《手術(shù)安全核查制度》和《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》

1、手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資格的手術(shù)醫(yī)師（術(shù) 者）、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在 麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者 身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照 執(zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí) 以便核查。四、手術(shù)安全核查由術(shù)者主持，三方共同執(zhí)行核查。手 術(shù)安全核查結(jié)果由巡回護(hù)士統(tǒng)一記錄，逐項(xiàng)填寫于手術(shù)安 全核查表。五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核 對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、住院號(hào)）、手術(shù)及麻醉方 式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、知情同意

2、情況、麻醉安全檢查、皮膚 是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、 抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影 像學(xué)資料等內(nèi)容。（-）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性 別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向術(shù) 者和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓 名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查, 清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性和各種管路（動(dòng)靜脈通路、引流管等）通暢情況，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。六、手術(shù)安全核查必

3、須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步 核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根 據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由巡回護(hù)士與醫(yī)囑下 達(dá)者共同核查。八、住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管， 非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施 手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核 查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以 落實(shí)。十一、附表：濮陽(yáng)惠民醫(yī)院手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查表患者別：齡:手方式：手術(shù)日期：別：姓名：住院麻醉號(hào)：方式：術(shù)者：麻醉

4、實(shí)施前手術(shù)開始前患者離開手術(shù)室前患者姓名、性別、年齡正患者姓患者姓確：名、性別、年名、性別、年是否口齡正確：齡正確：手術(shù)方式確認(rèn)：是否是否口是否口手術(shù)方式確認(rèn)：是否實(shí)際手手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)正確：術(shù)方式確認(rèn)：是否口手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)確認(rèn)：是否口手術(shù)知情同意：是否是否口手術(shù)用藥、輸血的核麻醉知情同意：是否手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：査手術(shù)醫(yī)師陳述：是口麻醉方式確認(rèn)：是否預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間口否口預(yù)計(jì)失血量手術(shù)用麻醉設(shè)備安全檢查完成：手術(shù)關(guān)注點(diǎn)口物清點(diǎn)正確：是否口其它口是否口皮膚是否完整：是否麻醉醫(yī)師陳述：手術(shù)標(biāo)麻醉關(guān)注點(diǎn)口本確認(rèn)：術(shù)野皮膚準(zhǔn)備正確：其它口是否口是否口手術(shù)護(hù)士陳述：皮膚是靜脈通道建立完成：是否口患者是否有過

5、敬史：是否口抗菌藥物皮試結(jié)果：有無口術(shù)前備血：有無假體/體內(nèi)植入物/ 影像學(xué)資料口其他：物品滅菌合格口 儀器設(shè)備口 術(shù)前術(shù)中特殊用藥情況 其它口 是否需 要相關(guān)影像 資料： 是口 否口其他：否完整：是否口各種管路：中心靜脈通路口 動(dòng)脈通路口 氣管插管口 傷口引流口 胃管口 尿管口 其他口患者去向：恢復(fù)室口 病房 ICU病房 急診口 離院口 其他：手術(shù)醫(yī)師簽名：麻醉醫(yī)師簽名：手術(shù)室護(hù)士簽名：1. 本表格在患者進(jìn)入手術(shù)室按程序進(jìn)行核查后方可填 寫。2. 手術(shù)安全查核在術(shù)者的主持下進(jìn)行，術(shù)者、麻醉醫(yī)師、 手術(shù)室護(hù)士按下述步驟共同實(shí)施“三步安全核查”，每一步 核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫

6、表格。第一步：麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次 核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、住院號(hào)）、手術(shù)方式、 知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否 完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗 菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像 學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、 性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù) 警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向 術(shù)者和麻醉醫(yī)師報(bào)告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓 名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查, 清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查

7、皮膚完整性、動(dòng)靜脈通 路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3. 手術(shù)安全查核結(jié)果由手術(shù)室護(hù)士統(tǒng)一記錄。附件2手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度為提升醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量，進(jìn)一步加強(qiáng)手術(shù)安全管理，使手 術(shù)風(fēng)險(xiǎn)得到科學(xué)客觀的評(píng)估，制定本制度。一、每名手術(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。二、術(shù)者、麻醉醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)應(yīng)嚴(yán)格 根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。三、術(shù)者、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士應(yīng)按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 的內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)估，三方確認(rèn)后分別在表格上簽 名。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)22級(jí)時(shí)，須組織科內(nèi)甚至院內(nèi)會(huì)診, 并進(jìn)行二次評(píng)估。如評(píng)估結(jié)論仍為手術(shù)治療，須由手術(shù)科室 向醫(yī)務(wù)科申

8、報(bào)重大高危手術(shù)。四、患者經(jīng)過評(píng)估，如屬本院不能治療或治療效果不能 肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，做好必要的知情告知，并協(xié)商 下一步處理意見。五、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表填寫說明1. 本表格由術(shù)者、麻醉醫(yī)師在術(shù)前一天完成評(píng)估（急診 手術(shù)在術(shù)前完成評(píng)估即可），巡回護(hù)士在準(zhǔn)備切開皮膚前參 與核對(duì)。2準(zhǔn)備切開皮膚前，術(shù)者、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身 份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。3“手術(shù)切口清潔程度”、“手術(shù)類別”、“手術(shù)持續(xù)時(shí)間” 等內(nèi)容由術(shù)者勾選相應(yīng)分值，“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”欄內(nèi)各項(xiàng)分 值由術(shù)者填寫并計(jì)算NNIS分級(jí)。其中，手術(shù)持續(xù)時(shí)間為預(yù) 計(jì)

