嚴(yán)重多發(fā)傷的緊急處理

1、嚴(yán)重多發(fā)傷的緊急處理嚴(yán)重多發(fā)傷的緊急處理廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 幾句成語這樣形容多發(fā)傷幾句成語這樣形容多發(fā)傷 觸目驚心、慘不忍睹（慘重）；觸目驚心、慘不忍睹（慘重）；爭(zhēng)分奪秒、刻不容緩（緊急）；爭(zhēng)分奪秒、刻不容緩（緊急）；絲絲相扣、盤根錯(cuò)節(jié)（廣泛）；絲絲相扣、盤根錯(cuò)節(jié)（廣泛）；危機(jī)四伏、險(xiǎn)象環(huán)生（危重）；危機(jī)四伏、險(xiǎn)象環(huán)生（危重）；瞬息萬變、此起彼伏（多變）；瞬息萬變、此起彼伏（多變）；舉步為艱、如履薄冰（艱難）。舉步為艱、如履薄冰（艱難）。 嚴(yán)重創(chuàng)傷是個(gè)眾所關(guān)注的社會(huì)問題，是危嚴(yán)重創(chuàng)傷是個(gè)眾所關(guān)注的社會(huì)問題，是危害人們生命健康的三大殺手之一（創(chuàng)傷、腫害人們生命健康的三大殺手之一

2、（創(chuàng)傷、腫瘤、心腦血管疾?。?。瘤、心腦血管疾?。?。多發(fā)傷不是幾種簡(jiǎn)單多發(fā)傷不是幾種簡(jiǎn)單外傷的相加，而是一種對(duì)全身影響大，病理外傷的相加，而是一種對(duì)全身影響大，病理生理變化十分顯著、直接威脅生命的創(chuàng)傷。生理變化十分顯著、直接威脅生命的創(chuàng)傷。 多發(fā)傷定義多發(fā)傷定義 指在同一外力作用下，機(jī)體有兩處或兩處指在同一外力作用下，機(jī)體有兩處或兩處以上解剖部位受到的嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一以上解剖部位受到的嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一是致命的。是致命的。而而復(fù)合傷復(fù)合傷的定義是兩個(gè)或者兩個(gè)以上的原的定義是兩個(gè)或者兩個(gè)以上的原因引起的損傷。因引起的損傷。多處傷多處傷是指雖然體表有多個(gè)部位的損傷，是指雖然體表有多個(gè)部位的損傷，但

3、無一處是嚴(yán)重的致命的。但無一處是嚴(yán)重的致命的。多發(fā)傷中各部位損傷多發(fā)傷中各部位損傷 嚴(yán)重程度的判定標(biāo)嚴(yán)重程度的判定標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)1 1 顱腦創(chuàng)傷顱腦創(chuàng)傷 顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、顱底骨折者。顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、顱底骨折者。（易出現(xiàn)顱內(nèi)高壓（易出現(xiàn)顱內(nèi)高壓腦疝腦疝腦干功能衰竭腦干功能衰竭呼吸呼吸心跳停止。）心跳停止。）2 2 頜面創(chuàng)傷頜面創(chuàng)傷 頜面部開放性骨折并大出血。（易頜面部開放性骨折并大出血。（易出現(xiàn)失血性休克，氣道堵塞出現(xiàn)失血性休克，氣道堵塞窒息。）窒息。）3 3 頸部創(chuàng)傷頸部創(chuàng)傷 頸部創(chuàng)傷并大血管損傷、創(chuàng)傷性血頸部創(chuàng)傷并大血管損傷、創(chuàng)傷性血腫、頸椎骨折。（易出現(xiàn)失血性休克，血腫壓迫腫、頸椎骨折。（

4、易出現(xiàn)失血性休克，血腫壓迫氣道窒息，損傷頸髓高位截癱。）氣道窒息，損傷頸髓高位截癱。）1、 4、 胸部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷 多發(fā)性肋骨骨折、血?dú)舛喟l(fā)性肋骨骨折、血?dú)庑亍⒎未靷?、縱隔氣腫、心臟大血管傷、氣胸、肺挫傷、縱隔氣腫、心臟大血管傷、氣管損傷、膈肌破裂、連枷胸或心包填塞。管損傷、膈肌破裂、連枷胸或心包填塞。（易出現(xiàn)呼吸功能障礙（易出現(xiàn)呼吸功能障礙低氧血癥。心臟損低氧血癥。心臟損傷傷心肌供血供氧受限心肌供血供氧受限乏氧代謝乏氧代謝PHPH心肌收縮力心肌收縮力傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯心律失常心律失常心功心功能能心力衰竭心力衰竭心源性休克或心跳停止。）心源性休克或心跳停止。）2 2 5、腹部創(chuàng)傷腹部創(chuàng)傷 腹腔內(nèi)

5、大出血、內(nèi)臟損傷腹腔內(nèi)大出血、內(nèi)臟損傷。（易出現(xiàn)肝、膽、腸破裂。（易出現(xiàn)肝、膽、腸破裂腹膜炎腹膜炎感染感染性休克性休克微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙MODSMODS。肝、脾、腎破肝、脾、腎破裂裂失血性休克失血性休克微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙心博停止。心博停止。）1、 6、骨盆部創(chuàng)傷骨盆部創(chuàng)傷 骨盆骨折并腹膜后血腫骨盆骨折并腹膜后血腫及失血性休克。及失血性休克。2 2、 7 、泌尿系創(chuàng)傷泌尿系創(chuàng)傷 腎臟損傷、膀胱破裂腎臟損傷、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道撕裂傷。（易、子宮破裂、尿道斷裂、陰道撕裂傷。（易出現(xiàn)失血性休克，腎功能衰竭，感染。）出現(xiàn)失血性休克，腎功能衰竭，感染。）3 3、8、脊柱創(chuàng)傷脊柱創(chuàng)傷 脊

6、柱骨折并神經(jīng)系統(tǒng)損脊柱骨折并神經(jīng)系統(tǒng)損傷。（易出現(xiàn)截癱。）傷。（易出現(xiàn)截癱。）1、 9、 肢體創(chuàng)傷肢體創(chuàng)傷 四肢開放性骨折、四肢長(zhǎng)四肢開放性骨折、四肢長(zhǎng)骨干骨折、四肢大血管傷。（易出現(xiàn)失血性骨干骨折、四肢大血管傷。（易出現(xiàn)失血性休克，脂肪栓塞等。）休克，脂肪栓塞等。）1010、軟組織創(chuàng)傷軟組織創(chuàng)傷 廣泛性軟組織損傷并大出廣泛性軟組織損傷并大出血或擠壓綜合征。（易出現(xiàn)失血性休克，膿血或擠壓綜合征。（易出現(xiàn)失血性休克，膿毒血癥毒血癥嚴(yán)重感染性休克，腎功能衰竭。）嚴(yán)重感染性休克，腎功能衰竭。）凡在兩處或兩處以上創(chuàng)傷部位中具備上述凡在兩處或兩處以上創(chuàng)傷部位中具備上述1 1條或條或1 1條以上者即為多發(fā)

