企業(yè)內(nèi)事故事件調(diào)查和報(bào)告程序

1、企業(yè)內(nèi)事故事件調(diào)查和報(bào)告程序 1. 適應(yīng)范圍 適用于圭亞那糖廠現(xiàn)代化工程項(xiàng)目事故/事件的調(diào)查和報(bào)告。 2. 目的 (1) 確定事故/事件的直接和根本的原因; (2) 建立有效的措施阻擋類(lèi)似的事故/事件再次發(fā)生; (3) 確定意外事故/事件因素以為保險(xiǎn)要求或訴訟供應(yīng)證據(jù); (4) 反映項(xiàng)目hse狀況,以準(zhǔn)時(shí)采取相應(yīng)對(duì)策; 3. 調(diào)查過(guò)程 3.1總則 事故/事件調(diào)查過(guò)程應(yīng)當(dāng)組成下列連續(xù)的行動(dòng): (a) 建立一個(gè)事故/事件調(diào)查組 (b) 調(diào)查預(yù)備 (c) 查找事實(shí) (d) 事實(shí)和調(diào)查結(jié)果分析 (e) 建議 (f) 調(diào)查報(bào)告 (g) 管理人員認(rèn)可 (h) 建議的實(shí)現(xiàn) (i) 調(diào)查結(jié)果的發(fā)布 (j) 后

2、續(xù)活動(dòng) 3.2 意外事故/事件調(diào)查組 由于事實(shí)和證據(jù)可能隨時(shí)間的延長(zhǎng)而消逝或惡化,因此項(xiàng)目經(jīng)理應(yīng)馬上建立事故/事件調(diào)查組,并盡可能快地開(kāi)展調(diào)查工作。 項(xiàng)目經(jīng)理對(duì)事故/事件調(diào)查負(fù)主要責(zé)任,并依據(jù)事故/事件的嚴(yán)重程度指定事故/事件調(diào)查組成員。 原則上,事故/事件調(diào)查組由項(xiàng)目經(jīng)理、相關(guān)的分包方經(jīng)理、工程管理部經(jīng)理、安全環(huán)保部經(jīng)理、班組長(zhǎng)和安全助理組成。 當(dāng)?shù)卣块T(mén)有義務(wù)調(diào)查事故/事件時(shí),項(xiàng)目經(jīng)理應(yīng)當(dāng)指定一名聯(lián)絡(luò)員以幫助收集他們要求的信息。 3.3 調(diào)查預(yù)備 應(yīng)當(dāng)在調(diào)查開(kāi)始時(shí)獲得下列背景資料: (1) 相關(guān)位置的規(guī)劃和圖紙; (2) 涉及作業(yè)的工作程序; (3) 工作檢查記錄; (4) hse培訓(xùn)、

3、工前會(huì)等給出的指示/簡(jiǎn)報(bào)記錄; (5) 相關(guān)的工作許可證記錄; (6) 作業(yè)組織(命令結(jié)構(gòu)和參與人員); (7) 涉及事故/事件的人員信息; 3.4 查找事實(shí) (1) 總則 收集盡可能多的可以幫助弄清事故/事件真象、起作用的事件和事實(shí)。 調(diào)查的范圍可分成五個(gè)方面:環(huán)境、設(shè)備、過(guò)程、人員和組織。 在每個(gè)方面,確定對(duì)意外事故/事件或并發(fā)的傷害、損壞或丟失起作用的條件、行動(dòng)或疏忽的事實(shí)。 調(diào)查初始階段通常關(guān)注于與事故/事件直接相關(guān)的條件和活動(dòng)。 發(fā)覺(jué)事故/事件根源的主要活動(dòng)有:勘察事故/事件現(xiàn)場(chǎng)、會(huì)見(jiàn)相關(guān)人員、書(shū)面指令和程序、記錄、專家調(diào)查報(bào)告和評(píng)審。 調(diào)查組認(rèn)真檢查信息并且系統(tǒng)地分析,特殊應(yīng)留意不

4、同證人陳述間的沖突,和必需的支持證據(jù)。 為確保全部的事實(shí)被揭開(kāi),利用開(kāi)放式問(wèn)題如:“為什么”、“什么時(shí)候”、“怎樣”、“哪里”和“誰(shuí)”。 發(fā)覺(jué)的事實(shí)后應(yīng): - 給出事故/事件的精確描述,其背景和引發(fā)事件; - 描述工作環(huán)境; - 確定使用的設(shè)備,它的能力和任何失效; - 描述關(guān)鍵人員在事故/事件前的位置和馬上采取的行動(dòng); - 描述全部相關(guān)的指令; -對(duì)事故/事件反應(yīng)的評(píng)價(jià)(營(yíng)救、關(guān)機(jī)、消防等); -全部事故/事件后果清單(損害、損壞和丟失); (2) 事故/事件現(xiàn)場(chǎng)檢查 觀看能從事故/事件現(xiàn)場(chǎng)獲得的重要證據(jù),特殊在無(wú)可利用的目擊者時(shí),事故/事件現(xiàn)場(chǎng)的客觀證據(jù)對(duì)調(diào)查是非常有用的。而且客觀證據(jù)能幫

