原發(fā)性骨質疏松癥診療指南PPT學習教案

1、會計學1原發(fā)性骨質疏松癥診療指南原發(fā)性骨質疏松癥診療指南第1頁/共49頁部分。部分。第2頁/共49頁一、骨質疏松基本概念一、骨質疏松基本概念第3頁/共49頁nWHO:2003年發(fā)表了骨質疏松癥防治年發(fā)表了骨質疏松癥防治藍皮書藍皮書第4頁/共49頁正常骨正常骨 骨質疏松骨骨質疏松骨n 是一種以骨量低下是一種以骨量低下,骨微結構破壞骨微結構破壞,導致骨脆性增加導致骨脆性增加,易易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病發(fā)生骨折為特征的全身性骨病骨質疏松癥定義骨質疏松癥定義(WHO)NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis.NIH Consensus Deve

2、lopment Panel on Osteoporosis. JAMA JAMA 285 (2001): 785-95285 (2001): 785-95第5頁/共49頁 * * 骨強度降低骨強度降低 骨脆性增加骨脆性增加 易骨折易骨折骨質疏松癥定義(NIH)第6頁/共49頁骨質疏松癥的分類骨質疏松癥的分類(1983(1983年年) )第7頁/共49頁型骨質疏松癥型骨質疏松癥(絕經后絕經后) 第8頁/共49頁型骨質疏松癥型骨質疏松癥(老年性老年性) 第9頁/共49頁l不可控制的因素：種族、老齡、女性絕經、母系家族史；l可控制的因素：低體重、性激素低下、吸煙、過度飲酒、咖啡及碳酸飲料等、體力活動

3、缺乏、飲食中鈣和或維生素D缺乏、有影響骨代謝的疾病和應用影響骨代謝藥物。二、危險因素第10頁/共49頁最重要的危險因素最重要的危險因素第11頁/共49頁三、臨床表現三、臨床表現1.疼痛2.脊柱變形3.脆性骨折 第12頁/共49頁第13頁/共49頁四、診斷四、診斷 (一)脆性骨折(微小損傷性骨折):在站立的高度之內或無明確外傷下所致骨折。有過脆性骨折臨床上即可診斷;（二）BMD測定:是目前診斷OP、預測OP性骨折風險、監(jiān)測自然病程以及評價藥物干預療效的最佳定量指標。 BMD僅能反映大約70%的骨強度。骨折發(fā)生的危險與低BMD有關，若同時伴有其他危險因素會增加骨折的危險性。 第14頁/共49頁1、

4、BMD測定方法測定方法第15頁/共49頁2、診斷標準、診斷標準第16頁/共49頁l 女性65歲以上和男性70歲以上，無其它骨質疏松危險因素l 女性65歲以下和男性70歲以下，有一個或多個骨質疏松危險l 有脆性骨折史動和脆性骨折家族史的男、女成年人l 各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人l X線攝片已有骨質疏松改變者l 接受骨質疏松治療進行療效監(jiān)測者l 有影響骨礦代謝的疾病和藥物史3 3、臨床指征、臨床指征第17頁/共49頁( (三三) )骨質疏松癥的其它評估骨質疏松癥的其它評估( (篩查篩查) )方法方法1 1、定量超聲測定法（、定量超聲測定法（QUSQUS）：）：l對對OPOP診斷也有

5、參考價值，目前尚無統一的診斷標準診斷也有參考價值，目前尚無統一的診斷標準l在預測骨折的風險性時有類似于在預測骨折的風險性時有類似于DXADXA的效果的效果l經濟、方便，更適合用于篩查，尤其適用于孕婦和兒經濟、方便，更適合用于篩查，尤其適用于孕婦和兒童童l但監(jiān)測藥物治療反應尚不能替代對腰椎和骸部骨量但監(jiān)測藥物治療反應尚不能替代對腰椎和骸部骨量( (骨骨礦含量礦含量) )的直接測定。的直接測定。第18頁/共49頁 2 2、X X線攝片線攝片l骨折：對骨質疏松所致各種骨折進行定性和定位診斷l(xiāng)與其他疾病進行鑒別l對早期診斷的意義不大l腰痛加重、身高明顯縮短時，應該進行椎體X線攝片。第19頁/共49頁3

6、、身高變化、身高變化第20頁/共49頁1、鑒別診斷：選擇性檢測血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血糖、鈣、磷、ALP、血沉、蛋白電泳、性激素、PTH等。除外繼發(fā)性骨質疏松的可能，重視與骨軟化癥和甲旁亢等相鑒別2、根據病情的監(jiān)測、藥物選擇及療效觀察和鑒別診斷需要，骨代謝和骨轉換的指標(包括骨形成和骨吸收指標)。這類指標有助于骨轉換的分型、骨丟失速率及老年婦女骨折的風險性評估、病情進展和干預措施的選擇和評估。 四、實驗室檢查四、實驗室檢查第21頁/共49頁尿尿I I型膠原型膠原C C端肽端肽(UCTX)(UCTX)和和N N端肽端肽(UNTX)(UNTX)等等第22頁/共49頁預防比治療更為現實和重要。預防