7、傷。條以上者即為多發(fā)傷。至今尚無一個(gè)對(duì)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度做出非?？椭两裆袩o一個(gè)對(duì)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度做出非常客觀準(zhǔn)確評(píng)價(jià)的公認(rèn)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槿魏我挥^準(zhǔn)確評(píng)價(jià)的公認(rèn)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槿魏我粋€(gè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)都不能全面準(zhǔn)確地反映創(chuàng)傷刺激個(gè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)都不能全面準(zhǔn)確地反映創(chuàng)傷刺激的復(fù)雜性。目前在國際上被大家認(rèn)可和接受的復(fù)雜性。目前在國際上被大家認(rèn)可和接受的是的是AIS-ISSAIS-ISS計(jì)分法計(jì)分法，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的計(jì)分值，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的計(jì)分值必須必須AIS-ISSAIS-ISS計(jì)分計(jì)分1616分。分。多發(fā)傷的特點(diǎn)多發(fā)傷的特點(diǎn) 傷傷 因因 復(fù)復(fù) 雜雜 常以高動(dòng)能損傷為主。如交通事故傷、常以高動(dòng)能損傷為主。如交通事故傷、高處墜

8、落、礦井礦山、橋梁隧道坍塌高處墜落、礦井礦山、橋梁隧道坍塌壓砸。壓砸。 傷情重，范圍廣傷情重，范圍廣 可同時(shí)傷及身體一個(gè)或多個(gè)部位，可可同時(shí)傷及身體一個(gè)或多個(gè)部位，可同時(shí)存在開放傷和閉合的多種類型。同時(shí)存在開放傷和閉合的多種類型。 休克多，變化快休克多，變化快 休克約占休克約占5071.2%5071.2%。疼痛刺激、大出。疼痛刺激、大出血、心泵衰竭均可致休克。若合并有血、心泵衰竭均可致休克。若合并有“三腔臟器三腔臟器”（顱腔、胸腔和腹腔）（顱腔、胸腔和腹腔）時(shí)，傷情可明顯加重，且時(shí)，傷情可明顯加重，且5090%5090%有低有低氧血癥。氧血癥。 應(yīng)激反應(yīng)重應(yīng)激反應(yīng)重 由于神經(jīng)由于神經(jīng)- -內(nèi)分

9、泌調(diào)節(jié)機(jī)能的失控，內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)能的失控，機(jī)體處于高代謝、高動(dòng)力循環(huán)、高血機(jī)體處于高代謝、高動(dòng)力循環(huán)、高血糖、負(fù)氮平衡狀態(tài)，內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂。糖、負(fù)氮平衡狀態(tài)，內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂。 感染率高感染率高 創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（征（SIRSSIRS），），導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞免疫功能導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞免疫功能受到抑制，機(jī)體易感性增強(qiáng)，可通過受到抑制，機(jī)體易感性增強(qiáng)，可通過污染的傷口、腸道細(xì)菌移位污染的傷口、腸道細(xì)菌移位和和侵入性侵入性導(dǎo)管導(dǎo)管等多個(gè)途徑使感染率上升。易產(chǎn)等多個(gè)途徑使感染率上升。易產(chǎn)生耐藥菌和真菌感染。生耐藥菌和真菌感染。 MODSMODS發(fā)生率高發(fā)生率高 衰竭

10、的臟器數(shù)目越多、死亡率越高。衰竭的臟器數(shù)目越多、死亡率越高。 難處理，易漏診難處理，易漏診 傷情錯(cuò)綜復(fù)雜，涉及多個(gè)部位和器官，觀傷情錯(cuò)綜復(fù)雜，涉及多個(gè)部位和器官，觀察待診時(shí)間有限，現(xiàn)場(chǎng)救治條件簡(jiǎn)陋，傷察待診時(shí)間有限，現(xiàn)場(chǎng)救治條件簡(jiǎn)陋，傷者多有休克、躁動(dòng)、淡漠、昏迷、不能準(zhǔn)者多有休克、躁動(dòng)、淡漠、昏迷、不能準(zhǔn)確表達(dá)，有些深部創(chuàng)傷，早期癥狀可不明確表達(dá)，有些深部創(chuàng)傷，早期癥狀可不明顯，以后才逐漸表現(xiàn)出特征性癥狀，現(xiàn)場(chǎng)顯，以后才逐漸表現(xiàn)出特征性癥狀，現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)人員專業(yè)知識(shí)所限，經(jīng)驗(yàn)不足，使診救護(hù)人員專業(yè)知識(shí)所限，經(jīng)驗(yàn)不足，使診療十分困難，初診誤診漏診率可達(dá)療十分困難，初診誤診漏診率可達(dá)121220%2

11、0%。 致殘率、死亡率高致殘率、死亡率高 早期多因顱腦傷、心臟大血管傷、高早期多因顱腦傷、心臟大血管傷、高位脊髓傷死亡；位脊髓傷死亡；數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)多因窒息、呼吸循環(huán)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)多因窒息、呼吸循環(huán)衰竭以及不能制止的大出血；衰竭以及不能制止的大出血；晚期常因嚴(yán)重感染、晚期常因嚴(yán)重感染、MODSMODS等并發(fā)癥致等并發(fā)癥致殘或死亡。殘或死亡?！癈RASH PLAN”檢查常規(guī)檢查常規(guī) C=cardiac(心臟),R=respiration(呼吸),A=abdomen(腹部),S=spine(脊柱脊髓),H=head(頭顱),P=pelvis(骨盆),L=limb(四肢),A=arteries(動(dòng)脈

12、),N=nerves(神經(jīng))。 多發(fā)傷處理的四項(xiàng)原則多發(fā)傷處理的四項(xiàng)原則 第一時(shí)間必須尋找和解除危及生第一時(shí)間必須尋找和解除危及生命的損傷。命的損傷。 1 1）解除窒息、疏通氣道，）解除窒息、疏通氣道，2 2）制止大出血，）制止大出血，3 3）解除心包填塞，）解除心包填塞，4 4）封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸，）封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸，5 5）解除過高的顱內(nèi)壓。）解除過高的顱內(nèi)壓。 危重者優(yōu)先危重者優(yōu)先 傷情涉及幾個(gè)領(lǐng)域需緊急處理時(shí)，傷情涉及幾個(gè)領(lǐng)域需緊急處理時(shí)，以對(duì)生命構(gòu)成威脅最大的學(xué)科優(yōu)先處以對(duì)生命構(gòu)成威脅最大的學(xué)科優(yōu)先處理；若危險(xiǎn)程度相似，則相關(guān)學(xué)科分理；若危險(xiǎn)程度相似，則相關(guān)

13、學(xué)科分組同臺(tái)處理。組同臺(tái)處理。四肢開放性骨折需在剖四肢開放性骨折需在剖胸剖腹結(jié)束時(shí)再進(jìn)行清創(chuàng)固定，閉合胸剖腹結(jié)束時(shí)再進(jìn)行清創(chuàng)固定，閉合性骨折可擇期進(jìn)行。性骨折可擇期進(jìn)行。改變?cè)\療模式，由平時(shí)的診斷改變?cè)\療模式，由平時(shí)的診斷治療，變治療，變?yōu)閾尵葹閾尵仍\斷診斷治療治療 傷后60分鐘的處理是決定傷員生命的關(guān)鍵時(shí)刻，稱之為“黃金時(shí)間”，故要集中精力做搶救。做特殊檢查的必備條件做特殊檢查的必備條件：危及：危及生命的原因暫時(shí)得到控制、搶救工作獲得生命的原因暫時(shí)得到控制、搶救工作獲得一定成效、傷情相對(duì)穩(wěn)定，搬動(dòng)不會(huì)加劇一定成效、傷情相對(duì)穩(wěn)定，搬動(dòng)不會(huì)加劇傷情惡化，檢查很有必要性又具有可行性傷情惡化，檢查很

