探究硬膜外控制性降壓對(duì)全髖置換手術(shù)術(shù)中出血量的影響

1、    探究硬膜外控制性降壓對(duì)全髖置換手術(shù)術(shù)中出血量的影響    譚軍源?張小丹?郭璐娣【摘要】 目的 探究硬膜外控制性降壓對(duì)全髖置換手術(shù)術(shù)中出血量的影響及臨床安全性。方法 48例接受全髖置換手術(shù)治療的患者， 按照隨機(jī)編號(hào)的方法分為觀察組和對(duì)照組， 各24例。觀察組采取控制性降壓硬膜外麻醉， 對(duì)照組采取低劑量腰硬聯(lián)合麻醉。觀察比較兩組治療效果。結(jié)果 觀察組患者的術(shù)中出血量及輸血量均顯著低于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p0.05）。結(jié)論 硬膜外控制性降壓可以有效降低患者的術(shù)中出血量， 減少異體血的輸入， 且術(shù)后無神經(jīng)或其他重要器官功能受損， 具有較好的臨

2、床實(shí)用性和安全性?！娟P(guān)鍵詞】 控制性降壓；硬膜外麻醉；腰硬聯(lián)合麻醉；全髖置換手術(shù)doi：10.14163/ki.11-5547/r.2016.10.142目前控制性降壓技術(shù)作為控制麻醉術(shù)中出血量的首選措施， 在臨床中得到廣泛的重視和應(yīng)用， 常以肱或橈動(dòng)脈平均動(dòng)脈壓（map）維持在5060 mm hg（1 mm hg=0.133 kpa）為目標(biāo)值。已有研究證實(shí)低劑量腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)全髖置換手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響較小且安全可靠， 本文通過對(duì)比分析硬膜外控制性降壓麻醉與低劑量腰硬聯(lián)合麻醉的術(shù)中出血量及血流動(dòng)力指標(biāo)， 觀察其臨床效果及安全性， 現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。1 資料與方法1. 1 一般資料 選

3、取2012年12月2015年7月在本院骨科接受全髖置換手術(shù)治療的48例患者作為研究對(duì)象， asa分級(jí)為級(jí)， 年齡5878歲。為保證研究結(jié)果的有效性， 主動(dòng)排除合并嚴(yán)重心肺功能不全、癌癥、精神系統(tǒng)疾病或服用抗凝血?jiǎng)┘耙种蒲“逅幬锏幕颊?。所有患者均簽署知情同意書?并按照隨機(jī)編號(hào)的方法分為觀察組和對(duì)照組， 各24例。1. 2 麻醉方法 所有患者前臂開放靜脈通道后， 均行橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓， 連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖變化、血氧飽和度、map等。觀察組選取t12l1或l12行硬膜外穿刺， 穿刺成功后給予2%利多卡因3 ml試驗(yàn)劑量， 無不良反應(yīng)后， 通過硬膜外導(dǎo)管給予0.5%羅哌卡因1520 ml， 硬膜外阻

4、滯平面達(dá)t4后， 靜脈泵注腎上腺素， 起始劑量為0.05 g/（kg·min）， 據(jù)map調(diào)速， 使map維持在5060 mm hg， 手術(shù)過程適當(dāng)控制輸液量， 使尿量達(dá)到1 ml/（kg·h）即可。觀察組選取l34或l23間隙進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉， 穿刺成功后， 給予等比重0.5%羅哌卡因1.5 ml行腰麻阻滯， 術(shù)中維持血壓在正常值， 麻醉平面控制在t10s51， 術(shù)后第2天抽血送檢肝功能。1. 3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括出術(shù)中出血量及輸血量等， 術(shù)中出血量的估算由術(shù)野中移除的海綿紗布總數(shù)加沖洗和抽吸量的差值計(jì)算得出， 患者術(shù)中是否輸血?jiǎng)t依據(jù)百分比的方法， 即輸血前計(jì)算出患

5、者的總血容量， 安全耐受的出血量為20%；術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)定采用mmse評(píng)分， 分別于術(shù)前和術(shù)后7 d進(jìn)行， 其中術(shù)后7 d的mmse評(píng)分較術(shù)前下降2%認(rèn)為有pocd發(fā)生2。1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用spss19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用2檢驗(yàn)。p<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果2. 1 兩組患者術(shù)中出血及輸血量比較 觀察組患者的術(shù)中出血量及輸血量均顯著低于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。見表1。2. 2 兩組患者的肝功能和認(rèn)知功能比較 兩組患者術(shù)

6、后alt、ast及mmse評(píng)分和pocd發(fā)生情況比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。見表2。3 討論控制性降壓技術(shù)是指在保證患者組織器官有足夠血流灌注量的基礎(chǔ)上將其map維持在>32 mm hg， 微循環(huán)功能不致受影響， 組織器官也不會(huì)發(fā)生缺氧， 且在終止降壓后血壓可以迅速恢復(fù)至正常水平， 也不會(huì)產(chǎn)生永久性器官損害。由此可以看出該技術(shù)實(shí)施前提是保證患者的重要臟器不受缺血損害， 基礎(chǔ)是保證麻醉過程血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)， 關(guān)鍵控制點(diǎn)是有效抑制術(shù)中患者的應(yīng)激反應(yīng)。在本次的實(shí)驗(yàn)研究中觀察組患者的術(shù)中出血量?jī)H為（314±102）ml， 術(shù)中輸血量為0單位， 基本實(shí)現(xiàn)0輸血， 顯

7、著低于對(duì)照組的（567±163）ml和（3±2）單位， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。結(jié)果說明硬膜外控制性降壓可以有效減少患者的術(shù)中出血和輸血量， 分析原因可能與硬膜外阻滯區(qū)域容量血管擴(kuò)張， 血壓下降幅度大， 副交感神經(jīng)相對(duì)亢進(jìn)促使心率減慢， 尤其是負(fù)性心血管反應(yīng)抵消了手術(shù)刺激所致的心血管副反應(yīng)， 利于控制性降壓效果的實(shí)現(xiàn)和術(shù)野失血的減少3。而對(duì)于患者術(shù)后alt、ast及認(rèn)知功能的測(cè)定， 可以幫助了解該麻醉方法是否會(huì)對(duì)患者神經(jīng)或重要器官造成影響， 數(shù)據(jù)對(duì)比結(jié)果顯示， 兩組患者術(shù)后alt、ast及mmse評(píng)分和pocd發(fā)生率比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.

8、05）。此外硬膜外控制性降壓相對(duì)于其他的控制降壓技術(shù)， 避免了過度依賴血管擴(kuò)張藥導(dǎo)致的諸多并發(fā)癥， 如最常用的硝普鈉引起的反射性心動(dòng)過速、迅速耐藥和延長(zhǎng)出血時(shí)間等。綜上所述， 硬膜外控制性降壓應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種較為理想的麻醉方法， 能有效降低此類手術(shù)的出血量和輸血幾率， 避免輸異體血帶來的風(fēng)險(xiǎn)， 有較好的安全性和經(jīng)濟(jì)效益， 值得在臨床中推廣應(yīng)用。參考文獻(xiàn)1 肖霖.降壓硬膜外麻醉和降壓靜脈全麻在全髖置換術(shù)中出血的比較.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生， 2012， 28（3）：323-326.2 姜晨， 戚楊頌， 雷波， 等.全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響比較.中國(guó)醫(yī)藥指南， 2015， 13（14）：79-80.3