5、助受害人和目擊者回憶起發(fā)生了什么。 事故/事件發(fā)生后甚至調(diào)查工作完全結(jié)束前應(yīng)封鎖現(xiàn)場(chǎng),當(dāng)封鎖現(xiàn)場(chǎng)是不可行時(shí),盡可能延至初步調(diào)查完畢后。 運(yùn)用對(duì)事故/事件現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行拍照或錄像有利于調(diào)查工作。 事故/事件檢查的項(xiàng)目包括: -與另外的設(shè)備和設(shè)施相關(guān)的全部設(shè)備和設(shè)施的位置; -承載面狀況; -擁擠的可能性/證據(jù); -地點(diǎn)/現(xiàn)場(chǎng)的照明 -全部設(shè)備/設(shè)施狀況; -存在的(缺少的)警告標(biāo)識(shí)/留意; 4 事故/事件原因分析 4.1目的 分析的目的是確定評(píng)論事件的順序,事故/事件的根本原因和尋求防止類(lèi)似事故/事件再次發(fā)生的預(yù)防措施。 4.2事故/事件原因 事故/事件的原因包括事故/事件發(fā)生的直接原因和根本內(nèi)在原因

6、如缺乏管理、人為因素和工作因素或其共同原因組成。 事故/事件的原因通常是復(fù)雜的。甚至當(dāng)原因好像明顯時(shí),調(diào)查者應(yīng)當(dāng)保持懷疑直到全部的可能性都已調(diào)查清晰。 首先,調(diào)查組應(yīng)查找到事故/事件發(fā)生的直接原因。直接原因通常由非標(biāo)準(zhǔn)行為和不合格狀況。 除上面的直接原因外,應(yīng)調(diào)查隱蔽在直接原因后的根本原因。 根本內(nèi)在原因是指人為因素如能力不夠、學(xué)問(wèn)缺乏等;工作原因如管理缺乏、領(lǐng)導(dǎo)能力或監(jiān)督不夠或缺乏等。 4.3調(diào)查分析會(huì)議 事故/事件調(diào)查組應(yīng)進(jìn)行分析和確定事故/事件原因的會(huì)議。通過(guò)調(diào)查記錄、全部見(jiàn)證人的會(huì)見(jiàn)記錄和相關(guān)文件,確定用于預(yù)防發(fā)生類(lèi)似的建議。 應(yīng)在報(bào)告中清晰確定在分析期間的全部假設(shè)。 會(huì)議的進(jìn)程和結(jié)果

7、將被記錄。 5 建議 應(yīng)提出防止類(lèi)似事故/事件重發(fā)的建議。全部的建議應(yīng)以實(shí)際行動(dòng)計(jì)劃形式給出,計(jì)劃中清晰地指出有效完成后續(xù)行動(dòng)的團(tuán)體。建議的行動(dòng)截止時(shí)間應(yīng)認(rèn)可。 當(dāng)預(yù)備建議時(shí),應(yīng)留意下列方面: -有效性 -實(shí)現(xiàn)的可能性 -緊急性/完成時(shí)間 -長(zhǎng)久性及受益的程度或廣度 消退事故/事件原因以提高安全和健康管理的建議應(yīng)向公司報(bào)告和解釋,并在有要求時(shí),送本地當(dāng)局批準(zhǔn)。 6 建議的執(zhí)行 在得到公司、業(yè)主、政府當(dāng)局或保險(xiǎn)公司的允許后,應(yīng)按建議要求開(kāi)始執(zhí)行補(bǔ)救行動(dòng)。執(zhí)行建議的具體實(shí)施程序應(yīng)向相關(guān)雇員解釋并完全被他們理解。 7 報(bào)告 7.1事故/事件通告 在發(fā)生事故/事件以后,應(yīng)馬上通過(guò)應(yīng)急通訊網(wǎng)絡(luò)報(bào)告承包方

8、現(xiàn)場(chǎng)辦公室、業(yè)主、分承包方和相關(guān)人員和團(tuán)體。 同時(shí)應(yīng)向公司報(bào)告,必要時(shí)向當(dāng)?shù)卣块T(mén)如消防中隊(duì)、勞動(dòng)局、派出所、衛(wèi)生環(huán)保主管部門(mén)及保險(xiǎn)公司等報(bào)告并要求供應(yīng)救濟(jì)。 7.2事故/事件調(diào)查報(bào)告 事故/事件調(diào)查報(bào)告應(yīng)傳達(dá)到調(diào)查組以作出打算和提出建議。項(xiàng)目經(jīng)理對(duì)事故/事件調(diào)查組預(yù)備事故/事件調(diào)查報(bào)告負(fù)責(zé)。調(diào)查報(bào)告確認(rèn)前,應(yīng)由項(xiàng)目經(jīng)理評(píng)審調(diào)查已完成和建議的行動(dòng)已得到認(rèn)可。 7.3建議的執(zhí)行進(jìn)程報(bào)告 項(xiàng)目經(jīng)理向公司、業(yè)主和其它相關(guān)團(tuán)體報(bào)告建議執(zhí)行的進(jìn)程。 7.4未遂事件報(bào)告 在事件調(diào)查后,任何未遂事件應(yīng)向cmiic安全環(huán)保部報(bào)告。 7.5月事故/事件狀況報(bào)告 每月的事故/事件狀況應(yīng)通過(guò)統(tǒng)計(jì)數(shù)值報(bào)表方式來(lái)反映。該報(bào)表由安全環(huán)保部經(jīng)理預(yù)備,通