14、有必要性又具有可行性。 切忌把時(shí)間花費(fèi)在繁瑣的可做可不做的檢查切忌把時(shí)間花費(fèi)在繁瑣的可做可不做的檢查上，過多的輔助檢查必然浪費(fèi)傷后寶貴的搶上，過多的輔助檢查必然浪費(fèi)傷后寶貴的搶救時(shí)間，特別是搬動(dòng)傷員到特殊場(chǎng)所更要慎救時(shí)間，特別是搬動(dòng)傷員到特殊場(chǎng)所更要慎重。如果傷情雖不穩(wěn)定，但輔助檢查對(duì)診療重。如果傷情雖不穩(wěn)定，但輔助檢查對(duì)診療特別有意義，可創(chuàng)造條件立即做，如行氣管特別有意義，可創(chuàng)造條件立即做，如行氣管插管機(jī)械通氣做頭顱螺旋插管機(jī)械通氣做頭顱螺旋CTCT等，但應(yīng)做好意等，但應(yīng)做好意外搶救準(zhǔn)備，并向傷員親屬講清檢查的必要外搶救準(zhǔn)備，并向傷員親屬講清檢查的必要性和風(fēng)險(xiǎn)性。性和風(fēng)險(xiǎn)性。 遵循遵循“救命

15、第一，保存器官、肢體救命第一，保存器官、肢體第二、維護(hù)功能第三第二、維護(hù)功能第三”的原則。的原則。手術(shù)處理中遇到對(duì)臟器取舍留棄的選擇時(shí)，手術(shù)處理中遇到對(duì)臟器取舍留棄的選擇時(shí)，遵循遵循“救命第一，保存器官、肢體第二救命第一，保存器官、肢體第二, ,維維護(hù)功能第三護(hù)功能第三”的原則。的原則。 急急 救救 首先建立和保證三個(gè)通道的暢通，實(shí)首先建立和保證三個(gè)通道的暢通，實(shí)施有效的復(fù)蘇。施有效的復(fù)蘇。 氣氣 道道 建立和保持通暢的氣道是復(fù)蘇和搶救建立和保持通暢的氣道是復(fù)蘇和搶救中最重要的環(huán)節(jié)。中最重要的環(huán)節(jié)。如果存在以下情況，在吸干凈口咽異物后如果存在以下情況，在吸干凈口咽異物后SaOSaO2 2仍仍不

16、能上升時(shí)不能上升時(shí), ,則應(yīng)行氣管插管或氣管切開：大量嘔則應(yīng)行氣管插管或氣管切開：大量嘔吐物、血塊、痰液阻塞氣道；不穩(wěn)定性下頷骨骨吐物、血塊、痰液阻塞氣道；不穩(wěn)定性下頷骨骨折；破傷風(fēng)牙關(guān)緊閉阻塞氣道；老年人舌后墜；折；破傷風(fēng)牙關(guān)緊閉阻塞氣道；老年人舌后墜；有后組顱有后組顱N N麻痹失去正?？人苑瓷?；深昏迷。麻痹失去正?？人苑瓷洌簧罨杳?。 尿尿 道道 可排泄代謝產(chǎn)物；監(jiān)測(cè)腎血管灌注、腎功可排泄代謝產(chǎn)物；監(jiān)測(cè)腎血管灌注、腎功能；了解抗休克的效果。傷情嚴(yán)重時(shí)應(yīng)留能；了解抗休克的效果。傷情嚴(yán)重時(shí)應(yīng)留置尿管。置尿管。 輸輸 液液 通通 道道 是補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克的必備通道。是藥物血液和是補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克的必備

17、通道。是藥物血液和營養(yǎng)制品的供給線。營養(yǎng)制品的供給線。外周靜脈穿刺方便快捷，外周靜脈穿刺方便快捷，但不能長(zhǎng)期保留，易脫出，易并發(fā)靜脈炎。深但不能長(zhǎng)期保留，易脫出，易并發(fā)靜脈炎。深V V置管：可保證液體快速注入和長(zhǎng)時(shí)間留置，置管：可保證液體快速注入和長(zhǎng)時(shí)間留置，輸入高濃度有刺激藥液，不會(huì)發(fā)生靜脈炎。但輸入高濃度有刺激藥液，不會(huì)發(fā)生靜脈炎。但置管技巧要求高，無菌護(hù)理要求高，鎖骨下靜置管技巧要求高，無菌護(hù)理要求高，鎖骨下靜脈置管有發(fā)生氣胸之慮。對(duì)管道的護(hù)理要求是脈置管有發(fā)生氣胸之慮。對(duì)管道的護(hù)理要求是六個(gè)字：六個(gè)字：牢固、通暢、清潔。牢固、通暢、清潔。 影響急救成功的因素影響急救成功的因素 1 1）

18、受傷的部位越重要、傷情越嚴(yán)重，成功率越低受傷的部位越重要、傷情越嚴(yán)重，成功率越低，特別是有特別是有“三腔三腔”臟器嚴(yán)重?fù)p傷者；傷后出現(xiàn)心臟器嚴(yán)重?fù)p傷者；傷后出現(xiàn)心跳停止后再復(fù)蘇者成功率低；多個(gè)臟器或系統(tǒng)同跳停止后再復(fù)蘇者成功率低；多個(gè)臟器或系統(tǒng)同時(shí)受傷者。時(shí)受傷者。2 2）搶救措施實(shí)施越早越完善成功率越大搶救措施實(shí)施越早越完善成功率越大，遠(yuǎn)離急，遠(yuǎn)離急救中心，長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員因得不到及時(shí)有效的治救中心，長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員因得不到及時(shí)有效的治療，常影響預(yù)后和療效。療，常影響預(yù)后和療效。3 3）心臟停跳的時(shí)間越長(zhǎng)，效果越差心臟停跳的時(shí)間越長(zhǎng)，效果越差。 格拉斯哥（格拉斯哥（GCSGCS）昏迷計(jì)分法昏迷計(jì)

19、分法 是從大腦角度來評(píng)價(jià)損傷程度的一種計(jì)分方法，是從大腦角度來評(píng)價(jià)損傷程度的一種計(jì)分方法，系確定腦損傷嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)，已為世界許多系確定腦損傷嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)，已為世界許多國家所采用。國家所采用。GCSGCS分級(jí)是以睜眼、語言和運(yùn)動(dòng)分級(jí)是以睜眼、語言和運(yùn)動(dòng)3 3種反應(yīng)的種反應(yīng)的1515項(xiàng)項(xiàng)檢查來判斷傷員昏迷及意識(shí)障礙的程度，共計(jì)檢查來判斷傷員昏迷及意識(shí)障礙的程度，共計(jì)1515分?？偡址帧？偡?3151315分為輕度腦損傷，分為輕度腦損傷，912912分為分為中度腦損傷，中度腦損傷，3838分為重度腦損傷。分為重度腦損傷。GennarallGennarall又將又將3535分者列為特重度。分者列為

