企業(yè)內事故事件調查和報告程序

1、企業(yè)內事故事件調查和報告程序 1. 適應范圍 適用于圭亞那糖廠現代化工程項目事故/事件的調查和報告。 2. 目的 (1) 確定事故/事件的直接和根本的原因; (2) 建立有效的措施阻擋類似的事故/事件再次發(fā)生; (3) 確定意外事故/事件因素以為保險要求或訴訟供應證據; (4) 反映項目hse狀況,以準時采取相應對策; 3. 調查過程 3.1總則 事故/事件調查過程應當組成下列連續(xù)的行動: (a) 建立一個事故/事件調查組 (b) 調查預備 (c) 查找事實 (d) 事實和調查結果分析 (e) 建議 (f) 調查報告 (g) 管理人員認可 (h) 建議的實現 (i) 調查結果的發(fā)布 (j) 后

2、續(xù)活動 3.2 意外事故/事件調查組 由于事實和證據可能隨時間的延長而消逝或惡化,因此項目經理應馬上建立事故/事件調查組,并盡可能快地開展調查工作。 項目經理對事故/事件調查負主要責任,并依據事故/事件的嚴重程度指定事故/事件調查組成員。 原則上,事故/事件調查組由項目經理、相關的分包方經理、工程管理部經理、安全環(huán)保部經理、班組長和安全助理組成。 當地政府部門有義務調查事故/事件時,項目經理應當指定一名聯絡員以幫助收集他們要求的信息。 3.3 調查預備 應當在調查開始時獲得下列背景資料: (1) 相關位置的規(guī)劃和圖紙; (2) 涉及作業(yè)的工作程序; (3) 工作檢查記錄; (4) hse培訓、

3、工前會等給出的指示/簡報記錄; (5) 相關的工作許可證記錄; (6) 作業(yè)組織(命令結構和參與人員); (7) 涉及事故/事件的人員信息; 3.4 查找事實 (1) 總則 收集盡可能多的可以幫助弄清事故/事件真象、起作用的事件和事實。 調查的范圍可分成五個方面:環(huán)境、設備、過程、人員和組織。 在每個方面,確定對意外事故/事件或并發(fā)的傷害、損壞或丟失起作用的條件、行動或疏忽的事實。 調查初始階段通常關注于與事故/事件直接相關的條件和活動。 發(fā)覺事故/事件根源的主要活動有:勘察事故/事件現場、會見相關人員、書面指令和程序、記錄、專家調查報告和評審。 調查組認真檢查信息并且系統(tǒng)地分析,特殊應留意不

4、同證人陳述間的沖突,和必需的支持證據。 為確保全部的事實被揭開,利用開放式問題如:“為什么”、“什么時候”、“怎樣”、“哪里”和“誰”。 發(fā)覺的事實后應: - 給出事故/事件的精確描述,其背景和引發(fā)事件; - 描述工作環(huán)境; - 確定使用的設備,它的能力和任何失效; - 描述關鍵人員在事故/事件前的位置和馬上采取的行動; - 描述全部相關的指令; -對事故/事件反應的評價(營救、關機、消防等); -全部事故/事件后果清單(損害、損壞和丟失); (2) 事故/事件現場檢查 觀看能從事故/事件現場獲得的重要證據,特殊在無可利用的目擊者時,事故/事件現場的客觀證據對調查是非常有用的。而且客觀證據能幫

5、助受害人和目擊者回憶起發(fā)生了什么。 事故/事件發(fā)生后甚至調查工作完全結束前應封鎖現場,當封鎖現場是不可行時,盡可能延至初步調查完畢后。 運用對事故/事件現場進行拍照或錄像有利于調查工作。 事故/事件檢查的項目包括: -與另外的設備和設施相關的全部設備和設施的位置; -承載面狀況; -擁擠的可能性/證據; -地點/現場的照明 -全部設備/設施狀況; -存在的(缺少的)警告標識/留意; 4 事故/事件原因分析 4.1目的 分析的目的是確定評論事件的順序,事故/事件的根本原因和尋求防止類似事故/事件再次發(fā)生的預防措施。 4.2事故/事件原因 事故/事件的原因包括事故/事件發(fā)生的直接原因和根本內在原因

6、如缺乏管理、人為因素和工作因素或其共同原因組成。 事故/事件的原因通常是復雜的。甚至當原因好像明顯時,調查者應當保持懷疑直到全部的可能性都已調查清晰。 首先,調查組應查找到事故/事件發(fā)生的直接原因。直接原因通常由非標準行為和不合格狀況。 除上面的直接原因外,應調查隱蔽在直接原因后的根本原因。 根本內在原因是指人為因素如能力不夠、學問缺乏等;工作原因如管理缺乏、領導能力或監(jiān)督不夠或缺乏等。 4.3調查分析會議 事故/事件調查組應進行分析和確定事故/事件原因的會議。通過調查記錄、全部見證人的會見記錄和相關文件,確定用于預防發(fā)生類似的建議。 應在報告中清晰確定在分析期間的全部假設。 會議的進程和結果

7、將被記錄。 5 建議 應提出防止類似事故/事件重發(fā)的建議。全部的建議應以實際行動計劃形式給出,計劃中清晰地指出有效完成后續(xù)行動的團體。建議的行動截止時間應認可。 當預備建議時,應留意下列方面: -有效性 -實現的可能性 -緊急性/完成時間 -長久性及受益的程度或廣度 消退事故/事件原因以提高安全和健康管理的建議應向公司報告和解釋,并在有要求時,送本地當局批準。 6 建議的執(zhí)行 在得到公司、業(yè)主、政府當局或保險公司的允許后,應按建議要求開始執(zhí)行補救行動。執(zhí)行建議的具體實施程序應向相關雇員解釋并完全被他們理解。 7 報告 7.1事故/事件通告 在發(fā)生事故/事件以后,應馬上通過應急通訊網絡報告承包方

8、現場辦公室、業(yè)主、分承包方和相關人員和團體。 同時應向公司報告,必要時向當地政府部門如消防中隊、勞動局、派出所、衛(wèi)生環(huán)保主管部門及保險公司等報告并要求供應救濟。 7.2事故/事件調查報告 事故/事件調查報告應傳達到調查組以作出打算和提出建議。項目經理對事故/事件調查組預備事故/事件調查報告負責。調查報告確認前,應由項目經理評審調查已完成和建議的行動已得到認可。 7.3建議的執(zhí)行進程報告 項目經理向公司、業(yè)主和其它相關團體報告建議執(zhí)行的進程。 7.4未遂事件報告 在事件調查后,任何未遂事件應向cmiic安全環(huán)保部報告。 7.5月事故/事件狀況報告 每月的事故/事件狀況應通過統(tǒng)計數值報表方式來反映。該報表由安全環(huán)保部經理預備,通