常用護理診斷與護理措施(1)(共7頁)

1、常見護理診斷和護理措施1(一） 營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量【定義】個體處于營養(yǎng)物質(zhì)的攝入量超過代謝需要量，有超重的危險的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：1、形體改變(超重或肥胖)2、按身高與體重之比值計算，超過正常平均值的10%-20%3、不正常的飲食型態(tài)，進食需求的食物量大，不良的飲食習慣次要依據(jù)：1、把進食當作應對機制，如在社交場合下、焦慮存在時等2、代謝紊亂3、活動量少【護理措施】1、與患者/家屬共同探討患者可能會導致肥胖的原因。2、講解基本飲食知識，使患者認識到長期攝入量高于消耗量會導致體重增加，對健康有很大危害。3、與醫(yī)師共同制定患者飲食計劃及減肥措施，指導患者記錄在一周內(nèi)每天的食譜。4、

2、指導患者選擇食物，鼓勵患者改善進食行為的技巧，如：限定地點，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃別人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。5、鼓勵患者實施減輕體重的行為。（二） 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量【定義】非禁食的個體處于攝入的營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，不能滿足機體代謝需要的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：1、形體改變2、按身高與體重之比值計算，較正常平均值下降10%-20%或更多次要依據(jù)：1、不能獲得足夠的食物2、有吞咽和咀嚼的肌肉軟弱無力、口腔疾患不能進食3、各種引起厭惡進食的患者4、不能消化食物和腸道吸收/代謝障礙5、缺乏飲食知識【護理措施】1、監(jiān)測并記錄患者的進食量2、按醫(yī)囑使用能夠增加患者食欲的藥

3、物3、和營養(yǎng)師一起商量確定患者的熱量需要，制定患者飲食計劃4、根據(jù)患者的病因制定相應的護理措施5、鼓勵適當活動以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲6、防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境（三）便秘【定義】個體處于一種正常排便習慣有改變的狀態(tài)，其特征為排便次數(shù)減少和/或排出干、硬便?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：1、干、硬的糞便2、排便次數(shù)少于每周三次次要依據(jù)：1、腸蠕動減弱音2、自述在直腸部有飽滿感和下墜感3、腹部可觸及硬塊4、活動量減少可能出現(xiàn)現(xiàn)象： 腹痛、食欲減退、 背痛或頭痛、日常生活受干擾、使用緩瀉劑【護理措施】1、增加飲食中的纖維素含量，并介紹含纖維素多的食物種類；講解飲食

4、平衡的重要性。2、鼓勵每天至少喝1500-2000ml的液體（水、湯、飲料）。3、鼓勵患者適當?shù)幕顒右源碳つc蠕動促進排便。4、建議早餐前30分鐘喝一杯水，可刺激排便。5、要強調(diào)避免排便時用力，以預防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。6、患者排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。7、交待可能會引起便秘的藥物。8、指導患者進行腹部按摩輔助腸蠕動將促進最佳的排便型態(tài)。9、向患者解釋長期使用緩瀉劑的后果。10、記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀。（四）腹瀉【定義】個體處于正常的排便習慣有改變的狀態(tài)，其特征為頻繁排出松散的水樣、不成型便。（個體的正常排便習慣的改變，其特征為排便次數(shù)增多，大便呈松散的、不成形的

5、或水樣便。）【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：1、排便次數(shù)、量增加，形狀呈水樣或松散便，每日在三次以上2、腹部疼痛次要依據(jù)：1、食欲下降2、惡心、腹部不適3、體重下降【護理措施】1、評估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病因素。2、根據(jù)致病因素采取相應措施，減少腹瀉。3、觀察并記錄患者肛門皮膚情況，有無里急后重感。4、評估患者脫水體征。5、注意消毒隔離，防止交叉感染。6、提供飲食指導，逐漸增加進食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉的飲食。7、按醫(yī)囑給患者用有關藥物。8、按醫(yī)囑給患者補足液體和熱量。9、告訴患者有可能導致腹瀉的藥物。10、指導患者良好衛(wèi)生生活習慣。（五）功能性尿失禁【定義】是指個體處于由于無能力或

