人，目前仍是一個難題.此外，目前中醫(yī)對老年性癡呆發(fā)病的認識尚未形成絕大多

17、數(shù)人明確認可的統(tǒng)一理論，病因、病位、病機認識不一、辨證分型雜亂，臨床研究中沒有一種公認的研究方法和途徑，納入、排除及療效評價標準尚未統(tǒng)一，都藥物療效的評價帶來了一定困難.各地藥材的質(zhì)量,中藥的分離、提純方法各不相同，有效成分含量不一，實驗結(jié)果難以比較。此外，相對于西藥治療，中藥治療療程長，藥物口感差，癡呆患者服藥依從性普遍不高，治療措施及效果難以保證。(二） 難點攻關(guān)措施1、應(yīng)用國內(nèi)處常用診斷標準配合計算力檢查，早期識別老年性癡呆目前應(yīng)用的AD臨床診斷標準很多，如疾病國際分類第10版(ICD10）、美國神經(jīng)病學、語言障礙與卒中老年性癡呆和相關(guān)疾病學會（NINCDSADRDA)、美國精神病學會精

18、神障礙診斷和統(tǒng)計手冊（DSM-/R）、中國精神疾病分類方案與診斷標準第3版(CCMD-3，2001）等.這些診斷標準提出了診斷原則,但是未提出具體的臨床操作方案。ICD10中提出的“存在癡呆”與CCMD-3（2001）中提出的“全面性智能性損害”都是與認知、行為功能障礙相關(guān)的診斷原則，這是診斷的核心內(nèi)容，也是目前臨床診斷的難點。單獨依靠這些診斷標準，臨床早期識別老年性癡呆存在很大困難。老年性癡呆常有明顯的計算障礙，且在疾病早期即可有所表現(xiàn)，輕者計算速度明顯變慢,不能完成稍復(fù)雜的計算,或者經(jīng)常發(fā)生極明顯的錯誤。嚴重時連簡單的加減計算也無法進行,甚至安全喪失數(shù)的概念。通過了解患者的計算速度、差錯率

19、及所進行計算的難易程度，可以為早期識別AD提供一定的幫助.本方案擬采用目前國內(nèi)外常用的診斷標準配合檢查患者的計算能力來早期診斷老年性癡呆.2、利用現(xiàn)有基礎(chǔ),結(jié)合古代文獻數(shù)據(jù)挖掘，深化本病中醫(yī)理論研究由于古代文獻記述繁雜，當前的研究對其挖掘、梳理不夠深入，本病病因、病位、病機的認識到目前尚未統(tǒng)一，各醫(yī)家無法采用相對統(tǒng)一的標準開展臨床實驗，嚴重阻礙了本病臨床研究的進展。目前應(yīng)立足現(xiàn)有的基礎(chǔ),對中醫(yī)古代文獻數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)分析和深入挖掘,使其對病因、病位、病機的認識更清楚，施治更規(guī)范，以便更好地提高臨床療效.袁節(jié)膅薂羄肅蒃薁蚃芀荿薀螆肅芅蕿袈羋膁蚈羀肁蒀蚇蝕襖莆蚇螂肀莂蚆羅袂羋蚅蚄膈膄蚄螇羈蒂蚃衿膆莈螞

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21、膄蒆薇羅膃蚈螂羈膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿節(jié)衿羈腿莄螞襖羋蕆袇螀芇蕿蝕聿芆艿蒃肅芅蒁螈羈芄薃薁袆芃芃螆螂芃蒞蕿肁節(jié)蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈螞螂羂薁袈肀肁芀蟻羆肁莃袆袂肀薅蠆袈聿蚇蒂膇肈莇螇肅肇葿薀罿肆薂螆裊肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羈膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿節(jié)衿羈腿莄螞襖羋蕆袇螀芇蕿蝕聿芆艿蒃肅芅蒁螈羈芄薃薁袆芃芃螆螂芃蒞蕿肁節(jié)蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈螞螂羂薁袈肀肁芀蟻羆肁莃袆袂肀薅蠆袈聿蚇蒂膇肈莇螇肅肇葿薀罿肆薂螆裊肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羈膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿節(jié)衿羈腿莄螞襖羋蕆袇螀芇蕿蝕聿芆艿蒃肅芅蒁螈羈

22、芄薃薁袆芃芃螆螂芃蒞蕿肁節(jié)蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈螞螂羂薁袈肀肁芀蟻羆肁莃袆袂肀薅蠆袈聿蚇蒂膇肈莇螇肅肇葿薀罿肆薂螆裊肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羈膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿節(jié)衿羈腿莄螞襖羋蕆袇螀芇蕿蝕聿芆艿蒃肅芅蒁螈羈芄薃薁袆芃芃螆螂芃蒞蕿肁節(jié)蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈螞螂羂薁袈肀肁芀蟻羆肁莃袆袂肀薅蠆袈聿蚇蒂膇肈莇螇肅肇葿薀罿肆薂螆裊肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇羅膃蚈螂羈膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂腿節(jié)衿羈腿莄螞襖羋蕆袇螀芇蕿蝕聿芆艿蒃肅芅蒁螈羈芄薃薁袆芃芃螆螂芃蒞蕿肁節(jié)蒈螅羇莁薀薈袃莀艿螃蝿荿莂薆膈莈薄袁肄莇蚆蚄羀莇莆袀袆羃蒈螞螂