20、特重度。格拉斯哥（格拉斯哥（GCSGCS）昏迷計(jì)分法昏迷計(jì)分法項(xiàng)目項(xiàng)目 計(jì)分計(jì)分 項(xiàng)目項(xiàng)目 計(jì)分計(jì)分睜眼反應(yīng)式睜眼反應(yīng)式 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)隨意自動(dòng)隨意 4 4 可遵囑運(yùn)動(dòng)肢體可遵囑運(yùn)動(dòng)肢體 6 6遵囑完成遵囑完成 3 3 對(duì)疼痛有目的運(yùn)動(dòng)對(duì)疼痛有目的運(yùn)動(dòng) 5 5疼痛刺激疼痛刺激 2 2 疼痛回縮肢體疼痛回縮肢體 4 4根本不能根本不能 1 1 疼痛屈曲反應(yīng)疼痛屈曲反應(yīng) 3 3 疼痛過伸反應(yīng)疼痛過伸反應(yīng) 2 2 疼痛刺激無反應(yīng)疼痛刺激無反應(yīng) 1 1言語反應(yīng)言語反應(yīng) 回答正確回答正確 5 5回答不切題回答不切題 4 4說出單個(gè)字說出單個(gè)字 3 3只發(fā)聲音只發(fā)聲音 2 2不能發(fā)音不能發(fā)音 1 1

21、GCSGCS計(jì)分法與判定預(yù)后有關(guān)，計(jì)分越低，傷情越重，預(yù)后越差。計(jì)分法與判定預(yù)后有關(guān)，計(jì)分越低，傷情越重，預(yù)后越差。 多發(fā)傷的處理策略多發(fā)傷的處理策略 “堅(jiān)持一個(gè)中心（堅(jiān)持一個(gè)中心（關(guān)鍵關(guān)鍵）、確保二個(gè)重點(diǎn)）、確保二個(gè)重點(diǎn)（基礎(chǔ)基礎(chǔ)）、落實(shí)三個(gè)環(huán)節(jié)（、落實(shí)三個(gè)環(huán)節(jié)（條件條件）”。就是堅(jiān)持以解除和處理好危及生命的原發(fā)堅(jiān)持以解除和處理好危及生命的原發(fā)傷為中心傷為中心；確保微循環(huán)的改善和休克的糾確保微循環(huán)的改善和休克的糾正，確保合理的氧供應(yīng)；正，確保合理的氧供應(yīng)；各臟器功能的全各臟器功能的全面監(jiān)測(cè)和支持，營養(yǎng)支持和感染的預(yù)防。面監(jiān)測(cè)和支持，營養(yǎng)支持和感染的預(yù)防。以上策略思路可概括為32個(gè)字：突出重點(diǎn)

22、，全面查診；突出重點(diǎn)，全面查診；針對(duì)病灶，果斷處置；針對(duì)病灶，果斷處置；糾正休克，改善循環(huán)；糾正休克，改善循環(huán)；通暢氣道，合理氧供。通暢氣道，合理氧供。一個(gè)中心就是緊緊圍繞以解除和一個(gè)中心就是緊緊圍繞以解除和處理危及生命的原發(fā)傷為中心。處理危及生命的原發(fā)傷為中心。 這在多發(fā)傷綜合治療中具舉足輕重的地位，這在多發(fā)傷綜合治療中具舉足輕重的地位，是治是治“本本”之舉、治之舉、治“源源”之策之策。原發(fā)傷處理上有重大失誤或遺漏，會(huì)直接原發(fā)傷處理上有重大失誤或遺漏，會(huì)直接造成災(zāi)難性的后果，其它的一切措施都將造成災(zāi)難性的后果，其它的一切措施都將會(huì)變得形同虛設(shè)，隔靴搔癢，無濟(jì)于事。會(huì)變得形同虛設(shè)，隔靴搔癢，無

23、濟(jì)于事。 如嚴(yán)重顱腦傷的及時(shí)手術(shù)減壓、血腫清除；腹腔臟器和大血管破裂的及時(shí)修補(bǔ)和摘除；氣胸和血腫的充分引流；粉碎性生長(zhǎng)骨干骨折的整復(fù)固定等。只要病灶已構(gòu)成嚴(yán)重威脅，只要病灶已構(gòu)成嚴(yán)重威脅，且手術(shù)指征明確，就應(yīng)果斷手術(shù)。且手術(shù)指征明確，就應(yīng)果斷手術(shù)。有條件應(yīng)立即進(jìn)行，沒有條件，積極創(chuàng)造條件盡快進(jìn)行，必要時(shí)可邊抗休克邊手術(shù)。有時(shí)只有手術(shù)，才能扭轉(zhuǎn)休克的惡性循環(huán)，最根本解決問題。 特別是當(dāng)有三腔臟器（顱腔、胸腔和腹腔）特別是當(dāng)有三腔臟器（顱腔、胸腔和腹腔）為原發(fā)病灶時(shí)，必須優(yōu)先予以解決為原發(fā)病灶時(shí)，必須優(yōu)先予以解決，因?yàn)樗哂蟹峭】傻囊饬x：容納了幾乎所有的重要臟器，司理調(diào)節(jié)著全身各項(xiàng)重大功能，如：

24、意識(shí)、支配運(yùn)動(dòng)、供氧、代謝、排泄、營養(yǎng)、吸收等，可以不夸張說，“三腔三腔”臟器損傷臟器損傷的嚴(yán)重程度和處理結(jié)果，基本上決定著傷員的嚴(yán)重程度和處理結(jié)果，基本上決定著傷員的預(yù)后。的預(yù)后。另外，另外，“三腔三腔”臟器的損傷還具有臟器的損傷還具有隱匿性隱匿性：有顱骨、胸壁、腹壁與外界相隔，不易確診；有顱骨、胸壁、腹壁與外界相隔，不易確診；延遲性延遲性：除顱腔外，胸、腹腔均可容納數(shù)百：除顱腔外，胸、腹腔均可容納數(shù)百毫升至數(shù)千毫升液體，如果不是肝、脾和大毫升至數(shù)千毫升液體，如果不是肝、脾和大血管損傷、血?dú)庑兀R床癥狀可以出現(xiàn)較晚；血管損傷、血?dú)庑兀R床癥狀可以出現(xiàn)較晚；復(fù)雜性復(fù)雜性：有時(shí)須經(jīng)手術(shù)探查才能確

25、診。：有時(shí)須經(jīng)手術(shù)探查才能確診。 重型顱腦損傷重型顱腦損傷 總死亡率一直保持在總死亡率一直保持在30%50%30%50%，是多發(fā)傷中，是多發(fā)傷中主要的致死原因主要的致死原因。除了腦實(shí)質(zhì)極其嚴(yán)重的不可逆損壞外，再就是由于嚴(yán)重的腦損害、由于嚴(yán)重的腦損害、腦水腫、腦腫脹或血腫引起急性顱內(nèi)壓增腦水腫、腦腫脹或血腫引起急性顱內(nèi)壓增高（高（ICPICP），），導(dǎo)致腦灌注壓下降（導(dǎo)致腦灌注壓下降（CPPCPP）腦血流量下降（腦血流量下降（CBFCBF），），腦細(xì)胞嚴(yán)重缺血腦細(xì)胞嚴(yán)重缺血缺氧造成的損害，導(dǎo)致腦功能衰竭死亡。缺氧造成的損害，導(dǎo)致腦功能衰竭死亡。 我們知道，我們知道，腦灌注壓腦灌注壓= =平均動(dòng)脈

