兒科學(xué)第七版配套教材匯編

1、結(jié)核病結(jié)核病課時(shí)安排：課時(shí)安排：4 4節(jié)節(jié) 教學(xué)課型：理論課教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求：教學(xué)目的要求：掌握掌握: 1: 1、掌握兒童結(jié)核病的特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、掌握兒童結(jié)核病的特點(diǎn)、臨床表現(xiàn) 2 2、掌握兒童結(jié)核病的診斷與治療原則、掌握兒童結(jié)核病的診斷與治療原則熟悉熟悉: :兒童結(jié)核病的病理、轉(zhuǎn)歸與發(fā)病機(jī)制。兒童結(jié)核病的病理、轉(zhuǎn)歸與發(fā)病機(jī)制。結(jié)核病結(jié)核病教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn)重點(diǎn)重點(diǎn):1:1、掌握兒童結(jié)核病的診斷原則，尤其、掌握兒童結(jié)核病的診斷原則，尤其是有關(guān)結(jié)核菌的相關(guān)監(jiān)測(cè)方法和臨床意義是有關(guān)結(jié)核菌的相關(guān)監(jiān)測(cè)方法和臨床意義 2 2、掌握兒童結(jié)核病治療原則、掌握兒童結(jié)核病治療原則難

2、點(diǎn)難點(diǎn): :兒童結(jié)核病的特點(diǎn)、診斷兒童結(jié)核病的特點(diǎn)、診斷教學(xué)方法：課堂講授。教學(xué)方法：課堂講授。教學(xué)手段：多媒體教學(xué)教學(xué)手段：多媒體教學(xué)WHOWHO對(duì)全球結(jié)核病疫情對(duì)全球結(jié)核病疫情調(diào)查結(jié)果調(diào)查結(jié)果全球有全球有20億的人已經(jīng)感染結(jié)核桿菌億的人已經(jīng)感染結(jié)核桿菌10%發(fā)展為結(jié)核病發(fā)展為結(jié)核病每年新增結(jié)核病例每年新增結(jié)核病例800萬(wàn)萬(wàn)每年因結(jié)核病而死亡的病例每年因結(jié)核病而死亡的病例300萬(wàn)萬(wàn)列入病死率最高的前列入病死率最高的前10位疾病位疾病95%結(jié)核病在發(fā)展中國(guó)家，感染率最高地區(qū)結(jié)核病在發(fā)展中國(guó)家，感染率最高地區(qū)為非洲，其次為東南亞為非洲，其次為東南亞發(fā)達(dá)國(guó)家結(jié)核病發(fā)病也同樣出現(xiàn)回升發(fā)達(dá)國(guó)家結(jié)核病發(fā)

3、病也同樣出現(xiàn)回升我國(guó)結(jié)核病發(fā)病情況我國(guó)結(jié)核病發(fā)病情況建國(guó)初期結(jié)核患病率為建國(guó)初期結(jié)核患病率為5 5，死亡率，死亡率200/10200/10萬(wàn)萬(wàn)6060年代結(jié)核患病率為年代結(jié)核患病率為2 2，死亡率為，死亡率為40/1040/10萬(wàn)萬(wàn)9090年代結(jié)核患病率為年代結(jié)核患病率為523/10523/10萬(wàn)，死亡率為萬(wàn)，死亡率為21/1021/10萬(wàn)，每年結(jié)核病人死亡達(dá)萬(wàn)，每年結(jié)核病人死亡達(dá)2323萬(wàn)人萬(wàn)人我國(guó)結(jié)核病發(fā)病情況我國(guó)結(jié)核病發(fā)病情況20002000年結(jié)核病發(fā)病率年結(jié)核病發(fā)病率107/10107/10萬(wàn)，每年新增病萬(wàn)，每年新增病例例136.5136.5萬(wàn)，涂陽(yáng)發(fā)病率萬(wàn)，涂陽(yáng)發(fā)病率46/1046/

4、10萬(wàn)萬(wàn)中國(guó)結(jié)核病發(fā)病率在全球中國(guó)結(jié)核病發(fā)病率在全球2222個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中排列第國(guó)家中排列第2 2位；位；現(xiàn)死亡人數(shù)為傳染病前現(xiàn)死亡人數(shù)為傳染病前3 3位位城鎮(zhèn)人口感染率明顯高于農(nóng)村城鎮(zhèn)人口感染率明顯高于農(nóng)村結(jié)核病結(jié)核病全球處于結(jié)核病緊急狀態(tài)全球處于結(jié)核病緊急狀態(tài)! !3 3月月2424日日 為為“世界防治結(jié)核病日世界防治結(jié)核病日” ” Stop TB,Fight Poverty.World TB Day 2002World TB Day, March 24, 2004 概述概述40%的患兒小于的患兒小于15歲歲每年有每年有1300萬(wàn)新發(fā)病例萬(wàn)新發(fā)病例每年有每年有40萬(wàn)兒童

