糖尿病規(guī)范化管理醫(yī)務(wù)人員篇實用教案

1、一,糖尿病發(fā)病的流行情況糖尿病是全球流行的慢性(mn xng)非傳染性疾病。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)2013年公布的數(shù)據(jù)顯示：全球糖尿病人數(shù)達(dá)3.82億。糖尿病已成為嚴(yán)重危害人類健康的世界公共衛(wèi)生難題。中國的糖尿病患病率近年來呈快速上升的趨勢，從1994年的2.28%上升到2002年的4.5%，2007年至2008年的調(diào)查顯示，中國20歲以上人群總體糖尿病患病率已達(dá)9.7%，由此推算全國糖尿病人數(shù)為9420萬；躍居全球糖尿病人數(shù)最多的國家。2015年公布的數(shù)據(jù)，全國糖尿病調(diào)查18歲以上成人患病率再次增加到11.6%。第一講第一講 糖尿病的流行情況糖尿病的流行情況(qngkung)(qngku

2、ng)及診療現(xiàn)狀及診療現(xiàn)狀第1頁/共40頁第一頁，共40頁。二，糖尿病的危害及國內(nèi)治療現(xiàn)狀一）糖尿病劇增，危害巨大(jd)1、糖尿病是以高血糖為主要標(biāo)志的代謝紊亂綜合征，引起體內(nèi)的代謝平衡失調(diào)，進而引起高血脂、高血粘度、高血壓、高血漿滲透壓等可引起視物模糊，頭痛、頭昏、肢體麻木、疲倦、乏力等。2、急性并發(fā)癥1）糖尿病酮癥酸中毒2）高滲性非酮癥昏迷3）低血糖第2頁/共40頁第二頁，共40頁。3、慢性并發(fā)癥1）大血管病變：心血管?。ü谛牟　⑿慕g痛及心肌梗塞），腦血管?。ǔ鲅裕毖哉即蠖鄶?shù)），糖尿病足。2）微血管病變：眼底(ynd)病變，白內(nèi)障，青光眼可導(dǎo)致失眠；腎臟病變可導(dǎo)致腎功能衰竭，尿毒癥

3、,需要做腎透析或腎移植。3）慢性性功能障礙。第3頁/共40頁第三頁，共40頁。4）神經(jīng)病變：周圍神經(jīng)炎，感覺降低，麻木疼痛(tngtng)，運動功能障礙，麻痹，運動失調(diào)等。5）消化道病變：胃輕癱，腸功能紊亂,慢性腸炎。6）腫瘤的住院病人中糖尿病發(fā)病率高達(dá)7%10%左右。7）其他還有骨關(guān)節(jié)病變及皮膚病變。第4頁/共40頁第四頁，共40頁。4、巨大的資金和資源浪費：1）據(jù)上海糖尿病經(jīng)濟會議(huy)測算，重型糖尿病平均費用1.51.8萬/年，一般患者平均30005000元/年；合肥地區(qū)糖尿病門診醫(yī)保費用為3600元/年，而腎透析年均67萬元/人，還不包括個人家庭支出。第5頁/共40頁第五頁，共40

4、頁。2）國內(nèi)糖尿病治療現(xiàn)狀分析：由于國內(nèi)缺少大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)研究，各地未按指南進行規(guī)范化治療，導(dǎo)致中國糖尿病血糖控制率低，據(jù)301醫(yī)院潘長玉教授等對全國26個大中城市181所三級以上醫(yī)院問卷調(diào)查：糖尿病治療達(dá)標(biāo)率僅有26%，高于74%的病人治療未達(dá)標(biāo)：空腹血糖8mmol/L，飯后兩小時11.5mmol/L，糖化血紅蛋白平均為7.9%。以上是全國26個大中城市181所三級以上醫(yī)院問卷調(diào)查的結(jié)果;在社區(qū).、家庭(jitng).二級以下醫(yī)院達(dá)標(biāo)率更低。第6頁/共40頁第六頁，共40頁。1、回顧歷史，1999年IDF提出了“糖尿病的代價”做為世界糖尿病日的宣傳(xunchun)口號，在1999年IDF

