神經(jīng)內(nèi)科患者腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用研究

1、床旁超聲監(jiān)測胃殘余量在神經(jīng)內(nèi)科患者腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用研究進展神經(jīng)內(nèi)科疾病常見類型包括帕金森、腦血管疾病、脊髓 病變、重癥肌無力、癲癇、癡呆等患者，病情嚴重情況下可 能對患者吞咽功能造成刺激，導(dǎo)致吞咽功能障礙，其中飲水 嗆咳是主要表現(xiàn)形式。營養(yǎng)支持是神經(jīng)內(nèi)科患者綜合治療的 重要組成部分，其中，腸內(nèi)營養(yǎng)是營養(yǎng)支持治療的首選。因 而，大量神經(jīng)內(nèi)科患者在病發(fā)后均需施行留置胃管治療。但 是，留置胃管也是醫(yī)學(xué)上最常見侵入性操作的一種，在腸內(nèi) 營養(yǎng)操作過程中，易引發(fā)腹瀉、腹脹、返流、吸入性肺炎等 并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。因此，如何指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)，對于確 保營養(yǎng)有效攝入、降低并發(fā)癥至關(guān)重要。胃殘余量是神經(jīng)內(nèi) 科患者

2、早期腸內(nèi)營養(yǎng)階段及疾病進展過程中胃腸功能障礙 的替代參數(shù)，通過對胃殘余量的監(jiān)測，可鑒別患者是否出現(xiàn) 胃排空障礙，以便盡早采取干預(yù)措施，降低并發(fā)癥發(fā)生率。 基于此，本研究就腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療中胃殘余量監(jiān)測的研究 進展進行綜述，以期提高神經(jīng)內(nèi)科患者腸內(nèi)營養(yǎng)的安全性和 有效性，減少腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥。1 胃殘余量監(jiān)測的意義 早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅能緩解營養(yǎng)不良，可保持胃腸黏膜屏 障的完整性，而且可以預(yù)防吸入性肺炎 (VAP) 的發(fā)生。但接 受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者仍然存在由于攝入不足而營養(yǎng)不良的危 險，很多因素比如胃殘余量，經(jīng)常導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)頻繁中斷。 通過對胃殘余量的監(jiān)測，可早期發(fā)現(xiàn)胃排空障礙，并及時采 取干預(yù)措施

3、，還可有效減少誤吸、吸入性肺炎、腹脹等并發(fā) 癥的發(fā)生，為腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案的改善提供依據(jù)，保障腸內(nèi) 營養(yǎng)安全。胃殘余量監(jiān)測已列入相關(guān)營養(yǎng)指南，目前已成為 臨床評估腸內(nèi)營養(yǎng)安全性的常規(guī)操作。高揚等研究指出，對 顱腦損傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間進行胃殘余狀況監(jiān)護可提升患 者營養(yǎng)達標率，減少吸入性肺炎等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；王濯 和沈梅芬發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測胃殘余量可減少嘔吐等并發(fā)癥，可用于 重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用中。2 床旁超聲監(jiān)測胃殘余量的方法B 超測量胃殘余量是目前發(fā)展較為成熟、可行性高、準 確性高，且應(yīng)用較為廣泛的檢查方式。病人為右側(cè)臥位，將 探頭垂直于腹部放置于劍突下實施單切面胃竇掃查，同時探 查胃竇部、腸系膜上

4、動脈、肝左葉和腹主動脈切面，計算出 胃竇面積胃竇面積=nX(胃竇前后直徑 AP X頭骶直徑 CC )/4 。通過公式得出胃殘余量 胃殘余量 (mL)= 27.0+14.6 X右側(cè)臥位胃竇面積-1.28 X年齡，超聲操作人員為經(jīng)過超聲 培訓(xùn)的醫(yī)護人員。任珊等研究也得出相似結(jié)論，床旁超聲組 與胃管注射器回抽組喂養(yǎng)并發(fā)癥等方面無顯著差異，但床旁 超聲可降低腸內(nèi)營養(yǎng)中斷率、縮短喂養(yǎng)達標時間及操作時間， 降低 VAP 的發(fā)生率。超聲作為胃殘余量的監(jiān)測手段，其準 確性優(yōu)于其他方法。曹嵐等對 70 例行持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)的神經(jīng) 重癥患者進行研究，對照組采用注射器回抽法每 8h 對胃殘 余量監(jiān)測 1 次，并對腸內(nèi)營

