外科中醫(yī)診療方案

1、外科中醫(yī)診療方案 肝膽管結(jié)石急性發(fā)作期中醫(yī)診療方案（試行） 一、診斷 （一）疾病診斷 1. 診斷：參照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組肝膽管結(jié)石診斷治療指南。（1）反復(fù)發(fā)作右上腹脹痛，畏寒、高熱史，或伴有黃疸。 （2）B超顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，內(nèi)有強(qiáng)光團(tuán)伴聲影。（3）經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)、經(jīng)十二指腸逆行胰膽管造影(ERCP)或磁共振膽胰管成像(MRCP)等影像學(xué)檢查顯示肝內(nèi)膽管狹窄與擴(kuò)張病變，擴(kuò)張膽管內(nèi)有大小不一結(jié)石影。（4）曾經(jīng)手術(shù)、介入或內(nèi)鏡治療證實肝膽管結(jié)石。 具備第(1)、(2)項可診斷，兼有第(3)、第(4)項可確診。2.急性發(fā)作期：出現(xiàn)明顯的腹痛、惡寒發(fā)熱、黃疸，三大癥狀中二者

2、或二者以上性發(fā)作期分為梗阻型和膽管炎型。梗阻型表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)、消化功能減退等膽道梗阻癥狀。膽管炎型表現(xiàn)為急性化膿性膽管炎，即腹痛、：熱、黃疸。 證候診斷：肝膽蘊熱證：脅肋灼痛或刺痛，脅下拒按或痞塊。伴畏寒發(fā)熱，口干口苦，惡身目微黃，大便干結(jié)。舌質(zhì)微紅，苔薄白或微黃，脈平或弦微數(shù)。肝膽濕熱證：脅肋脹痛，身目發(fā)黃。伴發(fā)熱，納呆嘔惡，小便黃，脅下痞塊拒【溏或大便秘結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。 治療方案 一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥、肝膽蘊熱證 法：疏肝解郁，清熱利膽： 薦方藥：大柴胡湯合金鈴子散加減。柴胡、枳實、延胡索、川楝子、白芍藥、黃 大黃、半夏、生姜等。 一成藥：消炎

3、利膽片等。 肝膽濕熱證”f法：清熱利膽，化濕通下。外科中醫(yī)診療方案 推薦方藥：大柴胡湯合茵陳蒿湯加減。柴胡、黃芩、茵陳、梔子、生大黃、白芍藥半夏、生姜、枳實等。 + 中成藥：錦紅片、雙黃連口服液等。 （二）靜脈滴注中藥注射液，可選用具有清熱解毒作用的中成藥如雙黃連注躺、清開靈注射液、醒腦靜注射液等。 （三）辨證選擇中藥肛門滴注、針灸等。肛門滴注中藥方同口服中藥湯劑，從工棼中滴入，50ml100ml小時。疼痛明顯者予針刺足三里、膽俞、日月、期門、肝熊或用當(dāng)歸注射液穴位注射。發(fā)熱者針刺大椎、曲池、合谷。也可在相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)穴位螂用中醫(yī)推按運經(jīng)儀治療，以解痙鎮(zhèn)痛、利膽排石。 （四）根據(jù)臨床表現(xiàn)變化及膽道

4、梗阻情況，可選用鼻膽管引流、膽管支架等黼71 8 （五）外科基礎(chǔ)治療。進(jìn)食少或不能進(jìn)食者，予水電解質(zhì)、營養(yǎng)支持。 （六）護(hù)理：辨證施護(hù)。予低脂清淡流質(zhì)或半流質(zhì)。 三、療效評價 。（一）評價標(biāo)準(zhǔn)疾病療效評價標(biāo)準(zhǔn)： 治愈：臨床癥狀體征消失，賣驗室檢查恢復(fù)正常。l： 顯效：臨床癥狀體征消失，實驗室檢查基本正常。 有效：臨床癥狀體征顯著緩解，實驗室檢查有所改善。 無效：臨床癥狀體征不緩解或加重，實驗室檢查無改善。 2.中醫(yī)證候療效評價標(biāo)準(zhǔn)： 臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少95%。島 顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%。 有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候

5、積分減少30%。 無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30 （二）評價方法 中醫(yī)證候變化觀察采用中醫(yī)證候積分法觀察中醫(yī)證候變化： 將上述三種中醫(yī)證候所屬的全部主癥、次癥分別分為無、輕、中、重四個覯癥分別記為0、2、4、6分，次癥分別記為0、1、2、3分，舌質(zhì)舌苔脈象只記錄，1分，進(jìn)入路徑和結(jié)束路徑時分別記錄一次，作為評定中醫(yī)證候療效的依據(jù)。 證候積分計算公式為：（治療前積分一治療后積分）治療前積分X100l。外科中醫(yī)診療方案 L k脾心痛（急性胰腺炎輕型）中醫(yī)診療方案（試行） 一、診斷 （一）疾病診斷 1中醫(yī)診斷：參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（第一版，中華人民共和衛(wèi)