6、難以及時到達衛(wèi)生間而尿失禁的一種狀態(tài)。【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：（一定存在）在到達廁所之前或途中尿失禁【護理目標】1、確定是否還有其他原因引起的尿失禁（如：壓力性、急迫性或反射性尿失禁、尿潴留或者感染）。2、評估感官/認知障礙。3、評估運動/移動障礙。4、減少環(huán)境障礙：（1）妨礙物，照明燈光和距離。（2）適當?shù)鸟R桶高度和方便抓握的欄桿。5、如果需要，在廁所和床之間提供一個便器。6、對于有認知障礙的患者，分別在每2h，在飯后和睡前提醒上廁所。7、對于上肢功能有障礙的患者：（1）評估患者脫、換衣服的能力。（2）寬松的衣服便于患者把握控制。（3）如果必要提供穿衣幫助。8、評估家中衛(wèi)生間設施。9、對老年人

7、的護理措施：（1）強調(diào)尿失禁并非在年老時是不可避免的事。（2）解釋不要因為害怕尿失禁而限制液體的攝入。（3）解釋不要到口渴時才飲水。（4）教他們晚上上廁所，必要時采用比較方便的方式，考慮使用便器、椅或尿壺。（六）壓迫性尿失禁【定義】是指個體在腹內(nèi)壓力增加時立即無意識地排尿的一種狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：主訴或觀察到當站立、打噴嚏、咳嗽、跑步或提重物而導致尿滴出的現(xiàn)象（通常少于50ml）次要依據(jù)：尿頻、尿急【護理措施】1、評估排泄/尿失禁以及液體攝入型態(tài)。2、向患者解釋無力的盆底肌對控制排尿的影響。3、教育患者正確的認識骨盆底肌肉，并通過鍛煉加強它們的力量。（1）對于后骨盆底肌，想象你正在想中

8、止排大便，收緊你的肛門肌，而不要收緊你的腿肌和腹肌。（2）對于前骨盆底肌，想象你正在想中止排尿，收縮肌肉（前后）4秒鐘，然后放松；這樣重復10次，每天6-10組。（必要時，可以增加到每小時4組）。（3）指導患者在排尿過程中停頓、開始、停頓、再開始，往返數(shù)次。4、解釋肥胖和壓力性尿失禁的聯(lián)系，并教：（1）Kegel鍛煉。（2）患者如果想減肥，可尋求社區(qū)活動幫助。（3）每2h排泄一次。（4）避免長時間站立。5、對于不見好轉(zhuǎn)的患者，請泌尿?qū)＜以u估逼尿肌不穩(wěn)定、張力缺乏、機械性梗阻或神經(jīng)損傷的可能性。（七）尿潴留【定義】是指個體在經(jīng)歷長期不能排尿之后發(fā)生無意識排尿的一種狀態(tài)（溢出性尿失禁）?！驹\斷依據(jù)

9、】主要依據(jù)：膀胱膨脹，頻繁的少量排尿或無意排尿次要依據(jù)：1、膀胱充滿感2、尿滴瀝3、有剩余尿100ml以上，排尿困難4、溢出性尿失禁【護理措施】1、制定膀胱功能再訓練或者重建條件反射。2、如果必要，教患者繃緊腹部或Valsalva動作。（1）上身往大腿上前傾。（2）如果可能收縮腹肌，并且繃緊或像“分娩那樣用力”；繃緊期間屏住呼吸（Valsalva動作）。（3）繼續(xù)繃緊或屏住呼吸直至排尿停止；停頓1分鐘，然后盡可能長的再繃緊。（4）繼續(xù)直至再沒有尿排出。3、如果必要，教患者Crede動作：（1）雙手攤放（或首先放在）臍下。（2）一只手背放在另一只手心上。（3）朝著盆骨弓的方向用力向下，向里擠壓。（4）重復6-7次直至再沒有尿排出。（5）等幾分鐘再重復，確保尿完全排盡。4、如果必要，教患者伸張肛門的動作：（1）坐在便器或馬桶上。（2）軀體往大腿上前傾。（3）一只手戴著手套放在屁股后。（4）把一或兩根潤滑過的手指插入肛門至肛門括約