5、養(yǎng)方案進行調(diào)整；觀察組采取超 聲監(jiān)測的方式監(jiān)測胃殘余量，每天監(jiān)測 1 次，指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng) 的實施，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué) 意義，而觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)中斷率較對照組低，腸內(nèi)營養(yǎng)達到 目標喂養(yǎng)量時間、操作時間及住院時間均較對照組短，表明 床旁超聲監(jiān)測胃殘余量可更科學(xué)地指導(dǎo)神經(jīng)外科重癥患者 的腸內(nèi)營養(yǎng)方案，降低腸內(nèi)營養(yǎng)中斷率，更快達到目標喂養(yǎng) 量，縮短患者住院時間，減輕護士工作量。3 胃殘余量監(jiān)測標準及閾值 閾值即臨界值，不同的胃殘余量閾值可能對腸內(nèi)營養(yǎng)支 持產(chǎn)生不同的影響。 將胃殘余量的閾值設(shè)置為 200ml ，即胃 殘余量 200ml時即可暫停對患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持或更改 現(xiàn)有的腸

6、內(nèi)營養(yǎng)支持。雖然臨床已普遍采用胃殘余量監(jiān)測評 估腸內(nèi)營養(yǎng)的安全性，但是其操作仍無統(tǒng)一的標準，根據(jù)何 種標準調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的速度或停止腸內(nèi)營養(yǎng)一直存在 爭議。近年來，隨著對胃殘余量閾值不斷研究，發(fā)現(xiàn)胃殘余 量的閾值范圍也在不斷改變，其范圍為 50-500ml 。2016 年美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會（ ASPEN ）建議：胃殘余量在 200-500ml 時需要引起注意；v 500ml ,且無惡心、嘔吐、 腹脹等腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀者， 不需要停止腸內(nèi)營養(yǎng)。 2017 年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會（ ESICM ）指南提出：如果患者持續(xù)高 胃殘余量，應(yīng)考慮使用幽門后喂養(yǎng)，而不是首先暫停腸內(nèi)營 養(yǎng)，除非存在腸缺血或

7、懷疑存在腸道梗阻。對于胃殘余量 500ml/6h 的危重癥成年患者，推薦使用延遲腸內(nèi)營養(yǎng)。最 新研究顯示，每天 1 次（隨機）監(jiān)測胃殘余量、胃殘余量臨 界值 500ml ，較常規(guī)每 4h 監(jiān)測胃殘余量、胃殘余量臨界值 200ml 更有利于提高重癥患者營養(yǎng)達標率， 這項研究對于臨 床危重癥患者胃殘余量的監(jiān)測提供了新思路。目前，對于通 過胃殘余量監(jiān)測指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)治療以及對高殘余量的處理 均逐漸規(guī)范，雖然也有指南不推薦常規(guī)監(jiān)測胃殘余量，但是 對于反流、誤吸風險較高的患者，胃殘余量監(jiān)測仍有重要意 義。我國臨床仍以胃殘余量監(jiān)測判斷患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受 性，并據(jù)此調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的速度。4 胃殘余量的相關(guān)

8、性研究4.1 胃殘余量和胃排空的相關(guān)性Rice 等認為， 沒有研究明確得出胃殘余量可間接反映胃 排空的結(jié)論，胃殘余量不等同于胃排空，兩者的測量方法也 不能混為一談。雖然臨床上將胃殘余量作為間斷測量胃排空 的方法，但這只是基于推測，并沒有相關(guān)數(shù)據(jù)支持胃殘余量 與胃排空有顯著相關(guān)性。另有研究認為，在臨床實踐中胃排 空無法直接測量，所以盡管監(jiān)測胃殘余量不是判斷胃腸蠕動 的唯一方案，但可以結(jié)合聽診腸鳴音、監(jiān)測腹內(nèi)壓、胃腸超 聲等進行綜合評價，目前仍是腸內(nèi)營養(yǎng)治療時監(jiān)測胃腸運動 的主要手段。總之，對于胃殘余量的監(jiān)測需要進一步探索， 胃殘余量與胃排空的關(guān)系也需要進一步明確。4.2 胃殘余量與吸入性肺炎 吸