5、亞太區(qū)糖尿病會議上專家們預(yù)測到2025年中國糖尿病人將達(dá)5000萬人，專家們預(yù)計21世紀(jì)將是糖尿病世紀(jì)；到了2006年12月聯(lián)合國大會正式將每年11月14日定為糖尿病聯(lián)合國日；19951996年全國12省市糖尿病患者病情基礎(chǔ)調(diào)查,全國平均患病率為3.2%,全國已有糖尿病人3000萬,而到了2008年中國糖尿病的患者率已達(dá)9.7%,估計全國糖尿病人有9420多萬人.12年時間糖尿病人數(shù)翻了2倍。第7頁/共40頁第七頁，共40頁。 2、 專家分析阻礙中國糖尿病治療達(dá)標(biāo)的原因有以下幾個方面：1)許多患者害怕糖尿病堅持(jinch)長期用藥會損害肝，腎等臟器，而不愿用藥；單純的控制飲食而不能達(dá)標(biāo)。 2

6、）傳統(tǒng)藥物缺陷：如預(yù)混胰島素導(dǎo)致低血糖，尤其在早餐前，睡前容易發(fā)生，特別60歲以上老人高達(dá)30%易產(chǎn)生低血糖，預(yù)混胰島素固定比例，無法進行個體化，早餐后高血糖得不到控制。 3)治療方案制定的混亂:在空腹血糖與餐后血糖控制，誰先，誰后上，胰島素和聯(lián)合使用口服藥物問題上分歧導(dǎo)致治療方案陳舊無序。第8頁/共40頁第八頁，共40頁。 4）二級以下醫(yī)院無糖尿病?？?，更缺少糖尿病?？漆t(yī)生，非糖尿病?？漆t(yī)生對于糖尿病防治指南不知曉，對于糖尿病治療達(dá)標(biāo)(d bio)意義和內(nèi)容認(rèn)識不足。 5）糖尿病患者缺少糖尿病診治知識，特別是對于強化治療的重要性和好處認(rèn)識不足，對于使用胰島素有恐慌等，更不知糖尿病的達(dá)標(biāo)(d

7、bio)意義是什么。第9頁/共40頁第九頁，共40頁。第二第二(d r)(d r)講講 中國糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類中國糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類1，中國糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)1）空腹血糖（FPG）7.0mmol/L；2）OGTT試驗餐后2小時血糖11.1mmol/L ；3）有高血糖的癥狀(zhngzhung)或高血糖危象，且隨機血糖11.1mmol/L；4）糖化血紅蛋白6.5%，在ADA已實施，但在中國目前暫未實行此標(biāo)準(zhǔn)。中國目前糖化血紅蛋白定為7.0%。第10頁/共40頁第十頁，共40頁。2，糖尿病的分類1）1型糖尿?。簽樽陨砻庖哒系K導(dǎo)致的糖尿病，胰島素分泌絕對(judu)不足，必須依賴外源胰島素注射

8、。2) 2型糖尿?。杭s占95%97%的比例，胰島素分泌不足或/胰島素抵抗同時存在。3） 妊娠糖尿病。4）特殊類型糖尿病，病例比例數(shù)較少。第11頁/共40頁第十一頁，共40頁。一、遵從CDS糖尿病防治指南。2007年ADA在亞太地區(qū)糖尿病防治學(xué)術(shù)會議上提出的糖尿病防治指南得到與會各國專家(zhunji)的認(rèn)同，中國CDS也對中國的糖尿病治療提出了規(guī)范指導(dǎo)應(yīng)用意見。第一步：糖尿病防治指南首次提出糖尿病治療生活方式加口服降糖藥，以往對發(fā)現(xiàn)糖尿病時首先要求飲食控制和加強運動，2005年指南提出，確診糖尿病首先進行生活方式干預(yù)，如不能很好控制血糖才開始使用口服降糖藥，2年的實踐證明，多數(shù)人生活方式干預(yù)不