5、死于結(jié)核病萬(wàn)兒童死于結(jié)核病易發(fā)生結(jié)核性腦膜炎易發(fā)生結(jié)核性腦膜炎兒童結(jié)核病易被忽略兒童結(jié)核病易被忽略概述概述結(jié)核病結(jié)核病(tuberculosis)是由結(jié)核桿菌引起的是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染性疾病。本病可侵犯全身各個(gè)臟慢性傳染性疾病。本病可侵犯全身各個(gè)臟器，其中以肺結(jié)核最多見(jiàn)。小兒結(jié)核以原發(fā)器，其中以肺結(jié)核最多見(jiàn)。小兒結(jié)核以原發(fā)性結(jié)核為主，其次由血液循環(huán)播散引起的粟性結(jié)核為主，其次由血液循環(huán)播散引起的粟粒性結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎。我國(guó)兒童粒性結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎。我國(guó)兒童 結(jié)核感結(jié)核感染率染率4.6%-14.4%，患病率，患病率1.73%-2.3%，小，小兒常因癥狀不典型而漏診。兒常因癥狀不典型而漏

6、診。病因病因結(jié)核桿菌：結(jié)核桿菌： 屬分枝桿菌，為需氧細(xì)菌，革蘭陽(yáng)性，屬分枝桿菌，為需氧細(xì)菌，革蘭陽(yáng)性，抗酸染色呈紅色抗酸染色呈紅色結(jié)核桿菌分類：結(jié)核桿菌分類： 人型、牛型、鼠型和鳥(niǎo)型，人型、牛型、鼠型和鳥(niǎo)型， 人型、牛型對(duì)人致病，其中以人型為主人型、牛型對(duì)人致病，其中以人型為主結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌流行病學(xué)流行病學(xué)1.1.傳染源傳染源 排菌的結(jié)核病人排菌的結(jié)核病人（開(kāi)放性肺結(jié)核患者是主要傳染源）（開(kāi)放性肺結(jié)核患者是主要傳染源）常見(jiàn)的傳播源為家庭成員、常見(jiàn)的傳播源為家庭成員、密切接觸的親屬、保姆、鄰居，密切接觸的親屬、保姆、鄰居，尤其是哺乳期母親患開(kāi)放型肺結(jié)核。尤其是哺乳期母親患開(kāi)放型

7、肺結(jié)核。流行病學(xué)流行病學(xué)2.2.傳播途徑傳播途徑 主要是呼吸道傳播，主要是呼吸道傳播，小兒吸入小兒吸入帶結(jié)核菌的飛沫或塵埃后即可引起感染，帶結(jié)核菌的飛沫或塵埃后即可引起感染，產(chǎn)生肺部原發(fā)灶；少數(shù)經(jīng)消化道傳播，產(chǎn)產(chǎn)生肺部原發(fā)灶；少數(shù)經(jīng)消化道傳播，產(chǎn)生咽部或腸道原發(fā)病灶；皮膚或胎盤感染生咽部或腸道原發(fā)病灶；皮膚或胎盤感染少見(jiàn)少見(jiàn)an open active TB patient流行病學(xué)流行病學(xué)3.3.易感者易感者 人類普遍易感，感染后不一定均人類普遍易感，感染后不一定均發(fā)病，是否發(fā)病與結(jié)核桿菌數(shù)量及毒力、發(fā)病，是否發(fā)病與結(jié)核桿菌數(shù)量及毒力、機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌的特異性和非特異性免疫機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌的特異性

