下呼吸道感染的抗生素治療

1、下呼吸道感染的抗生素治療呼吸道感染疾病嚴(yán)重威脅人類生命，世界范圍內(nèi)呼吸道感染是嚴(yán)重的醫(yī)療問(wèn)題，占發(fā)病率和死廣率的10%,占 抗菌素使用的75%。1 呼吸道正常菌群口腔：表皮葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌、奈瑟球菌屬、人腸埃希菌、嗜血桿菌屬、厭氧球和桿 菌、白念珠菌。鼻咽部：衙萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌、奈瑟球菌屬、大腸埃希菌、變形桿菌、嗜血擬桿菌屬、厭氧球菌、 口念珠菌。2 呼吸道感染的常見(jiàn)病原體葡萄球菌：金葡菌、凝固酚陰性（表皮、腐生、溶血等30余種），卩氧西林（苯哇西林、頭砲西?。┠退幹?對(duì)現(xiàn)有所有b內(nèi)酰胺藥物耐藥腸球菌屬：耐藥肺炎鏈球菌、流感桿菌、卡他莫拉菌溶血性鏈球菌、草綠色鏈球

2、菌，李斯特菌厭氧菌：擬桿菌屬（脆弱擬桿菌）不典型病原體：肺炎衣原體、肺炎支原體、軍團(tuán)菌腸桿菌科細(xì)菌：大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬糖不發(fā)酵細(xì)菌：銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌等分枝桿菌，放線菌、奴卡菌真菌：念珠菌、11|菌、新型隱球菌、組織胞漿菌，卡氏肺抱子菌病毒3肺炎分類：社區(qū)獲得性肺炎community-acquired pneumonia （cap）在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，含具有明確潛伏期 的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。醫(yī)院獲得性肺炎hospital acquired pneumonia （hap）患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48h 后在醫(yī)院（

3、包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。4 院內(nèi)獲得性肺炎常見(jiàn)致病菌腸桿菌科，大腸桿菌、沙門氏菌、變形桿菌等，假單抱菌，克雷們氏菌，不動(dòng)桿菌，金葡菌，軍團(tuán)菌5經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選藥依據(jù)：（1）院內(nèi)或院外感染最可能的致病菌（2）本地區(qū)及所在醫(yī)院細(xì)菌的耐藥性動(dòng)態(tài)（3） 所選抗菌藥物對(duì)可能致病菌的冇效性（4）抗菌藥物藥動(dòng)學(xué)/藥-效學(xué)基木知識(shí)（5）是否已用過(guò)抗菌藥物，無(wú)效的原 因（6）是否存在免疫功能低下（7）有無(wú)肝、腎功能減退。6抗感染治療一抗菌藥物分類：卩內(nèi)酰胺類，氨基糖試類，大環(huán)內(nèi)酯類，嚨諾酮類，四環(huán)素類，多肽類，林可霉 素類，氯霉索，磺胺類，甲硝哇7依據(jù)pd/pk的抗生素分類：（1）濃度依賴性：氨基

4、糖昔類，氟唆諾酮類，酮內(nèi)酯，兩性霉素b,殺菌取決于峰濃度（2）時(shí)間依賴性：卩內(nèi)酰胺類，人環(huán)內(nèi)酯類，林可霉素類，抗菌作用與細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)（3）與時(shí)間有關(guān)但抗菌活性持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)：阿奇霉素，碳青霉烯類，醴類抗真菌藥，時(shí)間依賴u pae或t%較長(zhǎng) 8治療cap常用抗菌藥物的抗菌譜cap常見(jiàn)病原菌革蘭陽(yáng)性菌革蘭陰性菌非典型病原體新唆諾酮+大環(huán)內(nèi)酯類+±+0內(nèi)酰胺類+-新嗤諾酮與p-內(nèi)酰胺類相比抗非典型致病菌活性增強(qiáng) 新嗤諾酮與人環(huán)內(nèi)酯類相比抗細(xì)菌譜更廣、活性更強(qiáng)9肝功能減退應(yīng)減量或不宜使用：紅霉素、林可霉素、克林霉素、利福平、異煙月井、堿胺類、二性霉素b、四環(huán) 素類、酮康哇、咪康哇腎功能減

5、退應(yīng)減量或不宜使用：氨基試類萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素多粘菌素類氟胞ii密呢四環(huán)素咲喃妥因蔡喘酸 肝功能減退可正常使用：大部分青得素類、頭他陀咻、頭抱他喘、氨基試類、萬(wàn)古得素、多粘菌素、氟胞喘噪 腎功能減退可正常使用：紅霉素、氨茉西林、阿莫四林、哌拉西林、美洛西林、林可霉素、頭抱三嗪、頭抱哌酮、 頭抱噬月虧、氯霉素、甲硝哇、酮康卩坐.9抗感染治療原則降階梯治t（de-escalation therapy）：開(kāi)始即使用廣譜抗生素以覆蓋所冇可能的致病菌-防止病情迅速惡化，隨后 （48-72小時(shí)）根據(jù)微牛物學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整抗牛索的使用，使之更有針對(duì)性防止細(xì)菌產(chǎn)牛耐藥，并降低費(fèi)用。降階梯治療的適用人群：有產(chǎn)