26、壓平均動(dòng)脈壓- -顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓（CPP=MAP-ICPCPP=MAP-ICP），CPPCPP正常值：正常值：70907090mmHgmmHg，。，。ICPICP正常值：正常值：515515mmHgmmHg；ICPICP50 mmHg50 mmHg時(shí)，死時(shí)，死亡率可達(dá)亡率可達(dá)70%70%；而而ICPICP60 mmHg60 mmHg時(shí)，腦灌注壓時(shí)，腦灌注壓（CPPCPP）可為零，可為零，腦血流趨于停止。在重型顱腦血流趨于停止。在重型顱腦損傷處理中，如何降低顱內(nèi)壓，改善腦灌腦損傷處理中，如何降低顱內(nèi)壓，改善腦灌注壓，提高腦血流灌注，是問題的關(guān)鍵。注壓，提高腦血流灌注，是問題的關(guān)鍵。 措措 施施 凡

27、是凡是CTCT檢查有顱內(nèi)血腫并出現(xiàn)明顯腦受壓的，檢查有顱內(nèi)血腫并出現(xiàn)明顯腦受壓的，均應(yīng)手術(shù)治療。均應(yīng)手術(shù)治療。特別是年輕人，手術(shù)適應(yīng)癥特別是年輕人，手術(shù)適應(yīng)癥可適當(dāng)放寬，術(shù)前給予降顱壓藥物，爭(zhēng)取手可適當(dāng)放寬，術(shù)前給予降顱壓藥物，爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)機(jī)。時(shí)間一定要抓緊，爭(zhēng)分奪秒刻不容術(shù)時(shí)機(jī)。時(shí)間一定要抓緊，爭(zhēng)分奪秒刻不容緩，緩，從發(fā)生腦受壓到出現(xiàn)腦疝呼吸驟停所留從發(fā)生腦受壓到出現(xiàn)腦疝呼吸驟停所留出的時(shí)間是十分短暫的，施治的早晚，預(yù)后出的時(shí)間是十分短暫的，施治的早晚，預(yù)后療效極為顯著，療效極為顯著，有部分已是腦疝初期的傷員，有部分已是腦疝初期的傷員，經(jīng)積極的手術(shù)治療常取得意想不到的效果。經(jīng)積極的手術(shù)治療常取

28、得意想不到的效果。去大骨瓣減壓去大骨瓣減壓 當(dāng)通過各種降顱壓措施，而當(dāng)通過各種降顱壓措施，而CPP70mmHg,ICP30mmHgCPP70mmHg,ICP30mmHg時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮開時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮開顱去骨瓣減壓。但是顱去骨瓣減壓。但是骨窗開的一定要夠大，骨窗開的一定要夠大，確保減壓充分、腦不受壓。確保減壓充分、腦不受壓。 合理去大骨瓣減壓應(yīng)滿足三個(gè)條件合理去大骨瓣減壓應(yīng)滿足三個(gè)條件：確實(shí)：確實(shí)去除占位病灶，包括血腫和嚴(yán)重挫傷的腦組去除占位病灶，包括血腫和嚴(yán)重挫傷的腦組織；顱底骨質(zhì)減壓充分，能從側(cè)方解除腦干織；顱底骨質(zhì)減壓充分，能從側(cè)方解除腦干受壓；保護(hù)好靜脈血管不受壓。受壓；保護(hù)好靜脈血管不受壓

29、。 國內(nèi)外所進(jìn)行的前瞻性研究表明：國內(nèi)外所進(jìn)行的前瞻性研究表明：標(biāo)準(zhǔn)外標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)既簡(jiǎn)單又安全，療效優(yōu)于常傷大骨瓣減壓術(shù)既簡(jiǎn)單又安全，療效優(yōu)于常規(guī)骨瓣。規(guī)骨瓣。亞低溫（亞低溫（32353235O OC C）冬眠治療冬眠治療 體溫每下降體溫每下降1 1 O OC C，耗氧量和腦血流量下降耗氧量和腦血流量下降6.7%6.7%，腦體積下降，腦體積下降7%7%，它具有良好的腦保，它具有良好的腦保護(hù)作用，并能抑制某些損傷因子的生成和護(hù)作用，并能抑制某些損傷因子的生成和釋放，有利于防治繼發(fā)性腦損害，阻斷傷釋放，有利于防治繼發(fā)性腦損害，阻斷傷后的惡性循環(huán)。注意：后的惡性循環(huán)。注意：必須充分鎮(zhèn)靜、肌必

30、須充分鎮(zhèn)靜、肌肉松弛，時(shí)間越早越好，傷后肉松弛，時(shí)間越早越好，傷后2424h h內(nèi)均有效，內(nèi)均有效，但但3 3h h內(nèi)為最佳時(shí)間窗，效果最好。內(nèi)為最佳時(shí)間窗，效果最好。亞低溫亞低溫冬眠結(jié)束時(shí)間應(yīng)是病人的冬眠結(jié)束時(shí)間應(yīng)是病人的ICPICP降至正常后再降至正常后再維持維持2424h h。復(fù)溫應(yīng)緩慢而平穩(wěn)。復(fù)溫應(yīng)緩慢而平穩(wěn)。 高滲鹽溶液的治療高滲鹽溶液的治療 尤其對(duì)嚴(yán)重顱腦外傷合并出血性休克病人更為適尤其對(duì)嚴(yán)重顱腦外傷合并出血性休克病人更為適合，既要迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量和臟器的血流合，既要迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量和臟器的血流灌注，又要避免引起醫(yī)源性腦水腫和顱內(nèi)高壓，灌注，又要避免引起醫(yī)源性腦水腫和顱

31、內(nèi)高壓，高滲鹽水是理想的選擇高滲鹽水是理想的選擇。它通過提高血清鈉和血清滲透壓，產(chǎn)生滲透壓梯度將細(xì)胞內(nèi)和腦組織間隙的水分轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)，起到減輕腦水腫和降低ICP的作用，從而有效地提高心排出量和腦血流量。Vialet研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于治療嚴(yán)重顱腦外傷后的難治的顱內(nèi)高壓病人，7.5%的鹽水比20%的甘露醇更加有效。 防治腦傷后三大并發(fā)癥防治腦傷后三大并發(fā)癥 一是上消化道出血一是上消化道出血，也是引起死亡的原因，也是引起死亡的原因之一。治療上除了常規(guī)使用制酸劑和胃粘之一。治療上除了常規(guī)使用制酸劑和胃粘膜保護(hù)劑外，不應(yīng)常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素。膜保護(hù)劑外，不應(yīng)常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素。二是繼發(fā)性高血糖癥二是繼發(fā)性高血

32、糖癥，多為應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)，多為應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果，血糖水平和預(yù)后呈明顯負(fù)相關(guān)，可用果，血糖水平和預(yù)后呈明顯負(fù)相關(guān)，可用胰島素調(diào)節(jié)。胰島素調(diào)節(jié)。 三是肺部感染三是肺部感染，除根據(jù)菌譜選用敏感抗菌素，除根據(jù)菌譜選用敏感抗菌素外，加強(qiáng)床旁護(hù)理物理治療更為重要。外，加強(qiáng)床旁護(hù)理物理治療更為重要。 嚴(yán)重胸部外傷嚴(yán)重胸部外傷 肋骨骨折占肋骨骨折占85%以上、血?dú)庑卣家陨?、血?dú)庑卣?0%、肺挫傷、肺挫傷20%以上。其它心臟銳器傷、支氣管斷裂占少數(shù)。以上。其它心臟銳器傷、支氣管斷裂占少數(shù)。血?dú)庑刂醒獨(dú)庑刂?5%不需要開胸，僅做胸腔閉式引流即不需要開胸，僅做胸腔閉式引流即可?？伞Ｐ枰o急開胸復(fù)蘇的有：疑有胸內(nèi)大血管破

