孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目(鄉(xiāng)鎮(zhèn))軟件資料

1、次經(jīng)間 末月時(shí)否孕 是懷丈夫 姓名戶口 性質(zhì)ramk戶口 性質(zhì)電話 號碼rr誓統(tǒng)計(jì)單位：（公章）免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查目標(biāo)人群基本情況摸底統(tǒng)計(jì)表統(tǒng)計(jì)時(shí)間： 年 月 fi負(fù)貴人:（簽字）填表人:（簽字）優(yōu)生知識(shí)講座記錄表（第 期）填表機(jī)構(gòu)：oh1 h地點(diǎn):主講人:主題及內(nèi)容:參加人數(shù)效果及評價(jià):保存檔案種類（打存檔材料請附后）：計(jì)劃懷孕夫婦簽到表 講義 優(yōu)生知識(shí)答卷 優(yōu)生科普專題片 優(yōu)生知識(shí)讀本 活動(dòng)現(xiàn)場照片 其他健康教育活動(dòng)記錄表活動(dòng)時(shí)間：活動(dòng)地點(diǎn)：活動(dòng)形式：1.提供健康教育資料 2.播放健康教育音像制品3.設(shè)置健康教育宣傳欄口4舉辦健康知識(shí)講座主辦單位：合作伙伴：參與人數(shù)：宣傳品發(fā)放種類及數(shù)量

2、：活動(dòng)主題：宣教人：活動(dòng)小結(jié)：活動(dòng)評價(jià)：存檔材料請附后書面材料圖片材料印刷材料 影音材料準(zhǔn)備懷孕夫婦簽到表其他材料負(fù)責(zé)人（簽字）：填表時(shí)間：年 月 日孕前優(yōu)生咨詢指導(dǎo)要點(diǎn)女方姓名年齡 男方姓名年齡家庭住址：?。▍^(qū)、市）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居委會(huì)）聯(lián)系電話：（逐項(xiàng)打“丿”，記錄健康指導(dǎo)主要內(nèi)容）1.女性最佳生育年齡為24-29歲，建議在此階段懷孕。推算排卵期，可 以增加受孕機(jī)會(huì)，提高受孕質(zhì)量。2.計(jì)劃懷孕是最有效的提高母兒健康的預(yù)防措施。再次告知準(zhǔn)備懷孕夫 婦雙方應(yīng)從生理、心理、經(jīng)濟(jì)等各方面做好妊娠準(zhǔn)備；對于近期無妊娠計(jì)劃者 建議避孕，減少意外妊娠比例。3.多數(shù)情況下，夫婦將會(huì)在隨后的3-6月內(nèi)

3、如愿懷孕。為此從現(xiàn)在開始, 注意做到以下幾點(diǎn)：（1）健康的飲食對于妊娠極為重要。食用品種多樣、新鮮、衛(wèi)生的食品有 利于為母兒提供生理需要的維生素、礦物質(zhì)和其他營養(yǎng)素。肉類、禽蛋類食品 要加工熟后才能食用。（2）葉酸是一種維生素，有助于預(yù)防無腦兒、脊柱裂等嚴(yán)重的出生缺陷。 在婦女尚未意識(shí)到已經(jīng)懷孕時(shí)，胎兒的神經(jīng)管就已經(jīng)形成、關(guān)閉。因此日常飲 食中要多食用綠色蔬菜、水果等富含葉酸的食物。必要時(shí)在醫(yī)師指導(dǎo)下科學(xué)補(bǔ) 充葉酸。（3）無論丈夫或妻子，孕前、孕期飲酒、吸煙（包括被動(dòng)吸煙）都會(huì)影響 胎兒的正常發(fā)育。因此無論過去有無煙、酒嗜好，但從現(xiàn)在開始到妊娠結(jié)束不 僅應(yīng)戒煙、戒酒，還要避免接觸“二手煙”。（