9、能控制血糖，故2007年會議做了修改，糖尿病一經(jīng)確診，在生活方式干預(yù)（減輕體重、加強運動、控制飲食）的同時就開始使用口服藥物如二甲雙胍。第三第三(d sn)(d sn)講講 糖尿病治療流程的規(guī)范化糖尿病治療流程的規(guī)范化第12頁/共40頁第十二頁，共40頁。第二步：增加(zngji)第二種藥物1）如果第一步方案治療23個月，血糖仍未達(dá)標(biāo)，可增加(zngji)第二種藥物：磺脲類或噻唑烷二酮類（TZD）。2）如果Hbaic8.5%就應(yīng)選擇加用基礎(chǔ)胰島素：長效胰島素（甘精胰島素）或中效胰島素（NPN）,晚間注射一次。起始劑量為0.2u/kg體重或根據(jù)血糖水平調(diào)整用量，每35天調(diào)整一次。第三步：進一步調(diào)

10、整治療方案。如經(jīng)過第二步治療23個月，血糖仍未達(dá)標(biāo)，就要進入第三步調(diào)整方案：指南推薦強化胰島素治療；第13頁/共40頁第十三頁，共40頁。強化(qinghu)胰島素治療方案：有4種1）基礎(chǔ)胰島素+追加方案：基礎(chǔ)胰島素即為睡前中效/長效胰島素，起始劑量為0.2u/kg,根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整。追加方案：即為不同餐（早、中、晚）加用短效或速效胰島素，首次開始劑量為4個單位，根據(jù)不同餐前血糖水平調(diào)整不同餐前胰島素劑量每35天一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整為14個單位，直到血糖達(dá)標(biāo)。2）三餐時+基礎(chǔ)胰島素為日常常用的胰島素強化(qinghu)治療方案：即：三餐（短效）+睡前（中效/長效胰島素）。根據(jù)三餐前及

11、睡前血糖水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每35天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平，每次調(diào)整劑量為14個單位。直到血糖達(dá)標(biāo)。第14頁/共40頁第十四頁，共40頁。3）每日3次預(yù)混胰島素治療：根據(jù)睡前和三餐前血糖水平進行胰島素強化劑量調(diào)整。每35天調(diào)整一次，每次不超過2個單位，直到血糖達(dá)標(biāo)。4）胰島素泵是胰島素強化治療的一種形式：胰島素泵是一種胰島素強化治療的形式，經(jīng)持續(xù)皮下輸注胰島素（cs11）給入胰島素，在體內(nèi)的藥代動力學(xué)特性更接近生理性胰島素分泌模式。CS11的主要適用人群：1型糖尿病患者，計劃(jhu)受孕和已孕的糖尿病婦女或需要胰島素治療的糖尿病患者，需要胰島素強化治療的2型糖尿病患者。第1

12、5頁/共40頁第十五頁，共40頁。二，2型糖尿病的綜合治療糖尿病是以機體血糖升高為特征的代謝紊亂綜合癥,患者多數(shù)同時合并有高血壓、高血脂、高血粘度及肥胖等，規(guī)范化治療糖尿病除了控制血糖達(dá)標(biāo)以外，還應(yīng)針對高血壓、高血脂、高血粘度及肥胖等進行綜合治療。1、糖尿病的血糖控制達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)： 1）血糖：空腹血糖為3.97.2mmol/L; 餐后2h血糖為10mmol/L; 2)糖化血紅蛋白（HbA1c）:6.5%7.0%2.降壓達(dá)標(biāo)治療：首選藥物為ACE1或ARB，盡量避免使用利尿劑和-受體阻滯劑；中重度高血壓，聯(lián)合用藥時可用ACE1或ARBCCB；使血壓達(dá)標(biāo)為130/80mmHg,如有腎損害則應(yīng)為120/