33、裂大需要緊急開胸復(fù)蘇的有：疑有胸內(nèi)大血管破裂大出血導(dǎo)致休克的多發(fā)傷；疑有心臟創(chuàng)傷并心包堵出血導(dǎo)致休克的多發(fā)傷；疑有心臟創(chuàng)傷并心包堵塞或肺受傷并張力性氣胸者；疑有胸椎骨折、行塞或肺受傷并張力性氣胸者；疑有胸椎骨折、行胸外按壓時(shí)會(huì)加重脊椎骨損傷導(dǎo)致脊髓受損者。胸外按壓時(shí)會(huì)加重脊椎骨損傷導(dǎo)致脊髓受損者。開胸復(fù)蘇的優(yōu)點(diǎn)：易明確診斷，清除血腫，有效開胸復(fù)蘇的優(yōu)點(diǎn)：易明確診斷，清除血腫，有效止血，擠壓充分，心排增加。止血，擠壓充分，心排增加。 合并連枷胸的肺挫傷合并連枷胸的肺挫傷 單純的連枷胸或單純的肺挫傷，死亡率僅單純的連枷胸或單純的肺挫傷，死亡率僅占胸外傷死亡的占胸外傷死亡的16%16%，而兩者合并損

34、傷時(shí)，而兩者合并損傷時(shí)，則高達(dá)則高達(dá)42%42%。連枷胸引起的反常呼吸運(yùn)動(dòng)，連枷胸引起的反常呼吸運(yùn)動(dòng)，是引起呼吸功能障礙和低氧血癥的主要原是引起呼吸功能障礙和低氧血癥的主要原因。它常合并有不同程度的休克、肺實(shí)質(zhì)因。它常合并有不同程度的休克、肺實(shí)質(zhì)損害、肺泡破裂、肺組織出血和水腫，引損害、肺泡破裂、肺組織出血和水腫，引發(fā)低氧血癥，因此大多數(shù)傷員需上呼吸機(jī)發(fā)低氧血癥，因此大多數(shù)傷員需上呼吸機(jī)支持治療。支持治療。在病情允許情況下，做在病情允許情況下，做CTCT比攝比攝X X片更有助于斷定肺實(shí)質(zhì)損害的嚴(yán)重程度，片更有助于斷定肺實(shí)質(zhì)損害的嚴(yán)重程度，并指導(dǎo)后續(xù)治療。并指導(dǎo)后續(xù)治療。 治療上應(yīng)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)

35、血管，嚴(yán)格控制治療上應(yīng)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管，嚴(yán)格控制晶體液量，防止肺水腫的加重。晶體液量，防止肺水腫的加重。 因挫傷后氣道分泌物增多，加之機(jī)械通氣，因挫傷后氣道分泌物增多，加之機(jī)械通氣，造成感染的機(jī)會(huì)增多，故更要造成感染的機(jī)會(huì)增多，故更要強(qiáng)調(diào)無菌操作強(qiáng)調(diào)無菌操作。 激素激素治療可有效減輕炎癥反應(yīng)，減少肺組織治療可有效減輕炎癥反應(yīng)，減少肺組織水腫，水腫，應(yīng)早期、足量、短療程應(yīng)早期、足量、短療程（7272h h）。）。 纖支鏡在診療與肺部相關(guān)的疾病中，起著纖支鏡在診療與肺部相關(guān)的疾病中，起著不可替代的作用不可替代的作用，可清理灌洗氣道、疏通肺，可清理灌洗氣道、疏通肺不張、留取標(biāo)本、注入藥液。不張、留

36、取標(biāo)本、注入藥液。 胸腹聯(lián)合傷胸腹聯(lián)合傷 指胸、腹腔臟器以及膈肌同時(shí)受傷，鈍性指胸、腹腔臟器以及膈肌同時(shí)受傷，鈍性傷或穿透?jìng)梢妭虼┩競(jìng)梢姟Ｋ烁骨慌K器經(jīng)膈它除了腹腔臟器經(jīng)膈肌裂口進(jìn)入胸腔，引起嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)肌裂口進(jìn)入胸腔，引起嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)紊亂外，胸腔和腹腔臟器破損引起的大出紊亂外，胸腔和腹腔臟器破損引起的大出血、胃和腸穿孔導(dǎo)致的嚴(yán)重污染，使病情血、胃和腸穿孔導(dǎo)致的嚴(yán)重污染，使病情更加復(fù)雜和嚴(yán)重，常伴有休克，死亡率達(dá)更加復(fù)雜和嚴(yán)重，常伴有休克，死亡率達(dá)10%20%10%20%。早期迅速而正確的診斷，是救治早期迅速而正確的診斷，是救治的關(guān)鍵，的關(guān)鍵，它常見下列情況：它常見下列情況

37、：上腹部及前胸間的銳器傷、上腹部及前胸間的銳器傷、多發(fā)性肋骨骨折的閉合傷；多發(fā)性肋骨骨折的閉合傷；胸外傷后出現(xiàn)明胸外傷后出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征、腹穿抽出不凝血；顯的腹膜刺激征、腹穿抽出不凝血；腹部外腹部外傷后出現(xiàn)呼吸困難、胸部飽滿、呼吸音低或傷后出現(xiàn)呼吸困難、胸部飽滿、呼吸音低或消失、叩診鼓音、胸腔可聞及腸鳴音；消失、叩診鼓音、胸腔可聞及腸鳴音；X X線征線征象：一側(cè)膈肌抬高、輪廓不清、患側(cè)胸內(nèi)有象：一側(cè)膈肌抬高、輪廓不清、患側(cè)胸內(nèi)有清晰的不透光區(qū)或在模糊陰影中見到圓形透清晰的不透光區(qū)或在模糊陰影中見到圓形透光區(qū)或有流動(dòng)性液平、縱隔向?qū)?cè)移位；光區(qū)或有流動(dòng)性液平、縱隔向?qū)?cè)移位；從胸腔創(chuàng)口或胸腔

38、閉式引流管中見到膽汁及從胸腔創(chuàng)口或胸腔閉式引流管中見到膽汁及胃腸內(nèi)容液，或者從胸腔創(chuàng)口看到破裂的膈胃腸內(nèi)容液，或者從胸腔創(chuàng)口看到破裂的膈肌或腹腔內(nèi)臟器；入口在胸部而金屬異物在肌或腹腔內(nèi)臟器；入口在胸部而金屬異物在腹部或入口在腹部而金屬異物在胸部；腹部或入口在腹部而金屬異物在胸部；CTCT、MRIMRI可發(fā)現(xiàn)膈肌損傷的影像；可發(fā)現(xiàn)膈肌損傷的影像；B B超可見膈肌的超可見膈肌的連續(xù)性的中斷；胸腔鏡對(duì)確診也很有幫助。連續(xù)性的中斷；胸腔鏡對(duì)確診也很有幫助。 一經(jīng)確診均應(yīng)立即手術(shù)治療，果斷迅速，分一經(jīng)確診均應(yīng)立即手術(shù)治療，果斷迅速，分秒必爭(zhēng)。秒必爭(zhēng)。注意：胸部傷和腹部傷均很嚴(yán)重時(shí)，注意：胸部傷和腹部傷均