8、和非特異性免疫力有關(guān)力有關(guān)接種卡介苗可產(chǎn)生特異性的免疫力而獲得一接種卡介苗可產(chǎn)生特異性的免疫力而獲得一定的保護(hù)力定的保護(hù)力發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制結(jié)核桿菌是一種細(xì)胞內(nèi)寄生菌，不產(chǎn)生內(nèi)外結(jié)核桿菌是一種細(xì)胞內(nèi)寄生菌，不產(chǎn)生內(nèi)外毒素，也無(wú)抗吞噬的莢膜，其致病為細(xì)菌毒素，也無(wú)抗吞噬的莢膜，其致病為細(xì)菌在宿主體內(nèi)繁殖與機(jī)體反應(yīng)性之間相互作在宿主體內(nèi)繁殖與機(jī)體反應(yīng)性之間相互作用的結(jié)果用的結(jié)果發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制結(jié)核病的變態(tài)反應(yīng)和免疫反應(yīng)是同一細(xì)結(jié)核病的變態(tài)反應(yīng)和免疫反應(yīng)是同一細(xì)胞免疫過(guò)程的兩種不同表現(xiàn)胞免疫過(guò)程的兩種不同表現(xiàn)機(jī)體初次接觸結(jié)核桿菌，細(xì)菌在肺泡和機(jī)體初次接觸結(jié)核桿菌，細(xì)菌在肺泡和局部巨噬細(xì)胞短暫繁殖，局部

9、巨噬細(xì)胞短暫繁殖，4-84-8周產(chǎn)生細(xì)胞周產(chǎn)生細(xì)胞免疫及遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)免疫及遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制當(dāng)變態(tài)反應(yīng)適度時(shí)，機(jī)體免疫力最強(qiáng)；當(dāng)變態(tài)反應(yīng)適度時(shí)，機(jī)體免疫力最強(qiáng)；若變態(tài)反應(yīng)過(guò)弱，說(shuō)明機(jī)體細(xì)胞免疫功能低若變態(tài)反應(yīng)過(guò)弱，說(shuō)明機(jī)體細(xì)胞免疫功能低下；下；若變態(tài)反應(yīng)過(guò)強(qiáng)，可加劇炎癥反應(yīng)，甚若變態(tài)反應(yīng)過(guò)強(qiáng)，可加劇炎癥反應(yīng)，甚至發(fā)生干酪性壞死，造成組織嚴(yán)重?fù)p傷，使至發(fā)生干酪性壞死，造成組織嚴(yán)重?fù)p傷，使病情進(jìn)展、惡化。病情進(jìn)展、惡化。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制結(jié)核桿菌經(jīng)過(guò)淋巴并在全身引起血行播散結(jié)核桿菌經(jīng)過(guò)淋巴并在全身引起血行播散-即致敏前期菌血癥即致敏前期菌血癥( (血循環(huán)內(nèi)的細(xì)菌可被單血

10、循環(huán)內(nèi)的細(xì)菌可被單核核- -巨噬細(xì)胞系統(tǒng)清除巨噬細(xì)胞系統(tǒng)清除, ,臨床無(wú)癥狀臨床無(wú)癥狀, ,但在肺、但在肺、肺門淋巴結(jié)、骨髓等處可形成隱伏的轉(zhuǎn)移肺門淋巴結(jié)、骨髓等處可形成隱伏的轉(zhuǎn)移病灶病灶).).發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制繼發(fā)性結(jié)核病由內(nèi)源性感染繼發(fā)性結(jié)核病由內(nèi)源性感染( (機(jī)體內(nèi)隱伏的轉(zhuǎn)機(jī)體內(nèi)隱伏的轉(zhuǎn)移病灶或已愈合的原發(fā)病灶復(fù)發(fā)移病灶或已愈合的原發(fā)病灶復(fù)發(fā)) )以及外源性以及外源性感染感染( (由于外來(lái)的結(jié)核桿菌的再次感染由于外來(lái)的結(jié)核桿菌的再次感染) )所引所引起的結(jié)核病起的結(jié)核病. .多見(jiàn)于青少年及成人多見(jiàn)于青少年及成人. .一般認(rèn)一般認(rèn)為內(nèi)源性感染的可能性比外源性再感染的為內(nèi)源性感染的可能性比外

11、源性再感染的可能性大可能性大. .小兒結(jié)核病的特點(diǎn)小兒結(jié)核病的特點(diǎn)( (小兒原發(fā)性肺結(jié)核的特點(diǎn)小兒原發(fā)性肺結(jié)核的特點(diǎn) 1. 1.臨床表現(xiàn)與成人結(jié)核病不同臨床表現(xiàn)與成人結(jié)核病不同 2. 2.易出現(xiàn)結(jié)核高度過(guò)敏表現(xiàn)易出現(xiàn)結(jié)核高度過(guò)敏表現(xiàn), ,常見(jiàn)常見(jiàn) 于肺內(nèi)病變于肺內(nèi)病變. . 3. 3.易發(fā)生全身血循播散易發(fā)生全身血循播散 4. 4.淋巴系統(tǒng)廣泛受累淋巴系統(tǒng)廣泛受累 5. 5.多數(shù)預(yù)后較好多數(shù)預(yù)后較好小兒結(jié)核病的特點(diǎn)小兒結(jié)核病的特點(diǎn)小兒繼發(fā)性肺結(jié)核的特點(diǎn)小兒繼發(fā)性肺結(jié)核的特點(diǎn) 1. 1.病變多位于肺尖部病變多位于肺尖部 2. 2.病灶多局限于肺部病灶多局限于肺部. . 3. 3.病灶易引起溶解崩