7、比治療更為現實和重要。OPOP是可以預防的。是可以預防的。l 基本措施：調整生活方式和改善環(huán)境因素基本措施：調整生活方式和改善環(huán)境因素調整生活方式調整生活方式骨健康基本補充劑骨健康基本補充劑l 藥物治療藥物治療五、預防及治療第23頁/共49頁預 防l 初級預防：未發(fā)生過骨折但有骨質疏松危險因素，或已有骨量減少（-2.5 T -1）者，應防止發(fā)展為骨質疏松癥，預防的最終目的是避免發(fā)生第一次骨折。l 二級預防：已有骨質疏松癥（T -2.5）或已發(fā)生過骨折，其預防和治療的最終目的是避免初次骨折和再次骨折 CSOBMR指南，2005第24頁/共49頁1 1、調整生活方式、調整生活方式v 富含鈣、低鹽和

8、適量蛋白質的均衡膳食富含鈣、低鹽和適量蛋白質的均衡膳食v 適當戶外運動適當戶外運動v 戒煙限酒戒煙限酒v 慎用影響骨代謝藥物慎用影響骨代謝藥物v 防止跌倒防止跌倒第25頁/共49頁 2、骨健康基本補充劑v鈣劑：鈣劑：減緩骨丟失，改善骨礦化減緩骨丟失，改善骨礦化治療治療OPOP時應與其他藥物聯合使用時應與其他藥物聯合使用成人鈣攝入量為成人鈣攝入量為800mg/d800mg/d，特殊情況，特殊情況1000mg/d1000mg/d飲食鈣供不足需補鈣劑飲食鈣供不足需補鈣劑老人平均從飲食中獲鈣約老人平均從飲食中獲鈣約400mg/d400mg/d鈣劑的選擇要考慮安全性和有效性鈣劑的選擇要考慮安全性和有效性

9、第26頁/共49頁 2、骨健康基本補充劑v維生素維生素D D：有利于鈣在胃腸道吸收有利于鈣在胃腸道吸收缺乏導致繼發(fā)性甲旁亢，增加骨吸收，引起或加重缺乏導致繼發(fā)性甲旁亢，增加骨吸收，引起或加重OPOP增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌到風險增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌到風險成人推薦劑量為成人推薦劑量為200IU 5g/d200IU 5g/d老人為老人為400800IU 1020g/d400800IU 1020g/d治療治療OPOP時應與其他藥物聯合使用時應與其他藥物聯合使用個體差異和安全性，定期監(jiān)測血、尿鈣，調整劑量個體差異和安全性，定期監(jiān)測血、尿鈣，調整劑量第27頁/共49頁（二）

10、藥物治療第28頁/共49頁第29頁/共49頁治療骨質疏松藥物抑制骨吸收抑制骨吸收藥物藥物促進骨形成促進骨形成藥物藥物其它其它藥物藥物雙膦酸鹽雙膦酸鹽降鈣素降鈣素SERMsSERMs雌激素雌激素PTHPTH活性活性維生素維生素D D維生素維生素K K鍶鹽鍶鹽中藥等中藥等第30頁/共49頁第31頁/共49頁（1）、雙磷酸鹽類 有效抑制破骨細胞活性，降低骨轉換 增加BMD 預防椎體骨折 預防非椎體骨折第32頁/共49頁服用方法：嚴格遵照正確的服用方法v腸道對其吸收率僅腸道對其吸收率僅1% 5% 1% 5% v空腹以空腹以200ml200ml清水服用；清水服用；v服藥后至少半小時不能平臥及進食；服藥后

11、至少半小時不能平臥及進食；v周期性服用。周期性服用。第33頁/共49頁l胃腸道反應，如惡心、嘔吐、腹瀉胃腸道反應，如惡心、嘔吐、腹瀉l極少數患者發(fā)生藥物返流或食道潰瘍極少數患者發(fā)生藥物返流或食道潰瘍l食道炎、活動性胃炎、十二指腸潰瘍、返流性食食道炎、活動性胃炎、十二指腸潰瘍、返流性食道炎慎用道炎慎用不良反應第34頁/共49頁v抑制破骨細胞活性，減少其數量抑制破骨細胞活性，減少其數量v降低骨質疏松性脊柱骨折發(fā)生率降低骨質疏松性脊柱骨折發(fā)生率v緩解骨痛緩解骨痛, ,骨質疏松性骨折、骨骼變形或骨腫瘤骨質疏松性骨折、骨骼變形或骨腫瘤所致骨痛均有效所致骨痛均有效v急性椎體骨折引起疼痛的一線藥物急性椎體骨