4、4）夫妻雙方都應(yīng)避免接觸放射線、高溫、鉛、汞、苯、農(nóng)藥等有毒有害 物質(zhì)；患病時(shí)要到醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，并主動(dòng)告訴醫(yī)生正在準(zhǔn)備懷孕，可以避免使 用可能對妊娠帶來不利影響的檢查方法或藥物。切忌自我用藥。(5) 避免密切接觸寵物。(6) 保持適量的運(yùn)動(dòng)、充足的睡眠和愉悅的心情，這將有利于受孕和胎兒 的健康成長?？?婦女月經(jīng)過期5-7天，提示可能懷孕，應(yīng)及時(shí)到計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī) 構(gòu)隨訪，獲得早孕健康指導(dǎo)?？?如果6個(gè)月或更長的時(shí)間還沒懷孕，建議夫妻雙方共同接受進(jìn)一步咨 詢、檢查和治療?？?其他：接受指導(dǎo)者簽名：妻子 日期年月日丈夫 日期年月日醫(yī)師簽名： 日期年月日青川縣免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目鄉(xiāng)鎮(zhèn)培訓(xùn)內(nèi)容一

5、、服務(wù)對象1、夫妻雙方或一方是青川縣戶籍，符合生育政策冃計(jì)劃懷孕的夫婦。2、夫妻雙方戶籍不在本縣，但在本縣居住半年以上，符合生育政策且計(jì)劃懷孕 的夫婦。二、服務(wù)流程1、村計(jì)生服務(wù)員對目標(biāo)人群進(jìn)行摸底調(diào)查，鄉(xiāng)鎮(zhèn)計(jì)生辦進(jìn)行匯總確認(rèn)。2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)計(jì)生辦填寫并發(fā)放免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查服務(wù)卡，并告知服務(wù)對象 憑免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查服務(wù)卡、身份證、結(jié)婚證、戶口本、夫妻合影照1 張到縣人民醫(yī)院五樓建立家庭檔案、接受健康教育和免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查。3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)計(jì)生辦或服務(wù)站到縣計(jì)生服務(wù)站領(lǐng)取評估告知書，并及時(shí)告知服務(wù)對象 評估結(jié)果，如為一般人群給了咨詢指導(dǎo)。4、鄉(xiāng)鎮(zhèn)計(jì)生辦或服務(wù)站隨訪確定早孕并記錄，建議定期接受孕期保

6、健。5、鄉(xiāng)鎮(zhèn)計(jì)生辦或服務(wù)站記錄妊娠結(jié)局。6、項(xiàng)目信息每月2 h前匯總上報(bào)縣服務(wù)站。三、服務(wù)內(nèi)容1、優(yōu)生健康教育（男女雙方）2、病史詢問（男女雙方）3、體格檢查（男女雙方）4、實(shí)驗(yàn)室檢查9項(xiàng)：陰道分沁物（女方）血常規(guī)檢驗(yàn)（女方）尿常規(guī)檢 驗(yàn)（男女雙方）血型（男女雙方）血清葡萄糖測定（女方）肝功能檢測（男女雙方）乙型肝炎血清學(xué)五項(xiàng)檢測（男女雙方）腎功能檢測（男女雙 方）甲狀腺功能檢測（女方）5、病毒篩查4項(xiàng)：梅毒螺旋體篩查（男女雙方）風(fēng)疹病毒igg抗體測定（女 方）巨細(xì)胞病毒igm抗體和igg抗體測定（女方）弓形體igm和igg抗體 測定（女方）6、婦科超聲常規(guī)檢查（女方）7、風(fēng)險(xiǎn)評估和咨詢指導(dǎo)（

7、男女雙方）8、早孕和妊娠結(jié)局跟蹤隨訪（男女雙方）四、檢查前的準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)1、服務(wù)對象檢查當(dāng)日需空腹。2、女方需充盈膀胱并避開月經(jīng)期。五、免費(fèi)孕前優(yōu)生項(xiàng)目鄉(xiāng)鎮(zhèn)軟件資料孕前優(yōu)生健康教育培訓(xùn)花名冊m期姓名性另1年齡住址健康教育內(nèi)容備注早孕及妊娠結(jié)局隨訪登記表縣區(qū):青川縣育婦基本信息早孕隨訪情況妊娠結(jié)局隨訪情況人群 分類編 號姓名年 齡地址末次月經(jīng)尿 h c g結(jié) 來b 超 結(jié) 果預(yù)產(chǎn)期足 月 活 產(chǎn)自 然 流 產(chǎn)人 工 流 產(chǎn)稽留流產(chǎn)葡 萄 胎界位妊娠治療性引產(chǎn)胎死宮內(nèi)低出生體重兒早產(chǎn)新生兒死亡7天以 內(nèi)8-27 天內(nèi)28-42 天注:本表填寫隨訪后已懷孕的對象尿妊娠試驗(yàn)結(jié)果：0未做1陽性2陰性3