39、很嚴(yán)重時(shí)，主張分主張分組同臺(tái)剖胸剖腹，不主張做胸腹聯(lián)合切口組同臺(tái)剖胸剖腹，不主張做胸腹聯(lián)合切口，這種切口切斷肋弓，影響呼吸，同時(shí)由于腹這種切口切斷肋弓，影響呼吸，同時(shí)由于腹腔污染，會(huì)使切斷的肋弓難以愈合。腔污染，會(huì)使切斷的肋弓難以愈合。 嚴(yán)重的腹部損傷嚴(yán)重的腹部損傷 閉合性腹腔損傷的三個(gè)難點(diǎn)：閉合性腹腔損傷的三個(gè)難點(diǎn)：難定性難定性：腹腔容納有多種功能各異的重要：腹腔容納有多種功能各異的重要臟器，有不少癥狀體征是共有的，相互重臟器，有不少癥狀體征是共有的，相互重疊，有時(shí)可合并幾個(gè)相鄰臟器損傷，難以疊，有時(shí)可合并幾個(gè)相鄰臟器損傷，難以定性，有時(shí)須經(jīng)手術(shù)探查才能確診；實(shí)質(zhì)定性，有時(shí)須經(jīng)手術(shù)探查才能確

40、診；實(shí)質(zhì)性臟器如肝脾破裂或大血管破裂，會(huì)造成性臟器如肝脾破裂或大血管破裂，會(huì)造成急待處理的急待處理的失血性休克失血性休克；空腔臟器如胃腸；空腔臟器如胃腸破損會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的破損會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的感染性休克感染性休克。有時(shí)是二。有時(shí)是二種休克同時(shí)存在，使損傷的嚴(yán)重程度倍增。種休克同時(shí)存在，使損傷的嚴(yán)重程度倍增。 腹部創(chuàng)傷的探查指征腹部創(chuàng)傷的探查指征 腹穿有積血，置管引流腹穿有積血，置管引流250250ml/hml/h，且持且持續(xù)數(shù)小時(shí)不減；有空腔臟器破裂的依據(jù)：續(xù)數(shù)小時(shí)不減；有空腔臟器破裂的依據(jù)：腹穿有膽汁、胃腸內(nèi)容物、混濁液體；膈腹穿有膽汁、胃腸內(nèi)容物、混濁液體；膈下有游離氣體；腹腔損傷后下有游離氣體；

41、腹腔損傷后HCTHCT、HbHb進(jìn)行進(jìn)行性下降，且輸血仍不能延緩其下降的速度；性下降，且輸血仍不能延緩其下降的速度；排除其它部位損傷后，仍存在靠升壓藥排除其它部位損傷后，仍存在靠升壓藥維持的難以糾正的休克；維持的難以糾正的休克；短期內(nèi)腹腔移動(dòng)性濁音明顯增多，且可短期內(nèi)腹腔移動(dòng)性濁音明顯增多，且可排除肝硬化腹水和滲液的可能；出現(xiàn)彌漫排除肝硬化腹水和滲液的可能；出現(xiàn)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)或者已有的腹膜刺激征不斷加性腹膜炎表現(xiàn)或者已有的腹膜刺激征不斷加重；重；B B超或超或CTCT顯示有肝脾實(shí)質(zhì)性破裂。顯示有肝脾實(shí)質(zhì)性破裂。 腹腔穿刺對(duì)閉合性腹部損傷仍是項(xiàng)有意義腹腔穿刺對(duì)閉合性腹部損傷仍是項(xiàng)有意義的診斷手

42、段，的診斷手段，陽性結(jié)果多可確認(rèn)，一次陰陽性結(jié)果多可確認(rèn)，一次陰性也不能完全排除病變存在的可能性，需性也不能完全排除病變存在的可能性，需要?jiǎng)討B(tài)觀察、前后對(duì)比、反復(fù)檢查。要?jiǎng)討B(tài)觀察、前后對(duì)比、反復(fù)檢查。如果腹腔積血如果腹腔積血500500ml,ml,經(jīng)觀察無繼續(xù)增多的經(jīng)觀察無繼續(xù)增多的趨勢(shì)，并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，趨勢(shì)，并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，HCTHCT、HbHb無進(jìn)無進(jìn)行性下降，可以在嚴(yán)密的觀察下非手術(shù)治行性下降，可以在嚴(yán)密的觀察下非手術(shù)治療，但必須做好隨時(shí)手術(shù)的準(zhǔn)備。療，但必須做好隨時(shí)手術(shù)的準(zhǔn)備。要充分利用現(xiàn)代先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備要充分利用現(xiàn)代先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備B B超、超、X X機(jī)、機(jī)、CTCT，它們?cè)陲@

43、示臟器損傷的部位、程它們?cè)陲@示臟器損傷的部位、程度、出血量和相鄰臟器的損傷方面很有意度、出血量和相鄰臟器的損傷方面很有意義，為實(shí)施合理的手術(shù)方案提供可信的依義，為實(shí)施合理的手術(shù)方案提供可信的依據(jù)。據(jù)。 易漏診易漏診 的的幾種情況幾種情況昏迷或意識(shí)不太清醒病人，不能準(zhǔn)確表達(dá)傷情昏迷或意識(shí)不太清醒病人，不能準(zhǔn)確表達(dá)傷情；老年人，反應(yīng)遲鈍，體征、傷情嚴(yán)重度與表述老年人，反應(yīng)遲鈍，體征、傷情嚴(yán)重度與表述不符；不符；合并有內(nèi)臟損傷的多發(fā)傷合并有內(nèi)臟損傷的多發(fā)傷。病灶深在隱蔽，有的。病灶深在隱蔽，有的癥狀延遲出現(xiàn)。癥狀延遲出現(xiàn)。一般來說，初診的結(jié)論不一定非常準(zhǔn)確，一般來說，初診的結(jié)論不一定非常準(zhǔn)確，必須動(dòng)

44、必須動(dòng)態(tài)觀察、前后對(duì)比、反復(fù)檢查，以求準(zhǔn)確。態(tài)觀察、前后對(duì)比、反復(fù)檢查，以求準(zhǔn)確。重重點(diǎn)應(yīng)放在延遲性的腹腔、胸腔和顱腔出血和腹點(diǎn)應(yīng)放在延遲性的腹腔、胸腔和顱腔出血和腹膜后臟器的損傷上，如十二指腸破裂、胰腺、膜后臟器的損傷上，如十二指腸破裂、胰腺、結(jié)腸和腎臟的損傷。結(jié)腸和腎臟的損傷。 早期容易忽略的并發(fā)癥早期容易忽略的并發(fā)癥 長(zhǎng)骨干骨折后并脂肪栓塞綜合征；擠壓傷后長(zhǎng)骨干骨折后并脂肪栓塞綜合征；擠壓傷后的急性腎功能衰竭；嚴(yán)重腫脹引起的筋膜間的急性腎功能衰竭；嚴(yán)重腫脹引起的筋膜間隙綜合征；顱腦傷后的腦疝；心臟外傷后的隙綜合征；顱腦傷后的腦疝；心臟外傷后的心包填塞；小傷口的銳器穿透?jìng)?。心包填塞；小傷?/p>