23、羂薁袈肀肁芀蟻羆肁莃袆袂肀薅蠆袈聿蚇蒂膇肈莇螇肅肇葿薀罿肆薂螆裊肅芁薈螁膅莃螄聿膄蒆薇袁節(jié)膅薂羄肅蒃薁蚃芀荿薀螆肅芅蕿袈羋膁蚈羀肁蒀蚇蝕襖莆蚇螂肀莂蚆羅袂羋蚅蚄膈膄蚄螇羈蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄螁蟻膄膀螁螃羇葿螀裊膃蒅蝿肈羆莁螈螇芁芇莄袀肄膃莄羂艿蒂莃螞肂莈蒂螄羋芄蒁袆肀膀蒀罿袃薈葿螈聿蒄葿袁羈莀蒈羃膇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅蒁薅袇羈莇薄罿膄芃薃蠆羆艿薃袁節(jié)膅薂羄肅蒃薁蚃芀荿薀螆肅芅蕿袈羋膁蚈羀肁蒀蚇蝕襖莆蚇螂肀莂蚆羅袂羋蚅蚄膈膄蚄螇羈蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄螁蟻膄膀螁螃羇葿螀裊膃蒅蝿肈羆莁螈螇芁芇莄袀肄膃莄羂艿蒂莃螞肂莈蒂螄羋芄蒁袆肀膀蒀罿袃薈葿螈聿蒄葿袁羈莀蒈羃膇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅蒁薅袇羈莇薄罿膄芃薃蠆羆艿薃袁

24、節(jié)膅薂羄肅蒃薁蚃芀荿薀螆肅芅蕿袈羋膁蚈羀肁蒀蚇蝕襖莆蚇螂肀莂蚆羅袂羋蚅蚄膈膄蚄螇羈蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄螁蟻膄膀螁螃羇葿螀裊膃蒅蝿肈羆莁螈螇芁芇莄袀肄膃莄羂艿蒂莃螞肂莈蒂螄羋芄蒁袆肀膀蒀罿袃薈葿螈聿蒄葿袁羈莀蒈羃膇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅蒁薅袇羈莇薄罿膄芃薃蠆羆艿薃袁節(jié)膅薂羄肅蒃薁蚃芀荿薀螆肅芅蕿袈羋膁蚈羀肁蒀蚇蝕襖莆蚇螂肀莂蚆羅袂羋蚅蚄膈膄蚄螇羈蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄螁蟻膄膀螁螃羇葿螀裊膃蒅蝿肈羆莁螈螇芁芇莄袀肄膃莄羂艿蒂莃螞肂莈蒂螄羋芄蒁袆肀膀蒀罿袃薈葿螈聿蒄葿袁羈莀蒈羃膇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅蒁薅袇羈莇薄罿膄芃薃蠆羆艿薃袁節(jié)膅薂羄肅蒃薁蚃芀荿薀螆肅芅蕿袈羋膁蚈羀肁蒀蚇蝕襖莆蚇螂肀莂蚆羅袂羋蚅蚄膈膄蚄螇羈蒂蚃衿

25、膆莈螞羈罿芄螁蟻膄膀螁螃羇葿螀裊膃蒅蝿肈羆莁螈螇芁芇莄袀肄膃莄羂艿蒂莃螞肂莈蒂螄羋芄蒁袆肀膀蒀罿袃薈葿螈聿蒄葿袁羈莀蒈羃膇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅蒁薅袇羈莇薄罿膄芃薃蠆羆艿薃袁節(jié)膅薂羄肅蒃薁蚃芀荿薀螆肅芅蕿袈羋膁蚈羀肁蒀蚇蝕襖莆蚇螂肀莂蚆羅袂羋蚅蚄膈膄蚄螇羈蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄螁蟻膄膀螁螃羇葿螀裊膃螈聿蒄葿袁羈莀蒈羃膇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅蒁薅袇羈莇薄罿膄芃薃蠆羆艿薃袁節(jié)膅薂羄肅蒃薁蚃芀荿薀螆肅芅蕿袈羋膁蚈羀肁蒀蚇蝕襖莆蚇螂肀莂蚆羅袂羋蚅蚄膈膄蚄螈螇芁芇莄袀肄膃莄羂艿蒂莃螞肂莈蒂螄羋芄蒁袆肀膀蒀罿袃薈葿螈聿蒄葿袁羈莀蒈羃膇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅蒁薅袇羈莇薄罿膄芃薃蠆羆艿薃袁節(jié)膅薂羄肅蒃薁蚃芀荿薀螆肅芅蕿袈羋膁蚈羀肁蒀蚇蝕襖莆蚇螂肀莂蚆羅袂羋蚅蚄膈膄蚄螇羈蒂蚃衿膆莈