醫(yī)療機構校驗申請書66397

1、醫(yī)療機構校驗申請書巾請單位（章）法定代表人（章）（主要負責人）登記號口（醫(yī)療機構代碼）申請日期年月日中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1、此表為醫(yī)療機構向登記機關申請醫(yī)療機構校驗時專用。2、表1 醫(yī)療機構代碼 按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)1991第6號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數 據庫管理辦法（暫行）和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。3、表1隸屬關系 在后面的括號中填寫應選項口的號碼，只能填一個。4、表1所有制形式 分類性質 在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一 個。5、表1服務對彖填寫要求同4。6、表1法定代表人 醫(yī)療機構為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬于法 人單位的，填寫主要負責人姓名。7、表2在每項空格中填

2、寫相應項口的人數。8、表2管理人員指醫(yī)療機構領導人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。9、表2康復治療人員 指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和 傳統(tǒng)康復治療的人員。10、表3普通設備按醫(yī)療機構基本標準中的醫(yī)療設備標準逐項填寫。.11、表4岀院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數出院人數12、.表4床位周傳次數計算公式： 數平均開放病床數13、表4床位使用率計算公式：實際占用總床日數實際開放總床日數14、表4平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數（元） 上一年全年門診診療人次總數 門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。15、表

3、4平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數（元）上一年全年出院總人數住院醫(yī)療費用包括：床位費、藥費、手術費、檢查費等費用。16、表4出院者平均每犬住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一岀院者住院醫(yī)療費（元）岀院者平均住院h醫(yī)療機構簡況醫(yī)療機構名稱開業(yè)日期年月登記號（醫(yī)療機構代碼）（口所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）分類性質（1）政府舉辦的非營利性（2）其他if-營利性（3）營利性（4）其他（）隸屬關系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、肓轄市屬（3）肓轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事

4、處屬（7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱服務對象（1）社會 （2）內部 （3）境外人員（4）社會+境外人員（）醫(yī)療機構地址電話傳真郵政編碼 口口法 定 代 表 人姓名性別男女姓名性別男女出住年力專業(yè)出生年月專業(yè)職務職稱職務職稱最高學歷最高學歷占地面積平方米建筑面積平方米建筑而積中業(yè)務用房面積平方米資金總計力元固定資金萬元流動資金力元服務方式門診急診住院家庭病床巡診其他編制床位數實際開放床位數牙科診椅數備注人員情況職工總數其中m人 員數其他技術人員數行政后勤人員數醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士藥劑 人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士檢驗 人員主任檢驗師副主任

5、檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士護理 人員主任護師副主任護師主管護師護師護 士護理員主任技師副主任技師主管技師技師技 士工程 技術 人員高級工程師工程師助理工程師技術員研究 人員研究員副研究員助理研究員實習研究員教授副教授講師助教財會 人員高級會計師會計師助理會計師會計員管理人員工人營養(yǎng)師營養(yǎng)士康復治療人員助產士鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員其他人員儀器設備情況名稱數量名稱數量大型儀器設備(1)伽瑪刀(10) r照相機(2)核磁共振成像儀(mri)(11)體外循環(huán)機(3)全身ct(12)腹腔鏡(于術用)(4)頭部ct(13)碎石機(5)鉆60治療機(14)彩色多普勒成像儀(6)加速器(15)自動生化分析儀(10

6、萬 元以上)(7) 500ma x 光機(16)血液透析機(8) 800ma x 光機(17)環(huán)氧乙烷消毒設備(9) 1000ma 以上x光機普通設備注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。上一年度業(yè)務工作概況服務量門診治療 人次急診診療 人次入院病人 次出院病 人數平均開放 床位數實際占用總 床fi數實際開放總床口 數出院者占 用總床日數床位周轉 次數出院者平 均住院h床位使 用率 （%）家庭病床 （張）出診人次收入 來源（萬元）國家撥款業(yè)務收入集資捐 款貸款其它經常性撥 款?？铋T診 收入分 類（萬元）藥品費檢查費于術 費掛號費診查費其他住院 收入分 類（萬元）藥品費檢查費手術 費床位費診查費其

7、他支出 （萬元）人員開支藥品 購置設備 購置消耗品 購置維修固定 資產 折舊其他基木工資獎金補貼平均每一門診診療人次醫(yī)療費 （元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）門診病人管理住院病人管理病案首頁管理醫(yī)療統(tǒng)計計算機 應用病房醫(yī)囑管理藥品管理營養(yǎng)膳食管理科研項冃管理后勤管理財務管理人事管理其他提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見中請校驗登記提交文件、證件醫(yī)療機構申請校驗意見法定代表人簽字：主要負責人簽字:（公章）年月日上級主管部門簽署意見負責人簽字：（公章）年月日設置地的縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局意見負責人簽字：（公章）年月口審查（調査核實）人員意見簽字：年月日校驗結論登記事項年度校驗校驗日期：年月日校驗結果（劃j）:合格（）暫緩（）暫緩至年 月 口暫緩原因：1、不符合醫(yī)療機構基本標準2、評審不合格3、使用未經核準的名稱4、超范圍執(zhí)業(yè)5、聘用非衛(wèi)生技術人員6、限期改正期間7、停業(yè)整頓期間8、發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告9、出租、承包科室10、醫(yī)療機構在依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范管理、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全等方而存在重大缺陷11、校驗審杏所涉及的冇關文件、病案和材料存在弄虛作假情況12、其他：校驗機關（章）經辦人（簽名）校驗科室意見：簽字：年月日主管領導意見：簽字：年月日局長核批：簽字：年月