6、生部制定頒發(fā)，1993年；第四版，國家藥品食品監(jiān)督管理局頒發(fā)，2002）；急胰腺炎（張肇達(dá)，等，人民衛(wèi)生出版社，2004）。上。 (1)主要癥狀：起病突然，常有飲酒和進(jìn)油膩食物等誘因，以急性起病的上腹痛為主要癥狀。 (2)次要癥狀：常伴有腹脹、惡心、嘔吐，可伴有輕度發(fā)熱、黃疸、便閉等幫 (3)體征：上腹部壓痛、伴或不伴腹肌緊張和反跳痛，腸鳴音減弱或正常。、 (4)舌脈：舌淡紅或紅，苔薄白、或薄黃、或黃厚、或黃膩、或燥，脈細(xì)或l弦數(shù)或弦滑數(shù)。 (5)現(xiàn)代影像技術(shù)（超聲、CT. MRI）：表現(xiàn)出胰腺炎的特征，可見胰刪瞄；增厚或腫大，胰周邊緣不規(guī)則或有一個間隙的少量積液。 具備主癥，結(jié)合查體及現(xiàn)代影

7、像技術(shù)可確診。 2西醫(yī)診斷：參照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺學(xué)組急性胰腺炎的臨床診斷劂 標(biāo)準(zhǔn)(2007)；中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組制定的中國急性胰腺剡 指南（草案）(2007)。 (1)以急性起病的上腹疼痛為主要臨床表現(xiàn)，伴有輕且局限腹膜炎體征； (2)血淀粉酶升高（超過正常值高限3倍）； (3)腹部B超或CT或MRI查及胰腺腫大或伴有胰周炎性滲出； (4)入院24小時內(nèi)的APACHE工工評分<8分，入院48h內(nèi)的Ranson評分<3 入院72h內(nèi)的Balthazar CT分級II級以下。 以上1，3必備，參照2、4即可診斷。 （二）證候診斷。 1，肝郁化火證：突發(fā)的中上腹疼痛

8、，走竄兩脅、腰背，伴低熱、咽干、口苦 氣、惡心、嘔吐、大便干結(jié)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦或弦數(shù)。 2肝膽濕熱證：持續(xù)的腹部及兩脅疼痛、陣發(fā)性加劇，胸悶、惡J心、”區(qū)吐、 或寒熱往來，口苦、目黃、身黃、尿黃。舌紅，苔黃膩，脈弦滑或弦滑數(shù)。 _ _一一一F 外科中醫(yī)診療方案3腑實熱結(jié)證：上腹疼痛，拒按，痛如刀割，腹脹難忍，時有惡心嘔吐，r發(fā)熱口顧躁，大便秘結(jié)，小便短黃。舌質(zhì)紅或紅暗，苔黃厚或燥，脈弦數(shù)或洪數(shù)。二、治療方案 m（一）辨證選擇口服中藥湯劑 1肝郁化火證 治法：疏肝解郁，通腑瀉火。推薦方藥：柴胡疏肝散加減。柴胡、法半夏、枳實、厚樸、木香、白芍藥、郁金、索、黃連、川楝子、生大黃（后下）

9、、甘草等。 2.肝膽濕熱證 治法：疏肝利膽，清熱利濕。 推薦方藥：龍膽瀉肝湯加減。龍膽草、梔子、黃芩、黃連、枳實、厚樸、柴胡、白、木香、延胡索、當(dāng)歸、茵陳、生大黃（后下）、芒硝（沖服）、甘草等。3.腑實熱結(jié)證治法：通腑泄熱，行氣導(dǎo)滯。 推薦方藥：柴芩承氣湯加減。柴胡、黃芩、厚樸、枳實、梔子、生大黃（后下）（沖服）、木香、延胡索、紅花、桃仁、檳榔、甘草等。 以上證型辨證加減，熱甚者，加金銀花、大青葉等；濕熱甚者，加金錢草、黃連、等；嘔吐甚者，加姜半夏、竹茹、代赭石、旋覆花等；腹脹嚴(yán)重者，加甘遂（沖服）、青皮、大腹皮、檳榔等；嘔吐蛔蟲者，加烏梅、黃柏、檳榔、使君子、細(xì)辛、苦皮等；食積者，加焦三仙等