9、時(shí)間，應(yīng)在術(shù)前一天完成預(yù)評(píng)估（急診手術(shù)除外）。4“麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）”由麻醉醫(yī)師勾選相應(yīng)分值。5 “隨訪”視切口愈合與感染情況在患者出院前由主管 醫(yī)師勾選。6.如屬急診手術(shù)，由術(shù)者在術(shù)前勾選。六、本表格由患者所在科室在電子病歷系統(tǒng)中打印，歸 入病歷中保管。七、附件：1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（NNIS）簡(jiǎn)介在國(guó)際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系中是按照美國(guó)“醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)手冊(cè)”中 的“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（NNIS）”將手術(shù)分為四級(jí)，即NNISO級(jí)、 NNIS1級(jí)、NNIS2級(jí)和NNIS3級(jí)，然后分別對(duì)各級(jí)手術(shù)的手術(shù)切 口感染率進(jìn)行比較，從而提高了該指標(biāo)在進(jìn)行比較時(shí)的準(zhǔn)確性和可比 性。1手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)，是根據(jù)1手術(shù)

10、切口清潔程度，2麻醉分 級(jí)，3手術(shù)持續(xù)時(shí)間這三個(gè)關(guān)鍵變量進(jìn)行計(jì)算的。定義如下：（1）手術(shù)切口清潔程度手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中將手術(shù)切口按照其清潔程度分為四類：I類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）：手術(shù)野無污染；手術(shù)切口無炎癥； 患者沒有進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；患者沒有意識(shí)障礙II類手術(shù)切口（相對(duì)清潔手術(shù)）：上、下呼吸道，上、下消化道, 泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插 管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者。m類手術(shù)切口（清潔污染手術(shù)入開放、新鮮且不干凈的傷口； 前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施（心內(nèi)按摩除外）的 切口。iv類手術(shù)切口（污染手術(shù)）：嚴(yán)重的

11、外傷，手術(shù)切口有炎癥、組 織壞死，或有內(nèi)臟引流管。（2）麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級(jí)（ASA 分級(jí)）。P1：正常的患者；P2：患者有輕微的臨床癥狀；P3：患者有明 顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4：患者有明顯的系統(tǒng)臨丿木癥狀，且危及生命; P5：如果不手術(shù)患者將不能存活；P6：腦死亡的患者（3）手術(shù)持續(xù)時(shí)間手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時(shí)間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間完成組”2 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分為四級(jí)。具體計(jì)算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉 分級(jí)和手術(shù)持續(xù)時(shí)間的分值相加，總分0分為NNIS-O級(jí)，1分為NNIS

12、- 1 級(jí)、2 分為 NNIS -2 級(jí)，3 分為 NNIS-3 級(jí)表1：分值分配分值手術(shù)切口麻醉分級(jí)手術(shù)持續(xù)時(shí)間0分I類切口、II類切口Pl、P2未超出3小時(shí)1分III類切口、IV類妙丨P3、 P4、P5超出3小時(shí)時(shí)表2：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)計(jì)算舉例項(xiàng)目病人甲病人乙病人丙類型V分類V分類 型分麻醉分級(jí)P1P1P0341切口清潔度分級(jí)II類0III類1IV類1手術(shù)時(shí)間否0是1否0手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)NNIS1級(jí)3級(jí)1級(jí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表日期： 科別： 住院號(hào)：實(shí)施手術(shù)名稱：1 手術(shù)切口清潔程度2 麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）3 手術(shù)持續(xù)時(shí)間I類手術(shù)切口（清潔手 術(shù)）P1：正常的患者；除 局部病變外，無系統(tǒng)性疾 病T1：

13、手術(shù)在3小時(shí)內(nèi) 完成手術(shù)野無污染；手術(shù)切口周 邊無炎癥；患者沒有進(jìn)行氣道、食道和/ 或尿道插管；患者沒有意識(shí)障礙。P2：患者有輕微的臨 床癥狀；有輕度或中度系 統(tǒng)性疾病T2：完成手術(shù)，超過3小時(shí)隨訪：切口愈合與感染情 況切口甲級(jí)愈合切口感染一-淺層感染深層感染在與評(píng)價(jià)項(xiàng)目相應(yīng)的框內(nèi) “”打鉤“后，分值相加即可完成。II類手術(shù)切口（相對(duì)清 潔手術(shù)）P3：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾 病，日?；顒?dòng)受限，但未 喪失工作能力上、下呼吸道，上、下消化 道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的 手術(shù)；患者進(jìn)行氣道、食道和/或尿 道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻 手術(shù)的患者。P4：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾 病，已喪失工作能力，威

14、 脅生命安全。P5：病情危重，生命 難以維持的瀕死病人。III類手術(shù)切口（清潔- 污染手術(shù)）P6：腦死亡的患者開放、新鮮且不干凈的傷口； 前次手術(shù)后感染的切口； 手術(shù)中需采取消毒措施的切4 手術(shù)類別1淺層組織手術(shù)口IV類手術(shù)切口（污染手 術(shù)）2.深部組織手術(shù)嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口有炎 癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管。3.器官手術(shù)4.腔隙手術(shù)急診手術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：手術(shù)切口清潔程度（分）+麻醉ASA分級(jí)（分）+手術(shù)持續(xù)時(shí)間（分）=_分，NNIS 分級(jí)：0-1-2- 3-術(shù)者簽名：麻醉醫(yī)師簽名：巡回護(hù)士簽名：1. 本表格由術(shù)者、麻醉醫(yī)師在術(shù)前一天完成評(píng)估（急診 手術(shù)在術(shù)前完成評(píng)估即可），巡回護(hù)士在準(zhǔn)備切開皮膚前參 與核對(duì)。2. 準(zhǔn)備切開皮膚前，術(shù)者、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同遵 照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)