13、80mmHg。盡量維持(wich)在110130/7080mmHg;避免長時間4.5mmol/L或LDL-C2.5mmol/L時，都應(yīng)使用調(diào)脂藥物他汀類降脂藥使LDL-C降至4.5mmol/L,可先服用貝特類降脂藥：非洛貝特0.1g，2-3次/日，力平脂0.2g，1次/日。第17頁/共40頁第十七頁，共40頁。5）調(diào)脂治療用時為避免他汀類藥物對肝、腎及肌肉損害可加用抗氧化劑硒酵母膠囊或片劑，每次100ug，2次/日。4、抗凝治療:降低血糖粘稠度 1) 2型糖尿病者合并有高粘稠血癥，患者常有血粘度升高，可引發(fā)眩暈，可服用血塞通（1-2粒，3次/日）或蚓激酶膠囊（2粒，3次/日）。 2) 2型糖尿

14、病還可以合并有血小板功能亢進，血栓素增高時可服用阿斯匹林腸溶片或氯吡格雷片。 3)飲水：少量多飲，注：每日不少于2000ml水。5、減肥，控制體重： 正常體質(zhì)指數(shù)：體重（kg）/身高（米）為1824。6、糖尿病并發(fā)癥的處置：根據(jù)(gnj)病情情況，針對性治療是必須的，防止并發(fā)癥發(fā)展為嚴(yán)重的急、重癥。第18頁/共40頁第十八頁，共40頁。隨著人們生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，特別是肉類的食品及各種副食品的增加，運動量的減少，糖尿病人的發(fā)病率呈爆發(fā)式增長，治療糖尿病的藥物品種也是不斷的研發(fā)，投放市場。但是國內(nèi)外的經(jīng)驗證明，治療糖尿病的基礎(chǔ)還是要從飲食治療和加強( jiqing)運動做起。在我們的接

15、診病人中有80%以上病人不知道如何制定飲食計劃，為此我們根據(jù)中國2型糖尿病的防治指南為糖尿病人制訂科學(xué)的飲食計劃：第四講第四講 糖尿病的飲食糖尿病的飲食(ynsh)(ynsh)治療治療第19頁/共40頁第十九頁，共40頁。 一、理想體質(zhì)指數(shù)的計算： 1、方法1：理想體重(tzhng)（kg）=身高（cm）-105，在此范圍10%以內(nèi)均屬正常范圍，此范圍+20%為肥胖。 2、方法2：BMI：18.5-23.9為正常，（此法：體重(tzhng)/身高（米） 24屬于超重，28屬于肥胖。 二、根據(jù)理想體重(tzhng)和參與勞動的情況并可計算出每日需要從食物中攝入的總熱量，總熱量=理想體重(tzhn

16、g)x每公斤體重(tzhng)需要的熱量，以下圖表為計算法，圖1：第20頁/共40頁第二十頁，共40頁。勞動強度舉例所需熱量千卡/kg 理想體重/kg理想體重消瘦者 正常者超重者臥床休息 20-2515-2015輕體力勞動辦公室工作、售貨員、教師、簡單家務(wù)或相當(dāng)于以上活動量3530 20-25中度體力勞動學(xué)生、外科醫(yī)生、體育老師、一般的干農(nóng)活或相當(dāng)于以上活動量 403530重度體力勞動動建筑工、搬運工、冶煉人、煤礦工人、運動員、重勞動者或相當(dāng)于以上勞動強度者454035案例：一個體重正常的教師，身高(shn o)1.65米。體重65公斤。 一日所需熱量=35*65=1975千卡熱量。第21頁/