45、的銳器穿透?jìng)?傷情的的嚴(yán)重程度并不完全與傷口大小成正傷情的的嚴(yán)重程度并不完全與傷口大小成正比，而與傷道深淺、方向、損傷器官的多少比，而與傷道深淺、方向、損傷器官的多少和器官損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)。和器官損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)。確保微循環(huán)的改善和休克的糾正確保微循環(huán)的改善和休克的糾正創(chuàng)傷性休克是嚴(yán)重創(chuàng)傷早期致死的主要原因之創(chuàng)傷性休克是嚴(yán)重創(chuàng)傷早期致死的主要原因之一。一。因其創(chuàng)面大，部位多，范圍廣，臟器破因其創(chuàng)面大，部位多，范圍廣，臟器破壞嚴(yán)重，血管斷裂，創(chuàng)面外滲（全血為主），壞嚴(yán)重，血管斷裂，創(chuàng)面外滲（全血為主），血管通透性改變血漿大量外滲（血漿為主）血管通透性改變血漿大量外滲（血漿為主）等情況，出現(xiàn)

46、有效血容量雙重丟失的現(xiàn)象，等情況，出現(xiàn)有效血容量雙重丟失的現(xiàn)象，血容量明顯不足，休克發(fā)生率居高不下。血容量明顯不足，休克發(fā)生率居高不下。嚴(yán)嚴(yán)重胸外傷伴血?dú)庑氐男菘税l(fā)生率為重胸外傷伴血?dú)庑氐男菘税l(fā)生率為70%70%，伴有，伴有肝脾破裂的嚴(yán)重腹部傷休克率為肝脾破裂的嚴(yán)重腹部傷休克率為80%80%，嚴(yán)重骨，嚴(yán)重骨盆骨折為盆骨折為35%35%，嚴(yán)重多發(fā)傷為，嚴(yán)重多發(fā)傷為50%70%50%70%。介紹一種簡(jiǎn)單判定休克的方法介紹一種簡(jiǎn)單判定休克的方法 血壓脈率差血壓脈率差= =收縮壓（收縮壓（mmHgmmHg）脈率（次脈率（次/ /分）。分）。正常健康成年人正常健康成年人30305050；0 0為休克臨界

47、點(diǎn)，為休克臨界點(diǎn)，負(fù)數(shù)為休克。負(fù)數(shù)為休克。 0 0-30-30為輕度休克，為輕度休克，-30-30-50-50為中度休克，為中度休克，-5090%以上，如果單純面罩給氧不能改以上，如果單純面罩給氧不能改善組織缺氧，則應(yīng)果斷行氣管插管或氣管切善組織缺氧，則應(yīng)果斷行氣管插管或氣管切開。開。行呼吸機(jī)支持，以容量控制為好，行呼吸機(jī)支持，以容量控制為好，潮氣量潮氣量812ml/kg，通氣頻率通氣頻率1214次次/min，呼：呼：吸吸=1：2，吸入氧濃度不超過，吸入氧濃度不超過45%，通氣模，通氣模式式IMV，PeeP8cmH2O，過高不利于過高不利于V回流，回流，也不利于腦灌注。也不利于腦灌注。 落實(shí)三

48、個(gè)環(huán)節(jié)落實(shí)三個(gè)環(huán)節(jié)各臟器功能的監(jiān)測(cè)和支持各臟器功能的監(jiān)測(cè)和支持大量的資料表明，大量的資料表明，嚴(yán)重多發(fā)傷的產(chǎn)生的損嚴(yán)重多發(fā)傷的產(chǎn)生的損傷效應(yīng)不是傷效應(yīng)不是1+1=21+1=2的算術(shù)效應(yīng)，而是成倍增的算術(shù)效應(yīng)，而是成倍增加的幾何效應(yīng)。加的幾何效應(yīng)。它涉及多個(gè)臟器功能、引它涉及多個(gè)臟器功能、引起全身的應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌代謝障礙起全身的應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌代謝障礙等，因此必須利用等，因此必須利用ICUICU先進(jìn)的設(shè)備對(duì)各重要先進(jìn)的設(shè)備對(duì)各重要臟器實(shí)行全方位監(jiān)控和治療。臟器實(shí)行全方位監(jiān)控和治療。 ICU ICU 的的優(yōu)越性優(yōu)越性集中了先進(jìn)的監(jiān)測(cè)設(shè)備和訓(xùn)練有素的專業(yè)集中了先進(jìn)的監(jiān)測(cè)設(shè)備和訓(xùn)練有素的專業(yè)

49、人員，可對(duì)病人實(shí)施人員，可對(duì)病人實(shí)施2424小時(shí)的監(jiān)護(hù)和處置。小時(shí)的監(jiān)護(hù)和處置。在維護(hù)、協(xié)調(diào)循環(huán)呼吸、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、水在維護(hù)、協(xié)調(diào)循環(huán)呼吸、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、水電解質(zhì)糾正、嚴(yán)重感染的控制和營養(yǎng)支持電解質(zhì)糾正、嚴(yán)重感染的控制和營養(yǎng)支持等方面，可在最短時(shí)間內(nèi)高質(zhì)量高效率完等方面，可在最短時(shí)間內(nèi)高質(zhì)量高效率完成任務(wù)。成任務(wù)。其二、其二、ICUICU與各科室有著不同尋常與各科室有著不同尋常的聯(lián)系，病人輸入、轉(zhuǎn)運(yùn)、會(huì)診和專科處的聯(lián)系，病人輸入、轉(zhuǎn)運(yùn)、會(huì)診和?？铺幚?，均需各科室介入和支持，病人在理，均需各科室介入和支持，病人在ICUICU能能得到最為方便快捷的處理。得到最為方便快捷的處理。 其三，其三，ICUIC

50、U對(duì)危及生命的異常情況動(dòng)手能力強(qiáng)，對(duì)危及生命的異常情況動(dòng)手能力強(qiáng)，如人工氣道的建立、呼吸機(jī)的使用、深靜脈如人工氣道的建立、呼吸機(jī)的使用、深靜脈導(dǎo)管的置入，快速擴(kuò)容抗休克、釬支鏡的應(yīng)導(dǎo)管的置入，快速擴(kuò)容抗休克、釬支鏡的應(yīng)用、用、CRRTCRRT的開展、能有效地支持和維護(hù)受損的開展、能有效地支持和維護(hù)受損傷的各個(gè)臟器等。對(duì)危及生命的緊迫因素能傷的各個(gè)臟器等。對(duì)危及生命的緊迫因素能做出最快的反應(yīng)，如窒息的解除、疏通氣道、做出最快的反應(yīng)，如窒息的解除、疏通氣道、制止大出血、解除心包堵塞、封閉開放性氣制止大出血、解除心包堵塞、封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸等。并能盡快創(chuàng)造條件胸和引流張力性氣胸等。并能盡快創(chuàng)造條件支持相關(guān)科室處理原發(fā)傷。支持相關(guān)科室處理原發(fā)傷。據(jù)廣東地區(qū)多家據(jù)廣東地區(qū)多家醫(yī)院的資料統(tǒng)計(jì)，綜合醫(yī)院的資料統(tǒng)計(jì)，綜合ICUICU中有中有40%40%的病員來的病員來源于創(chuàng)傷