12、折引起疼痛的一線藥物 （二）、降鈣素第35頁/共49頁l注射劑多于鼻吸劑注射劑多于鼻吸劑l注射劑副作用有注射部位紅斑注射劑副作用有注射部位紅斑(10%)(10%)、潮紅、潮紅(35%)(35%)和和惡心或嘔吐惡心或嘔吐( 40%)( 40%)l過敏反應較罕見過敏反應較罕見, ,亦有稀釋藥劑作皮膚過敏試驗亦有稀釋藥劑作皮膚過敏試驗, ,但缺但缺乏標準操作規(guī)范乏標準操作規(guī)范l鼻吸劑副作用大多數較微鼻吸劑副作用大多數較微, ,如小量鼻出血如小量鼻出血(15%)(15%)、各、各種鼻部不適種鼻部不適(15%)(15%)和鼻腔潰瘍和鼻腔潰瘍(5%),(5%),不至于導致治療不至于導致治療中斷中斷不良反應

13、第36頁/共49頁v非激素制劑非激素制劑v目前被批準用于防治目前被批準用于防治OPOP僅雷諾昔芬一種僅雷諾昔芬一種v有效抑制破骨細胞活性，降低骨轉換率至絕經前水平有效抑制破骨細胞活性，降低骨轉換率至絕經前水平v選擇性作用于雌激素靶器官，能降低雌激素受體陽性浸選擇性作用于雌激素靶器官，能降低雌激素受體陽性浸潤性乳癌發(fā)生率，不增加子宮內膜增生及內膜癌危險潤性乳癌發(fā)生率，不增加子宮內膜增生及內膜癌危險v對血脂有調節(jié)作用對血脂有調節(jié)作用v對更年期癥狀沒有明顯的緩解作用對更年期癥狀沒有明顯的緩解作用（三）、選擇性雌激素受體調節(jié)劑(SERMs) 第37頁/共49頁u血管擴張（潮熱），圍絕經前潮熱明顯者暫不

14、宜用血管擴張（潮熱），圍絕經前潮熱明顯者暫不宜用u小腿痛性痙攣小腿痛性痙攣u輕度增加靜脈栓塞危險，有靜脈栓塞病史及有血栓輕度增加靜脈栓塞危險，有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者禁用（長期臥床、久坐期間）傾向者禁用（長期臥床、久坐期間）不良反應第38頁/共49頁v僅用于女性僅用于女性v抑制骨轉換，防止骨丟失抑制骨轉換，防止骨丟失v降低骨質疏松性骨折的發(fā)生危險降低骨質疏松性骨折的發(fā)生危險v是防治骨質疏松的有效措施是防治骨質疏松的有效措施（四）、雌激素類 第39頁/共49頁u有絕經期癥狀（潮熱）有絕經期癥狀（潮熱）u及及/或骨質疏松或骨質疏松u及及/或有骨質疏松危險因素或有骨質疏松危險因素絕經早期開始使用

15、，獲益大，風險小絕經早期開始使用，獲益大，風險小適應證第40頁/共49頁u 雌激素依賴性腫瘤患者；u 原因不明的陰道出血；u 嚴重肝腎疾??；u 近6個月內血栓栓塞性疾??；u 嚴重高血壓禁忌證第41頁/共49頁u有子宮者應用時加孕激素保護子宮內膜有子宮者應用時加孕激素保護子宮內膜u治療強調個體化治療強調個體化u應用最低有效劑量應用最低有效劑量u堅持定期隨訪和安全監(jiān)測（乳房和子宮）堅持定期隨訪和安全監(jiān)測（乳房和子宮）u每年進行利弊評估決定是否繼續(xù)治療每年進行利弊評估決定是否繼續(xù)治療注意事項第42頁/共49頁第43頁/共49頁l小劑量可促進骨形成，有效治療絕經后嚴重骨質疏松小劑量可促進骨形成，有效治

16、療絕經后嚴重骨質疏松l增加骨密度，降低椎體及非椎體性骨折發(fā)生的風險增加骨密度，降低椎體及非椎體性骨折發(fā)生的風險l僅用于嚴重患者，在專科醫(yī)生指導下使用僅用于嚴重患者，在?？漆t(yī)生指導下使用l治療時間不宜超過治療時間不宜超過2 2年年l定期監(jiān)測血鈣，防止高鈣血癥發(fā)生定期監(jiān)測血鈣，防止高鈣血癥發(fā)生l有骨肉瘤和其他任何腫瘤危險的人群要慎用有骨肉瘤和其他任何腫瘤危險的人群要慎用 甲狀旁腺素PTH 1-34第44頁/共49頁第45頁/共49頁 （1）、活性維生素Dl適當劑量能促進骨形成和礦化，抑制骨吸收，增加適當劑量能促進骨形成和礦化，抑制骨吸收，增加BMDBMDl增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危險，進增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危險，進而降低骨折風險。而降低骨折風險。l老年人更適宜選用活性維生素老年人更適宜選用活性維生素D D，包括，包括a a骨化醇和骨化三骨化醇和骨化三醇兩種，前者在肝功能正常時才有效，后者不受肝、腎功醇兩種，前者在肝功能正常時才有效，后者不受肝、腎功能的影響。能的影響。l在治療骨質疏松癥時，可與其它抗骨質疏松藥物聯合應在治療骨質疏松癥時，可與其它抗骨質疏松藥