17、共40頁第二十一頁，共40頁。三、三大營養(yǎng)素的分配(fnpi)：碳水化合物（糖），蛋白質(zhì)，脂肪1、圖2：每日三大營養(yǎng)物質(zhì)供熱的分比名稱提供的能量占全日總熱量的比例（%）%）食物品種來源 碳水化合物 50%-60%谷物類、薯類、豆類等 蛋白質(zhì)15%-20% 動物蛋白（各種瘦肉、魚、蝦等）植物蛋白（黃豆及其制品）脂肪30% 飽和脂肪酸和不飽和脂肪酸單不飽和脂肪酸（食油、少許副食品）第22頁/共40頁第二十二頁，共40頁。2、三大營養(yǎng)物質(zhì)及酒精所提供的熱量：1克碳水化合物=4千卡熱量 1克蛋白質(zhì)=4千卡熱量1克脂肪=9千卡熱量 1克酒精=7千卡熱量3、復(fù)合(fh)進食三大營養(yǎng)素的量：以張女士為例，略

18、為肥胖，體重為60kg，身高155cm，身份教師。所需熱量：30 x60=1800千卡熱量：1）、碳水化合物占50%-60%，即為1800 x（50-60%）=900-1080千卡；（900-1080）4=（225-270克）50=4-5.5兩（主食）2）、蛋白質(zhì)占10-15%，即為1800 x（15-20%）=270-360千卡（270-360）4=（68-90克）50=1.5-1.8兩（副食）一個雞蛋白，一杯奶，一兩魚蝦或豆?jié){；3）、脂肪占30%，即1800 x30%=540千卡5409=60克50=1.2兩（肉類加油脂）。第23頁/共40頁第二十三頁，共40頁。四、糖尿病人飲食估算法：一

19、）略估計：（1）、主食：根據(jù)體力(tl)活動量來確定,每日至少三餐。 圖3：主食攝取量估算表休息輕體力勞動中體力勞動重體力勞動4-5兩5-6兩6-8兩8兩以上第24頁/共40頁第二十四頁，共40頁。（2）副食(fsh)：新鮮蔬菜牛奶雞蛋瘦肉豆制品烹調(diào)油鹽1市斤以上250毫升1個2兩1-2兩2湯匙6克第25頁/共40頁第二十五頁，共40頁。二）、略估法（二） 1.普通膳食者： 適用于體重大致正常，一般狀況較好的患者(hunzh)。每日主食4-5兩。輕體力活動者5兩，中體力活動者6兩，消瘦或重體力活動者7-8兩，動物性蛋白質(zhì)2-4兩，油1-2勺（1勺=10克）蔬菜1-1.5斤。2.低熱量膳食者：

20、適用于肥胖者。主食及副食按上述減少10%以上，同時加強體育鍛煉。3.高蛋白膳食者： 適用于兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良、消耗性疾病患者(hunzh)。第26頁/共40頁第二十六頁，共40頁。三）、簡易(jiny)的一日三餐飲食為1）早餐 雞蛋一只，牛奶一杯，雜糧面餅一只（二兩）或者一只饅頭（一兩）2）中餐 米飯2兩，瘦肉和魚、蝦二兩，蔬菜300克。飯后蘋果半個，香蕉半根或黃瓜半根。3）晚餐 雜糧2兩蔬菜300克第27頁/共40頁第二十七頁，共40頁。運動可以(ky)消耗脂肪，運動可以(ky)提高胰島素敏感性，對于糖尿病人來說，合理的運動對糖尿病患者來說是必需的。目前認(rèn)為低強度，低沖擊性，時間持續(xù)

21、的運動項目較好，如散步、慢跑和游泳，爬樓梯，爬山，劃船，打乒乓球等也是很好的運動方式，運動量安排根據(jù)各人情況而定。對老年人而言，散步或其他低強度的運動較好。第四講第四講 糖尿病的運動糖尿病的運動(yndng)(yndng)治療治療輕度運動中度運動稍強運動 購物、散步、做操、太極拳、氣功快走、慢跑、騎車、爬樓梯、健身操跳繩、爬山、游泳、球類、跳舞第28頁/共40頁第二十八頁，共40頁。1、運動的適應(yīng)癥： 1）病情(bngqng)控制穩(wěn)定的2型糖尿病病人; 2）體重超重的2型糖尿病病人; 3）穩(wěn)定的1型糖尿病病人; 4）穩(wěn)定的妊娠糖尿病病人。第29頁/共40頁第二十九頁，共40頁。 2、運動治療的

