加強病案管理的質(zhì)量控制

1、加強病案管理的質(zhì)量控制林芳(福建省立醫(yī)院 福建福州350001)【摘要】目的 病案是醫(yī)護人員對病人診療過程的紀錄。加強病案質(zhì)量管理， 保證其真實性、完整性和準確性的至關(guān)重要。結(jié)論 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)充分認識到病案 質(zhì)量管理的重要性，提高醫(yī)護人員及病案工作者的專業(yè)水平，并加強責(zé)任意識。【關(guān)鍵詞】病案書寫責(zé)任意識【中圖分類號】r197.32【文獻標識碼】a【文章編號】2095-1752 (2014) 12-0027-02病案記載了醫(yī)師對疾病的觀察，診斷和治療的情況，護理人員對病人的護理 措施，醫(yī)技人員的各項檢查結(jié)果以及病案治療的最后轉(zhuǎn)歸等等。病案是醫(yī)院信息 的重要組成部分，病案中的大量信息從一個側(cè)面反映出

2、了醫(yī)院的管理水平和綜合 實力。它為科研服務(wù)提供原始資料，為臨床醫(yī)療提供參考，為醫(yī)療糾分提供法律 依據(jù)，也是病人保健參考資料及疾病正確診斷和決定治療方案不可缺少的重要依 據(jù)。從而加強病案質(zhì)量管理，對保證病案信息的真實性、完整性和準確性法律性 起著重要的作用。1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)充分認識到，一個醫(yī)院病案質(zhì)量和病案管理狀況，是綜合評 估醫(yī)院基礎(chǔ)醫(yī)療工作水平和管理水平的一個重要指標。因此，各級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)增強病 案質(zhì)量管理意識，最大限度地發(fā)揮病案管理委員會的職能，建立醫(yī)院病案管理質(zhì) 控機構(gòu)，健全及落實病案質(zhì)量管理的各項規(guī)章制度，按國家衛(wèi)牛部規(guī)定的病案 書寫基木規(guī)范、病案書寫與評定標準要求，結(jié)合醫(yī)院

3、實際對病案格式、內(nèi)容 及各種記錄等作具體要求，使病案達到統(tǒng)一化、規(guī)范化、標準化。制定病案質(zhì)量 檢查評分標準，定期或不定期抽查各科室病案質(zhì)量，將病案質(zhì)量和個人、科室利 益掛鉤，獎優(yōu)罰劣。通過層層把關(guān)，有效地促進病案質(zhì)量的提高。2加強醫(yī)師病歷書寫的準確性、規(guī)范性病案書寫質(zhì)量是一經(jīng)常性的工作，應(yīng)常抓不懈。病案的形成是一整體工程, 是醫(yī)護各類人員集體智慧的結(jié)晶。任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生問題，都將影響份病案的 質(zhì)量。目前，由于年青的住院醫(yī)師（包括進修醫(yī)師）不同程度地存在著重科研、輕臨床； 重外文、論文，輕基礎(chǔ)訓(xùn)練；重經(jīng)濟效益、輕社會效益的現(xiàn)象，致使病案書寫質(zhì) 量中存在一定問題。如字跡潦草不清，醫(yī)師簽名無法辨認，

4、診斷排列順序顛倒, 首頁填寫缺項，外部損傷原因不明，出院記錄不及時完成，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范， 病案內(nèi)容記錄不完整等等。因此，提高基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識和病案基本功的訓(xùn)練， 增強每個醫(yī)師的責(zé)任感和自我約束力，在記錄病情的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的過程中, 務(wù)必及時、真實、整體統(tǒng)一；并嚴格按照病歷書寫基本規(guī)范的相關(guān)要求，確 保病案的真實性、完整性、規(guī)范性、科學(xué)性。堅持三級醫(yī)師負責(zé)制，住院醫(yī)師要 做好書寫病案的職責(zé)，并對照病案質(zhì)量評份標準，進行自測自評，發(fā)現(xiàn)問題及時 糾正。科主任和主治醫(yī)師對每份出院病案進行全面的審核、檢查并簽字，全方位 加強科室病案質(zhì)量的控制。要把病案質(zhì)量作為臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)考核內(nèi)容之一，使他 們

5、從思想上重視病案書寫質(zhì)量的重要性。3提高專業(yè)素質(zhì)，強化責(zé)任意識3.1病案是知識形態(tài)的產(chǎn)物，是重要的醫(yī)療科技信息資源。而病案管理工作 是一門科學(xué)性、專業(yè)性、技術(shù)性很強的專業(yè)，提高病案管理人員自身素質(zhì)和專業(yè) 水平尤其重要。在職病案管理人員不但要學(xué)習(xí)一定的醫(yī)學(xué)科學(xué)及病案管理知識, 還應(yīng)掌握醫(yī)院管理、計算機應(yīng)用、國際疾病分類及手術(shù)操作分類、國際統(tǒng)計分類 等相關(guān)知識。開展多層次教育，如參加病案管理專業(yè)培訓(xùn)、函授教育、進修深造。 促進專業(yè)知識和專業(yè)技能的提高，從而培養(yǎng)高素質(zhì)的病案管理人才，保證和提高 病案事業(yè)的發(fā)展。3.2隨著醫(yī)院管理向縱深發(fā)展，對整個病案信息量與質(zhì)的需要也提到了更高 的水平。從事病案管理

6、的人員，應(yīng)有高度的責(zé)任感和事業(yè)心，積極進取，按工作 流程對病案質(zhì)量進行環(huán)節(jié)控制。（1）在病案整理排列過程中，實行監(jiān)控。如發(fā)現(xiàn) 缺項、填寫不完整、出現(xiàn)空白或其他問題，及時反饋。電話通知住院醫(yī)師及上級 主管醫(yī)師到病案室進行補充、修改、填寫。做到發(fā)現(xiàn)問題，及吋糾正。原則上病 歷不岀病案室，進一步加強了病案管理工作。(2)微機化管理病案，其主要信息 來源于病案首頁填寫的完整性、準確性。在輸入過程中，諸如出院日期填錯、診 斷術(shù)語不規(guī)范或診斷主、次排列錯誤、治療效果與實際不符、損傷和中毒原因詳 述不明等等，都需病案管理人員詳細翻閱病歷，并與醫(yī)師溝通，共同商議，及時 修改完善。嚴格按照國際疾病分類icd-1

7、0要求對疾病名稱、手術(shù)名稱及損傷中 毒原因進行編碼。保證錄入?yún)际且环萃暾?、準確、無誤的有價值的信息資料，充 分發(fā)揮病案質(zhì)量的監(jiān)控作用。4制定和落實各項病案管理制度病案管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，必須建立一整套系統(tǒng)化、科學(xué)化、標 準化的管理體系，以實現(xiàn)醫(yī)院的全面質(zhì)量管理。制定和落實各項病案管理制度：“病案管理人員職責(zé)”、“病案借閱制度”、“病案庫保管制度”等。綜上所述，提高病案管理與病案質(zhì)量控制，取決于臨床醫(yī)師與病案管理人員 之間的密切配合。一份高質(zhì)量，完整無缺的病案，離不開科學(xué)的管理和嚴格的質(zhì) 控制度。保證病案質(zhì)量完整性、準確性，最大限度發(fā)揮其使用價值和保存價值。 因此，應(yīng)大力宣傳病案質(zhì)量的重要性，各級醫(yī)護人員要強化病案質(zhì)量意識教育, 提高質(zhì)控的自覺性和責(zé)任感。加強臨床醫(yī)師基本技能訓(xùn)訓(xùn)練和病