8、可疑b超檢查結(jié)果:0未做1已妊娠2未妊娠3不能確定4其它如末次月經(jīng)不詳者，請醫(yī)牛根據(jù)檢查結(jié)果失算出孕周，并在備注欄內(nèi)做好記錄人群分類:填寫孕前優(yōu)生健康檢查時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)評估分類，即一般人群或高風(fēng)險(xiǎn)人群孕前優(yōu)生健康檢查情況登記冊鄉(xiāng)鎮(zhèn)：2013年度檔案 編號男方女方家庭住址結(jié)婚證號聯(lián)系電話椅杳時(shí)間評估時(shí)間評估結(jié)果備注丈夫姓名年 齡妻子姓名年 齡出生兒缺陷登記冊縣區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)檔案mv年 齡- 地患兒 出生 日期性別確診 時(shí)間診斷 級別¥人 表 填fnnnnnnnn注：人群分類；填寫孕前優(yōu)牛檢查時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)評估分類，即一般人群或風(fēng)險(xiǎn)人群確認(rèn)時(shí)間；1產(chǎn)前2產(chǎn)后七天內(nèi)3產(chǎn)后七天以上診斷級別；1省級醫(yī)院2地（市）

9、級醫(yī)院3縣（區(qū)）級醫(yī)院4其他妊娠結(jié)局；0死產(chǎn)1存活2出生后七天內(nèi)死亡3出生后8-28 x內(nèi)死亡4出生28天后死亡編號：i i i i i i i i i i i i i tt1早孕隨訪記錄表姓名家庭住址： ?。▍^(qū)、市） 末次月經(jīng)時(shí)間?。▍^(qū)、年齡（周歲）市）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居委會(huì)）隨訪機(jī)構(gòu):是否確定末次月經(jīng) 服用葉酸及開始時(shí)間 服用方法是否進(jìn)食肉類、蛋類 是否厭食蔬菜一縣年月日0否0未服用0未服用丈夫有吸煙習(xí)慣，是否戒煙 婦女本人有吸煙習(xí)慣，是否戒煙 婦女本人有飲酒習(xí)慣，是否減少 停經(jīng)后是否接觸下列有害因素1是1停經(jīng)前至少3個(gè)月2停經(jīng)前12月3停經(jīng)后1規(guī)律服用2不規(guī)律服用1是1是0不吸煙1是

10、0不吸煙1是0不飲酒1是2減少3不變2減少3不變2減少3不變4增加4增加4增加0否1是（可多選，請打“j”）貓、狗 農(nóng)藥 放射線 被動(dòng)吸煙 其他）停經(jīng)后是否有下列癥狀或疾病0否1是（可多選，請打陰道流血發(fā)熱38.5°c以上 腹瀉 腹痛 流行性感冒 病毒性肝炎 口其他停經(jīng)后是否用過藥物 0否 1是（請注明藥物名稱）確診早孕機(jī)構(gòu)1木機(jī)構(gòu)確診 2轉(zhuǎn)錄其他機(jī)構(gòu)確診結(jié)果（縣級以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)縣級以上計(jì) 劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 鄉(xiāng)級計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu) 其他機(jī) 構(gòu)）3其他情況尿妊娠試驗(yàn)結(jié)果0未做1陰性2陽性3可疑 b超檢查結(jié)果 0未做 1已妊娠 2未妊娠3不能確定4其他如為異?；虿淮_定，請描述對