12、潰形成空洞病灶易引起溶解崩潰形成空洞 4. 4.呼吸道播散呼吸道播散診斷診斷早期診斷最為重要早期診斷最為重要. .診斷包括診斷包括: : 1. 1.明確結(jié)核感染明確結(jié)核感染; ; 2. 2.發(fā)現(xiàn)病灶發(fā)現(xiàn)病灶; ; 3. 3.確定其活動(dòng)性確定其活動(dòng)性, ,以作為預(yù)防和治療的依據(jù)以作為預(yù)防和治療的依據(jù). .診斷診斷1.1.病史病史（1 1）結(jié)核中毒癥狀）結(jié)核中毒癥狀 （2 2）結(jié)核接觸史）結(jié)核接觸史 特別是與患兒密切接觸的特別是與患兒密切接觸的家庭成員有無(wú)開(kāi)放性肺結(jié)核家庭成員有無(wú)開(kāi)放性肺結(jié)核（3 3）發(fā)病前有無(wú)急性傳染病史）發(fā)病前有無(wú)急性傳染病史（4 4）卡介苗接種史）卡介苗接種史（5 5）既往有

13、無(wú)結(jié)核過(guò)敏表現(xiàn)）既往有無(wú)結(jié)核過(guò)敏表現(xiàn)診斷診斷2.PPD2.PPD試驗(yàn)試驗(yàn) 3.3.實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)核桿菌檢查（抗酸染色或培養(yǎng)）確診依據(jù)、結(jié)核桿菌檢查（抗酸染色或培養(yǎng)）確診依據(jù)、免疫學(xué)診斷和分子生物學(xué)診斷、血沉免疫學(xué)診斷和分子生物學(xué)診斷、血沉4.X4.X線檢查線檢查 CT CT掃描掃描5.5.纖維支氣管鏡檢查纖維支氣管鏡檢查6.6.周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片或活檢周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片或活檢 結(jié)核性肉芽腫結(jié)核性肉芽腫結(jié)核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增結(jié)核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生的上皮樣細(xì)胞，其內(nèi)散在生的上皮樣細(xì)胞，其內(nèi)散在LangerhansLangerhans巨細(xì)胞。巨細(xì)

14、胞。結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)判斷結(jié)核感染的早期特異性診斷方法判斷結(jié)核感染的早期特異性診斷方法, ,小兒被小兒被結(jié)核感染結(jié)核感染4-84-8周后周后, ,作結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陽(yáng)性作結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)反應(yīng), ,其局部炎癥主要為致敏淋巴細(xì)胞和巨其局部炎癥主要為致敏淋巴細(xì)胞和巨嗜細(xì)胞浸潤(rùn)所致遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)嗜細(xì)胞浸潤(rùn)所致遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng). .硬結(jié)平均直徑不足硬結(jié)平均直徑不足5mm為陰性，為陰性，59mm為為陽(yáng)性，陽(yáng)性，1019mm為中度陽(yáng)性，大于和等于為中度陽(yáng)性，大于和等于20mm為強(qiáng)陽(yáng)性為強(qiáng)陽(yáng)性結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)試驗(yàn)方法試驗(yàn)方法: : 常用抗原制品常用抗原制品; ; 注射方法、劑量注射方法、劑量;

15、 ; 注射部位注射部位; ; 觀察方法觀察方法. . 若患兒有結(jié)核接觸史或結(jié)核過(guò)敏現(xiàn)象若患兒有結(jié)核接觸史或結(jié)核過(guò)敏現(xiàn)象, ,宜選用宜選用1:100001:10000稀釋液稀釋液(1(1個(gè)結(jié)核單位個(gè)結(jié)核單位) )開(kāi)始開(kāi)始, ,以防局部或病灶的強(qiáng)烈反應(yīng)以防局部或病灶的強(qiáng)烈反應(yīng). .結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判斷結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判斷陽(yáng)性反應(yīng)陽(yáng)性反應(yīng): :接種過(guò)卡介苗接種過(guò)卡介苗(BCG)4-8(BCG)4-8周后周后, ,為為人工免疫所致人工免疫所致; ;年長(zhǎng)兒無(wú)明顯臨床癥狀而僅年長(zhǎng)兒無(wú)明顯臨床癥狀而僅呈一般陽(yáng)性反應(yīng)呈一般陽(yáng)性反應(yīng), ,表示曾感染過(guò)結(jié)核表示曾感染過(guò)結(jié)核, ,但不一但不一定有活動(dòng)病灶定有活動(dòng)病灶