22、禁忌癥 1）合并各種急性感染； 2）酮癥或酮癥酸中毒； 3）嚴(yán)重糖尿病腎病； 4）嚴(yán)重的眼底病變； 5）嚴(yán)重的糖尿病神經(jīng)病變； 6）糖尿病足； 7）新近發(fā)生的血栓(xushun)； 8）伴有心功能不全、心律失常； 9）頻繁發(fā)生的腦供血不足； 10）頻發(fā)低血糖。第30頁/共40頁第三十頁，共40頁。3、運動中的注意事項：1）運動中注意心率變化及感覺，如輕微喘息，出汗等，應(yīng)控制(kngzh)運動強度。 2）若出現(xiàn)乏力、頭暈、心悸、胸悶、憋氣、出虛汗，以及腿疼等不適時，應(yīng)該立即停止運動，原地休息，若休息后不能緩解，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。 3）運動時多注意補充一些水份，喝一些白開水，以補充汗液蒸發(fā)，運動結(jié)

23、束時，做5-10分鐘正常的恢復(fù)運動，逐漸使心率降低到運動前水平。第31頁/共40頁第三十一頁，共40頁。4）糖尿病患者不能空腹去做運動，防止低血糖，一般是在進食1小時后運動較好。5）每次運動持續(xù)時間應(yīng)保持在30-60分鐘，包括運動前的準(zhǔn)備和運動后恢復(fù)整理的運動。只有運動堅持30分鐘以上才起作用。6）運動后仔細(xì)檢查雙腳，發(fā)現(xiàn)紅腫、青紫、水泡(shu po)、血泡、感染等及時找糖尿病?？漆t(yī)生就診。第32頁/共40頁第三十二頁，共40頁。一、建立糖尿病病人檔案：（醫(yī)療機構(gòu)管理）1、初診糖尿病患者要詳細(xì)詢問糖尿病病情，是否存在糖尿病并發(fā)癥和糖尿病家族史。對已經(jīng)診斷的糖尿病患者，復(fù)習(xí)以往的診療方案和血糖

24、控制情況。2、接下來要進行以下檢查：（1）體格檢查包括身高，體重，計算體重指數(shù)（BMI），腰圍，血壓和足背動脈(dngmi)搏動；（2）檢查:FBs，PG2h,HbAic,Tch,TG,HDL-C ,LDL-C;尿RT;及肝、腎功能等；第六講第六講 糖尿病的管理糖尿病的管理(gunl)(gunl)第33頁/共40頁第三十三頁，共40頁。（3）特殊檢查：眼底檢查、心電圖、神經(jīng)系統(tǒng)檢查，條件具備應(yīng)檢測尿微量的蛋白和尿肌酐，頸動脈或下肢(xizh)動脈血管彩超糖尿病患者姓名性別年齡病史 日期檢測項目初診月隨診季度隨診 年隨診體重/身高/身高 BM1 血壓 FBs/PG2H HbA1c 尿RTRT 第34頁/共40頁第三十四頁，共40頁。檢測項目初診月隨診季度隨診 年隨診TCH、TG、HDL、LDL 尿的蛋白/尿肌酐 血腎功能 血肝功能 心電圖 眼底和視力 足、下肢或足背動脈搏動神經(jīng)病變相關(guān)檢查第35頁/共40頁第三十五頁，共40頁。二、糖尿病自我管理：（患者個人管理）糖尿病患者一定要在?？漆t(yī)院和社區(qū)?？漆t(yī)生的共同(gngtng)管理下，認(rèn)真做好自我管理，自我管理的目標(biāo)要求血糖達(dá)標(biāo)，血壓達(dá)標(biāo)，血脂達(dá)標(biāo)，體重達(dá)標(biāo)，以及并發(fā)癥的監(jiān)控。1