10、；傷陰者，加生地黃、麥冬、五味子等。（二）靜脈滴注中藥注射液 根據(jù)病情可選用丹參注射液、或燈盞細(xì)辛注射液、或紅花注射液、或丹參酮注射液有活血化瘀作用的中藥注射液；以及生脈、或參麥、或參芪注射液等具有益氣養(yǎng)陰的中藥注射液和參附注射液（恢復(fù)期）等具有益氣溫陽作用的中藥注射液。，。（三）針刺療法 1.體針：主穴：下巨虛、內(nèi)關(guān)、中脘、梁門、陽陵泉、地機(jī)等。鎮(zhèn)痛操作：電針刺激足三里、三陰交。頻率等幅2/15Hz。止吐操作：平補(bǔ)平瀉中等強(qiáng)度刺激公孫、太沖。 2耳針：主穴：膽胰區(qū)i，交感、神門、內(nèi)分泌、阿是穴等。3.穴位注射法：外科中醫(yī)診療方案雙側(cè)足三里穴位注射新斯的明0. 5mg，每天12次。 （四）其他

11、療法： 1中藥鼻飼：適用于腹脹、嘔吐甚者。癥狀改善后，改用口服。 2中藥保留灌腸：根據(jù)臨床辨證用藥煎劑，保留灌腸，每日23次，每次200mlf酌加芒硝。 ； 3結(jié)腸透析機(jī)給藥：根據(jù)臨床辨證用藥煎劑，運用結(jié)腸透析機(jī)灌腸治療。 ，4中藥外敷：六合丹（大黃、黃柏、白及、薄荷葉、白芷、烏梅肉、蜂蜜）外敷于上腹部及腰脅部。 5物理療法：腸麻痹較明顯者可運用超聲電導(dǎo)儀，選取中藥胃腸寧貼片；高脂血癥胰腺炎可運用光電治療儀；胰周炎性滲出較多者可運用極超短波治療儀等物理潮評（五）內(nèi)科基礎(chǔ)治療 參考中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組制定的中國急性胰腺炎診治指南（草案）(2007)。常規(guī)監(jiān)護(hù)、禁食、補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)

12、、抑酸、維持水鹽酸堿平衡；禁食時間長者?？勺们榻o予營養(yǎng)支持；膽源性胰腺炎或胰周液體積聚較者，可給予抗生素預(yù)防感染治療。 （六）護(hù)理調(diào)攝 磚護(hù)理調(diào)攝的內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察（神志、生命體征、腹部癥狀、體征，舌質(zhì)、舌苔及皮膚色澤，大、小便的次數(shù)、顏色、性狀及量，嘔吐物的性狀及量）、導(dǎo)管護(hù)理、口腔護(hù)理、補(bǔ)液護(hù)理、中藥治療的護(hù)理（中藥鼻飼、中藥灌腸、外敷六合丹）、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理、健康指導(dǎo)等。（七）恢復(fù)期調(diào)理恢復(fù)期可出現(xiàn)脾胃氣虛證、脾虛濕困、瘀血內(nèi)停等證候，給予益氣活血、健脾利濕的中藥調(diào)理。推薦香砂六君子湯、參苓白術(shù)散、膈下逐瘀湯、三棱湯等方加減化裁運用。 （八）飲食指導(dǎo) 病情允許進(jìn)食時，先進(jìn)食

13、不含脂肪的淀粉類全流質(zhì)飲食（如：米湯，藕粉等），少食多餐，逐漸從流質(zhì)飲食一半流質(zhì)飲食一軟食一普通飲食。食品應(yīng)以無刺激性、少油膩、易消化為原則。在進(jìn)食過程中如有惡心嘔吐、腹痛腹脹等不適，應(yīng)暫停進(jìn)食。（九）健康指導(dǎo) 戒煙戒酒，勿暴飲暴食，避免油膩及油炸等高脂飲食。膽石癥患者，在疾病治愈后采用腹腔鏡、手術(shù)或ERCP等手段盡快根治膽石癥；高脂血癥者應(yīng)低脂、清淡飲食，并在醫(yī)師指導(dǎo)下服降脂藥以控制血脂，堅持長期監(jiān)測血脂并門診隨訪。三、療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn) 1疾病療效：治療后癥狀體征變化情況，血淀粉酶恢復(fù)情況；2證候療效：治療后腹痛腹脹的變化情況。（二）評價方法 1疾病療效 (1)痊愈：癥狀、體征消除，血淀粉酶恢復(fù)正常，并開始進(jìn)食流質(zhì)飲食；(2)顯效：癥狀、體征明顯緩解，血淀粉酶降低至正常高限3倍以內(nèi)；(3)有效：癥狀、體征有所緩解，血淀粉酶尚未恢復(fù)正常；(4)無效：癥狀、體征未緩解或加重，血淀粉酶未恢復(fù)正常。2證候療效主癥腹痛、次癥腹脹綜合評估證候療效。腹痛、腹脹檢查方法：受試者的主觀熊嬲，采用視覺模擬評分法(Visual analogue scale, VAS)記錄，100mm垂直標(biāo)規(guī)定為最小即無疼痛或無腹脹，100mm刻度規(guī)定為最大和無法忍受的疼痛或讓受試者在他認(rèn)為能夠反映疼痛l腹脹水平之處做一標(biāo)記，以標(biāo)記處讀數(shù)作為記不痛