16、; ;嬰幼兒尤其是未接種過(guò)卡介嬰幼兒尤其是未接種過(guò)卡介苗的陽(yáng)性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶苗的陽(yáng)性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶, ,年年齡越小齡越小, ,活動(dòng)性結(jié)核的可能性越大活動(dòng)性結(jié)核的可能性越大. . 結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判斷結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判斷強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)提示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)提示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病; ; 由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽(yáng)性反應(yīng)由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽(yáng)性反應(yīng), ,或反應(yīng)硬結(jié)較或反應(yīng)硬結(jié)較原來(lái)增大原來(lái)增大 6mm 6mm以上者以上者, ,表示新近有結(jié)核感染表示新近有結(jié)核感染, ,接種卡介苗后的陽(yáng)性反應(yīng)與自然感染者的接種卡介苗后的陽(yáng)性反應(yīng)與自然感染者的主要區(qū)別是反應(yīng)強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間主要區(qū)別是反應(yīng)強(qiáng)

17、度與持續(xù)時(shí)間. .結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判斷結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判斷陰性反應(yīng)陰性反應(yīng) 未感染過(guò)結(jié)核未感染過(guò)結(jié)核; ; 結(jié)核變態(tài)反應(yīng)前期結(jié)核變態(tài)反應(yīng)前期( (初次感染后初次感染后4-84-8周周);); 假陰性反應(yīng)假陰性反應(yīng); ; 技術(shù)誤差或結(jié)核菌素已失效技術(shù)誤差或結(jié)核菌素已失效接種卡介苗與自然感染陽(yáng)性反應(yīng)的主要區(qū)別接種卡介苗與自然感染陽(yáng)性反應(yīng)的主要區(qū)別判斷小兒結(jié)核病活動(dòng)性的指標(biāo)判斷小兒結(jié)核病活動(dòng)性的指標(biāo)1.1.結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)20mm;20mm;2.32.3歲歲, ,尤其是尤其是 1 10mm10mm 有卡介苗接種史者有卡介苗接種史者15mm15mm（供參考）（供參考）無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)條件下小兒肺結(jié)核

18、的診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)條件下小兒肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合肺結(jié)核診斷的符合肺結(jié)核診斷的X線征象線征象抗結(jié)核治療有效抗結(jié)核治療有效（兩個(gè)月后體重增加（兩個(gè)月后體重增加10%以上，以上， 癥狀好轉(zhuǎn)）癥狀好轉(zhuǎn)） -具有以上兩點(diǎn)或兩點(diǎn)以上條件具有以上兩點(diǎn)或兩點(diǎn)以上條件鑒別診斷上呼吸道感染、各種肺炎上呼吸道感染、各種肺炎支氣管炎、支氣管異物支氣管炎、支氣管異物 、支氣管擴(kuò)張、支氣管擴(kuò)張 百日咳百日咳風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱傷寒傷寒各種良惡性腫瘤各種良惡性腫瘤抗結(jié)核治療抗結(jié)核治療無(wú)明顯癥狀的原發(fā)性肺結(jié)核治療目的無(wú)明顯癥狀的原發(fā)性肺結(jié)核治療目的: : (1). (1).殺滅病灶中的結(jié)核菌殺滅病灶中的結(jié)核菌; ; (2). (2

19、).防止血行播散，選用標(biāo)準(zhǔn)療法防止血行播散，選用標(biāo)準(zhǔn)療法無(wú)明顯癥狀的原發(fā)性肺結(jié)核治療方案及療程無(wú)明顯癥狀的原發(fā)性肺結(jié)核治療方案及療程INHINH（9-129-12月）月） + RFP + RFP（6-96-9月）月） 和和( (或或) EMB) EMB（3-63-6月）月）抗結(jié)核治療抗結(jié)核治療活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核治療方案及療程：活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核治療方案及療程： INH + RFP + PZA + SM INH + RFP + PZA + SM強(qiáng)化療程強(qiáng)化療程 3 3月月 3 3月月 3 3月月 3 3月月鞏固療程鞏固療程 9-15 9-15月月 6 6月月 3 3月月總療程總療程 12-18