11、孕前優(yōu)生健康檢查的評價(jià)0非常滿意1滿意2般3差4非常差 日期：年 月 日 隨訪者簽名：編號：i丨丨丨丨丨丨丨丨丨丨丨丨丨丨i妊娠結(jié)局記錄表姓名年齡：聯(lián)系電話：家庭住址?。▍^(qū)、市）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居委會(huì)）隨防機(jī)構(gòu)?。▍^(qū)、市）縣（區(qū)）iii i本次妊娠結(jié)局（可多選，只選一項(xiàng)或兩項(xiàng)時(shí)從首格填寫，后格空著）1正?；町a(chǎn)2早產(chǎn)3低出生體重4出生缺陷（請?zhí)顚懗錾毕荻怯洷恚?5自然流產(chǎn)6醫(yī)學(xué)性人工流產(chǎn)7治療性引產(chǎn)8異位妊娠9死胎死產(chǎn)10其他妊娠結(jié)局為1、2、3、4、7、9的繼續(xù)填寫以下內(nèi)容：胎嬰兒性別：1男2女3兩性畸形4不詳出生體重:克是否為多胞胎1是2否分娩方式：1陰道順產(chǎn)2陰道助產(chǎn)3剖宮產(chǎn)4其他

12、 胎數(shù)：1單胎2雙胎3多胎分娩日期年月日分娩孕周周分娩地點(diǎn)?。▍^(qū)、市）縣（區(qū)）分娩機(jī)構(gòu)1醫(yī)療機(jī)構(gòu)2家中3其他（請注明）分娩方式1陰道順產(chǎn)2陰道助產(chǎn)3剖宮產(chǎn)4其他嬰兒42天內(nèi)存活狀況0非活產(chǎn)1存活2出生后7天死亡3出生后8-28天死亡4出生28天后死亡如為多胞胎，請按此表再次填寫嬰兒情況日期：年月日隨訪者簽名:編號：出生缺陷兒登記表1患兒家庭情況 父親姓名_ 母親姓名 孕次 現(xiàn)住址齡齡次年年產(chǎn)j< 歲歲 /(x zfv民族身份證號民族身份證號常住地1.城鎮(zhèn)2.鄉(xiāng)村郵編聯(lián)系電話2 患兒基本情況出生日期 年月 日 性別1男2女 3 兩性畸形 4 不詳出生孕周_ 周）出生體重（克）胎兒數(shù)1.單胎

13、2.雙胎（同卵、異卵）3.三胎以上（同卵、異卵）轉(zhuǎn)歸1.存活 2.死胎死產(chǎn)3.生后7天內(nèi)死亡 4.生后8-27天死亡 5.生后28天 42天以內(nèi)死亡 診斷依據(jù)：臨床 db超口尸解甲胎蛋白染色體其它畸形確診時(shí)間：1 產(chǎn)前 2產(chǎn)后七天內(nèi)3產(chǎn)后七天以上3.出生缺陷診斷01無腦畸形02脊柱裂03腦膨出04先天性腦積水05腭裂 06唇裂07唇裂并腭裂08小耳（包括無耳） 09外耳其他畸形（小耳 10食道閉鎖或狹窄 11直腸肛門閉鎖或狹窄 12尿道下裂13膀胱外翻14馬蹄內(nèi)翻足右馬蹄內(nèi)翻足左15左手多指右手多指左腳多趾右腳多趾 無耳除外） 包括無肛） 1718192021222324并指左并指右并趾左并趾

14、右16肢體短縮（包括缺指（趾）、上肢左上肢右下肢右下肢左先天性膈疝.臍膨出 腹裂聯(lián)體雙胎 唐氏綜合征（21-三體綜合征 先天性心臟病其他寫明病名或詳細(xì)描述（足）匚接觸農(nóng)藥及其它有害因素農(nóng)藥（名稱：）射線（類型：）酗酒（兩/日）匚k匕學(xué)制劑（名稱： ）4.孕早期情況患病情況 發(fā)燒（38. 5c ） 風(fēng)疹 巨細(xì)胞病毒 肝炎（類型：） 其他服藥情況磺胺類（名稱：）抗生素（名稱：）避孕藥（名稱：）匚靜藥（名稱：）其他5.診斷級別1 省級醫(yī)院2地市級醫(yī)院3區(qū)縣級醫(yī)院4街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）衛(wèi)生院5其彳也填表人填表機(jī)構(gòu)填表日期 年 月 0編號j孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評估建議告知書妻子姓名 年齡 聯(lián)系電話丈夫姓名 年齡 聯(lián)系電話家庭住址：省（區(qū)、市）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村