9、入性肺炎是神經(jīng)內(nèi)科患者腸內(nèi)營養(yǎng)的嚴重并發(fā)癥。神 經(jīng)內(nèi)科患者常由于解剖或神經(jīng)傳導(dǎo)障礙導(dǎo)致咽部反射和吞 咽功能減退或賁門括約肌松弛，在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中可能出現(xiàn) 惡心、嘔吐，容易引發(fā)吸入性肺炎。但近幾年文獻報道中， 有國外學(xué)者認為危重癥患者胃殘余量監(jiān)測沒有必要，并不能 減少吸入性肺炎的發(fā)生，反而會中斷患者腸內(nèi)營養(yǎng)計劃，影 響患者的正常所需熱量攝入；此外，還有研究顯示，引發(fā)患 者 VAP 的主要原因是口咽部分泌物的誤吸，而并非胃內(nèi)容 物的誤吸，患者胃殘余量閾值高低對于吸入性肺炎的發(fā)生無 顯著影響。因此，胃殘余量可能并不是評估吸入性肺炎的可 靠手段。4.3 胃殘余量監(jiān)測與營養(yǎng)狀態(tài) 陳偉花研究認為，行床旁超

10、聲監(jiān)測胃殘余量指導(dǎo)下腸內(nèi) 營養(yǎng)治療其患者腸內(nèi)營養(yǎng)達標時間、調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)時間均縮 短，血漿總蛋白水平較高。而任珊等人研究認為，行床旁超 聲監(jiān)測胃殘余量指導(dǎo)下腸內(nèi)營養(yǎng)治療觀察組與對照組患者 白蛋白、白蛋白及淋巴細胞計數(shù)三項指標，結(jié)果均無統(tǒng)計學(xué) 差異。5 小結(jié) 優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)是管理危重癥患者的重要內(nèi)容，因此，尋 找簡單易行、重復(fù)性好的胃殘余量監(jiān)測方法，以獲得準確、 連續(xù)的數(shù)據(jù)指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)非常重要。盡管胃殘余量監(jiān)測并不 能準確反映胃腸道運動情況，但是在沒有更合理、準確的監(jiān) 測方法之前，胃殘余量監(jiān)測仍是評估胃腸運動的主要手段。 隨著影像學(xué)技術(shù)在臨床的不斷發(fā)展，超聲技術(shù)在病房中的應(yīng) 用范圍逐步擴大，因超聲檢

11、查具有的無創(chuàng)傷、可移動性、快 速得出結(jié)果等優(yōu)勢在疾病檢查中具有不可替代的應(yīng)用優(yōu)勢， 突破了胃殘余量監(jiān)測的一些限制 （例如， 與管道相關(guān)的因素） 是一種可動態(tài)評估喂養(yǎng)耐受性的方法，且大部分患者對該檢 查方法主觀接受程度均較高。周瑜等指出，胃超聲正逐漸作 為一種評估誤吸風險的有價值的臨床護理工具。胃殘余量監(jiān) 測可如實客觀地反映出患者胃排空情況，可根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及 時調(diào)整、優(yōu)化患者的治療方案，提供更加合理化、針對性的 治療措施，促進疾病恢復(fù)，需要注意的是，應(yīng)用胃殘余量監(jiān) 測胃腸動力功能時應(yīng)考慮到其局限性，如上腹部存在手術(shù)切 口的患者在接受超聲檢查過程中會受到切口敷料、腹帶的干 擾，影響探頭掃查平面，導(dǎo)致測量結(jié)果準確性下降；此外超 聲檢查會導(dǎo)致切口壓痛，增加患者主觀痛苦感受；此外部分 患者存在腹腔脹氣表現(xiàn)，當腹腔內(nèi)積氣較多情況下，超聲監(jiān) 測