20、12-18月月 9 9月月 6 6月月 3 3月月 活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核治療方案及療程活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核治療方案及療程 1. 1.標(biāo)準(zhǔn)療法標(biāo)準(zhǔn)療法: : SM+TNH 2-3 SM+TNH 2-3個(gè)月個(gè)月, ,其后單用其后單用INHINH 12-18 12-18個(gè)月個(gè)月, ,亦可加用亦可加用EMB 3-6EMB 3-6個(gè)月個(gè)月. . 2. 2.短程化療短程化療: : 先用先用SM+TNH+RFP+PZA,3SM+TNH+RFP+PZA,3個(gè)月后改個(gè)月后改 為為INH+RFP 3-6INH+RFP 3-6個(gè)月個(gè)月. .原發(fā)性肺結(jié)核直接督導(dǎo)下的短程化療原發(fā)性肺結(jié)核直接督導(dǎo)下的短程化療DOTS for

21、 primary pulmonary tuberculosis 最差的治療是單一用藥最差的治療是單一用藥標(biāo)準(zhǔn)化療方案：標(biāo)準(zhǔn)化療方案：2HRZ/4HR推薦日劑量頓服推薦日劑量頓服提倡直接督導(dǎo)下服藥（提倡直接督導(dǎo)下服藥（DOTS）原發(fā)性肺結(jié)核治療的注意點(diǎn)：原發(fā)性肺結(jié)核治療的注意點(diǎn)：抗結(jié)核藥物的副作用抗結(jié)核藥物的副作用異煙肼：肝損害、周圍神經(jīng)炎、神經(jīng)精神異煙肼：肝損害、周圍神經(jīng)炎、神經(jīng)精神癥狀等癥狀等 利福平：肝損害、胃腸道反應(yīng)等利福平：肝損害、胃腸道反應(yīng)等 吡嗪酰胺：肝損害、關(guān)節(jié)炎等吡嗪酰胺：肝損害、關(guān)節(jié)炎等 鏈霉素：耳毒性、腎毒性等鏈霉素：耳毒性、腎毒性等 乙胺丁醇：球后視神經(jīng)炎等乙胺丁醇：球后

22、視神經(jīng)炎等結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎概述概述結(jié)核性腦膜炎（結(jié)腦）是結(jié)核桿菌侵犯中樞結(jié)核性腦膜炎（結(jié)腦）是結(jié)核桿菌侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染性疾病，是小兒結(jié)核病最神經(jīng)系統(tǒng)的感染性疾病，是小兒結(jié)核病最嚴(yán)重的一種類型，病死率高，后遺癥多，嚴(yán)重的一種類型，病死率高，后遺癥多，常常是全身粟粒型結(jié)核的一部分。常常是全身粟粒型結(jié)核的一部分。結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎概述概述多發(fā)生于原發(fā)感染后多發(fā)生于原發(fā)感染后1 1年內(nèi)發(fā)生，尤其在初染年內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核結(jié)核3-63-6月最易發(fā)生月最易發(fā)生多見(jiàn)于多見(jiàn)于3 3歲以內(nèi)嬰幼兒，約占?xì)q以內(nèi)嬰幼兒，約占60%60%發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制原發(fā)病灶原發(fā)病灶-血血-蛛

23、網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔-腦實(shí)質(zhì)、腦腦實(shí)質(zhì)、腦膜形成隱匿病灶膜形成隱匿病灶-外力、疾?。檎睢偃胀饬?、疾?。檎?、百日咳）咳）-破潰破潰-蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔-炎癥形成炎癥形成病理病理1. 1. 腦膜病變腦膜病變 彌漫性充血、水腫、炎性滲出物、結(jié)彌漫性充血、水腫、炎性滲出物、結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死2. 2. 蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔 大量滲出物在大量滲出物在腦底聚集腦底聚集 腦神經(jīng)損害腦神經(jīng)損害: VII: VII，IIIIII，VIVI等等3. 3. 腦實(shí)質(zhì)腦實(shí)質(zhì) 有結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核瘤、干酪樣壞死有結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核瘤、干酪樣壞死 可出現(xiàn)腦膜腦炎表現(xiàn)可出現(xiàn)腦膜腦炎表現(xiàn)病理病理4. 4. 腦