6、生耐藥可能的忠者，有既往抗生素治療史，有侵襲性操作，長(zhǎng)期住院，具有高危死 亡風(fēng)險(xiǎn)的患者如老年人、生理指數(shù)高者、合并多臟器衰竭者及冇休克表現(xiàn)者?？垢腥局委熞唤?jīng)驗(yàn)性治療1）.院外肺炎的用藥（1）青壯年，無(wú)基礎(chǔ)疾病患者常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌、肺炎衣原體、支原體、流感嗜血桿菌治療抗生素：大環(huán)內(nèi)酯類；青霉索；復(fù)方堿胺甲惡?。欢辔鳝h(huán)索（強(qiáng)力霉索）；第一代頭抱菌素；新唆諾酮類（如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星）（2）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌治療抗生素：第二代頭抱菌素；p內(nèi)酰胺類少內(nèi)酰胺酶抑制劑或聯(lián)合人環(huán)內(nèi)酯類；%1 新嗤諾酮類（

7、3）需耍住院患者常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌（包括厭氧菌）、革蘭陰性桿菌、金衙菌、肺炎衣原體、呼吸道 病毒等治療抗生素：第二代頭抱菌素單用或聯(lián)合人環(huán)內(nèi)酯類；頭抱噪月虧或頭抱曲松單用或聯(lián)合人環(huán)內(nèi)酯類;新 峰諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類；青霉素或第一代頭淪菌索聯(lián)合嗤諾酮類或氨基糖井類（4）重癥患者常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌 治療抗先熱 人環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭抱噬胯或頭抱illi松；具有抗假單胞菌活性的廣譜青每索少內(nèi)酰胺酶抑制劑 或頭孑包菌素類或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯；碳青霉烯類； 青霉素過(guò)敏者選用新座諾酮聯(lián)合氨基糖昔類2）.院內(nèi)肺

8、炎的用藥（1）輕至屮癥肺炎：早發(fā)性發(fā)?。ㄈ朐簑5天），無(wú)高危因素，一般狀態(tài)較好，生命體征穩(wěn)定，器官功能無(wú)明顯界常常見(jiàn)病原菌：腸桿菌科細(xì)菌，流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、mssao治療抗生素：第二代及不具有抗假單胞菌活性的；第三代頭抱菌素（頭抱氨囉脖、頭抱三嗪等）；b內(nèi)酰胺 類/b內(nèi)酰胺酶抑制劑:如氨節(jié)青霉索/青霉烷楓）；氟嗤諾酮類（環(huán)內(nèi)氟哌酸，氟嗪酸）或克林霉索聯(lián)合人環(huán)內(nèi)酯類。（2）重癥肺炎常見(jiàn)病原菌：銅綠假單胞菌、mrsa、不動(dòng)桿菌、腸桿菌屬、厭氧菌治療抗生素：嚨諾酮類或氨基糖苜類聯(lián)合下列藥物z-*：%1 抗假單胞菌b內(nèi)酰胺類；%1 廣譜0內(nèi)酰胺類/0內(nèi)酰胺酶抑制劑；%1 碳青霉烯類；%1 必要

9、時(shí)聯(lián)合萬(wàn)古霉素（針對(duì)mrsa）；%1 真菌感染可能性大時(shí)應(yīng)選用有效抗真菌藥物。3）療程：一般院外肺部感染:于退熱和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5天停藥序貫治療:如果癥狀改善顯著，胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗(yàn)證明敏感的口服 制劑口服給藥。需延長(zhǎng)川商時(shí)間：患者為老年人；院內(nèi)獲得性肺部感染；既往曾川大量抗生素；冇慢性肺部疾病；合并菌血癥、 膿胸、肺膿腫；宿主免疫防御機(jī)制損害。一般的建議療程流感嗜血桿菌10-14 天腸桿菌科細(xì)菌、不動(dòng)桿菌14-21 天銅綠假單胞菌21-28 天金黃色衙萄球菌21-28 天卡氏肺也子菌14-21 犬軍團(tuán)菌、支原體及衣原體14-21 天1() 抗菌治療選擇總的原則經(jīng)驗(yàn)性治療選擇最強(qiáng)效藥物能減少耐藥。所選藥抗菌譜應(yīng)針對(duì)常