24、血管腦血管 早期：急性動(dòng)脈炎早期：急性動(dòng)脈炎- - 管腔閉塞管腔閉塞- -腦梗死、缺腦梗死、缺血、腦軟化灶血、腦軟化灶- -偏癱偏癱中晚期：中晚期： 動(dòng)脈內(nèi)膜炎動(dòng)脈內(nèi)膜炎- -管腔閉塞管腔閉塞- -腦梗死、缺腦梗死、缺血、腦軟化灶血、腦軟化灶- -偏癱偏癱病理病理5. 5. 腦積水腦積水交通性腦積水交通性腦積水腦脊液回吸收減少腦脊液回吸收減少腦脊液循環(huán)腦脊液循環(huán)通路受阻通路受阻阻塞性腦積水阻塞性腦積水腦脊液生成增加腦脊液生成增加室管膜炎室管膜炎脈絡(luò)膜叢充血脈絡(luò)膜叢充血蛛網(wǎng)膜顆粒粘連蛛網(wǎng)膜顆粒粘連交通性腦積水交通性腦積水病理病理6.6.脊髓脊髓脊髓膜、脊髓、脊神經(jīng)可受累，引起截癱、脊髓膜、脊髓、

25、脊神經(jīng)可受累，引起截癱、大小便失禁等大小便失禁等 結(jié)核性腦膜炎主要病理改變?yōu)榻Y(jié)核性滲出性結(jié)核性腦膜炎主要病理改變?yōu)榻Y(jié)核性滲出性病變病變, ,以腦底部最明顯以腦底部最明顯, ,故有腦底腦膜炎之稱。故有腦底腦膜炎之稱。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)早期（前驅(qū)期）早期（前驅(qū)期）12周，周，此期腦脊液有改變！此期腦脊液有改變！ 1. 結(jié)核中毒癥狀結(jié)核中毒癥狀 2. 性格改變（主要癥狀）性格改變（主要癥狀） 3. 其他其他 頭昏、頭痛、嘔吐等頭昏、頭痛、嘔吐等 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)中期（腦膜刺激期）中期（腦膜刺激期）12周周 1. 結(jié)核中毒癥狀更明顯結(jié)核中毒癥狀更明顯 2. 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、頭

26、痛、嘔吐、意識(shí)障礙、抽搐等抽搐等 3. 腦膜刺激征腦膜刺激征 4. 顱神經(jīng)損害顱神經(jīng)損害 VII，III，VI等等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)中期（腦膜刺激期）中期（腦膜刺激期）12周周 5. 植物神經(jīng)功能紊亂植物神經(jīng)功能紊亂6.6. 其他其他 偏癱，病理征（偏癱，病理征（+ +），腱發(fā)射亢），腱發(fā)射亢進(jìn)、淺反射減弱、肌張力增高等。進(jìn)、淺反射減弱、肌張力增高等。結(jié)核性腦膜炎自然病程結(jié)核性腦膜炎自然病程3-43-4周。周。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)晚期（昏迷期）晚期（昏迷期）1-31-3周周 1.1. 一般情況極差，一般情況極差， 2. 2. 昏迷、去皮質(zhì)狀態(tài)昏迷、去皮質(zhì)狀態(tài) （意識(shí)改變）（意識(shí)改變） 3. 3. 頻

27、繁抽搐或持續(xù)抽搐頻繁抽搐或持續(xù)抽搐 4. 4. 5.5. 其他其他嬰幼兒結(jié)核性腦膜炎的特點(diǎn)嬰幼兒結(jié)核性腦膜炎的特點(diǎn)1. 1. 起病急，急性高熱，驚厥為首發(fā)癥狀起病急，急性高熱，驚厥為首發(fā)癥狀2. 2. 病情發(fā)展快病情發(fā)展快3. 3. 病情重病情重4. 4. 顱內(nèi)高壓癥狀不典型顱內(nèi)高壓癥狀不典型5. 5. 腦膜刺激征不典型腦膜刺激征不典型6.“6.“兩腦、兩顱，一脊髓兩腦、兩顱，一脊髓”實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 1.腦脊液檢查：壓力增高、外觀無(wú)色透明、腦脊液檢查：壓力增高、外觀無(wú)色透明、毛玻璃樣。毛玻璃樣。CSF常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)數(shù)十常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)數(shù)十?dāng)?shù)百數(shù)百(50500106 /L)，單核細(xì)胞為主。，

28、單核細(xì)胞為主。 CSF生化：蛋白生化：蛋白，13g/L，糖，糖，氯化物，氯化物 CFS病原學(xué)檢查：薄膜涂片找抗酸桿菌病原學(xué)檢查：薄膜涂片找抗酸桿菌 結(jié)核桿菌培養(yǎng)結(jié)核桿菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 2. 2. 胸部胸部X X線檢查線檢查 常規(guī)進(jìn)行胸片檢查常規(guī)進(jìn)行胸片檢查 3. 3. 頭顱頭顱CTCT或磁共振掃描（或磁共振掃描（MRIMRI） 4. PPD 4. PPD診診 斷斷一、病史一、病史 結(jié)核患者接觸史、卡介苗接種史、結(jié)核患者接觸史、卡介苗接種史、既往結(jié)核病史、近期傳染病史等既往結(jié)核病史、近期傳染病史等二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 起病緩慢起病緩慢結(jié)核中毒癥狀、性格改變、結(jié)核中毒癥狀、性格改變、

29、 顱壓增高癥顱壓增高癥狀、腦膜刺激征、顱神經(jīng)損害、腦實(shí)質(zhì)損傷、狀、腦膜刺激征、顱神經(jīng)損害、腦實(shí)質(zhì)損傷、昏迷、頻繁驚厥等昏迷、頻繁驚厥等診診 斷斷三、腦脊液三、腦脊液腦脊液壓力增高、白細(xì)胞數(shù)增多腦脊液壓力增高、白細(xì)胞數(shù)增多(數(shù)十至數(shù)百數(shù)十至數(shù)百)蛋白明顯增高、糖和氯化物同時(shí)下蛋白明顯增高、糖和氯化物同時(shí)下降，涂片能找到抗酸桿菌降，涂片能找到抗酸桿菌四、胸部四、胸部X線攝片線攝片 多有結(jié)核病灶多有結(jié)核病灶五、腦五、腦CT或磁共振（或磁共振（MRI）六、六、 PPD陽(yáng)性陽(yáng)性 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 1. 1.診斷診斷( (早期診斷至為重要早期診斷至為重要) ) 病史病史(92%(92%未接種卡

30、介苗未接種卡介苗); ); 胸部胸部X X線線, ,照片照片, ,頭部頭部CT; CT; 腦脊液檢查腦脊液檢查, ,最具診斷意義最具診斷意義. .2.2.鑒別診斷鑒別診斷 化膿性腦膜炎、病毒性腦膜炎化膿性腦膜炎、病毒性腦膜炎 新隱球菌腦膜炎、腦腫瘤新隱球菌腦膜炎、腦腫瘤治治 療療1.1.一般治療：臥床休息、營(yíng)養(yǎng)等一般治療：臥床休息、營(yíng)養(yǎng)等2.2.抗結(jié)核治療抗結(jié)核治療強(qiáng)化治療階段強(qiáng)化治療階段 方案方案 INH + RFP + PZA + SMINH + RFP + PZA + SM療程療程 3 3月月 3 3月月 3 3月月 3 3月月 治治 療療鞏固治療階段鞏固治療階段方案方案 INH + R

31、FP + PZA INH + RFP + PZA療程療程 15-21 15-21月月 6 6月月 3 3月月 總療程：總療程：INH 18-24INH 18-24月月(1.5-2(1.5-2年年) ) RFP 9 RFP 9月月 PZA 6 PZA 6月月 SM 3 SM 3月月治治 療療短程療法短程療法: : INH+RFP+SM+PZA 3 INH+RFP+SM+PZA 3個(gè)月后繼續(xù)用個(gè)月后繼續(xù)用INH+RFP+PZA INH+RFP+PZA 鞏固鞏固3 3個(gè)月個(gè)月, ,再繼續(xù)用再繼續(xù)用INH+RFP INH+RFP 6 6個(gè)月個(gè)月, ,總療程不少于總療程不少于1212個(gè)月個(gè)月. .治療治療降低顱高壓降低顱高壓 1. 1.脫水劑：脫水劑：20%20%甘露醇、甘油果糖甘露醇、甘油果糖; ; 2. 2.利尿劑：乙酰唑胺、速尿利尿劑：乙酰唑胺、速尿; ; 3. 3.側(cè)腦室穿刺引流側(cè)腦室穿刺引流; ; 4. 4.腰椎穿刺減壓及鞘內(nèi)注射藥物；腰椎穿刺減壓及鞘內(nèi)注射藥物； 5. 5.分流手術(shù)分流手術(shù)治療治療糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素1.1.作用作用 ：降顱內(nèi)壓：降顱內(nèi)壓2. 2. 藥物藥物 地塞米松或強(qiáng)的松地塞米松或強(qiáng)的松 3. 3. 療程療程 8-12 8-12周周對(duì)癥治療：驚厥（地西泮等）、退