醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、重新執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)審核表醫(yī) 師 姓 名 ： 張 三 醫(yī)師資格證書(shū)編碼： 2019* 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼： 11044*填表時(shí)間：*年* 月 *日國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填表說(shuō)明1. 本表供取得醫(yī)師資格證書(shū)后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案事項(xiàng)時(shí)使用。2. 一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3. 表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。4. 申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5. 申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公共衛(wèi)生。6. 學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類(lèi)別相應(yīng)的最高學(xué)歷。7. “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。8. 申請(qǐng)

2、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)應(yīng)填寫(xiě)表 2、申請(qǐng)變更、多機(jī)構(gòu)備案應(yīng)填寫(xiě)表 3。9. 填寫(xiě)欄目?jī)?nèi)聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類(lèi)別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)中醫(yī)類(lèi)別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類(lèi)別的，參照公共衛(wèi)生職業(yè)分類(lèi)填寫(xiě)。10. 取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后，又取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的，醫(yī)師資格證書(shū)編碼只填寫(xiě)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)編碼。11. 業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱(chēng)、考核培訓(xùn)時(shí)間及結(jié)果欄目由取得醫(yī)師資格證書(shū)兩年后申請(qǐng)首次注冊(cè)者、或者是申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)師、或者是申請(qǐng)重新注冊(cè)的醫(yī)師填寫(xiě)；考核或培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的證明另紙附上。12. “執(zhí)業(yè)范圍”內(nèi)容填寫(xiě)要求：(1) 醫(yī)師申請(qǐng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)，本人對(duì)執(zhí)業(yè)

3、范圍的要求可在表中由申請(qǐng)人填寫(xiě)的“其他要說(shuō)明的問(wèn)題”欄填寫(xiě)。執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)所屬注冊(cè)主管部門(mén)在審批核準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)將核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍填寫(xiě)在“擬聘用的科目”和“聘用的科目”欄內(nèi)。(2) 因醫(yī)師執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目限制或需特別限制醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的，注冊(cè)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)“備注”欄中注明。13. 申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)類(lèi)別的，須將省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)頒發(fā)的醫(yī)師資格證書(shū)及復(fù)印件附上，并將原類(lèi)別的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)交回原注冊(cè)主管部門(mén)方可另行注冊(cè)。14. 如填寫(xiě)內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。1. 申請(qǐng)人情況姓名張三性 別男民族漢族出生日期* 年* 月* 日專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格*身份證號(hào)*手機(jī)號(hào)碼136*畢業(yè)學(xué)校及所學(xué)系、專(zhuān)業(yè)*學(xué)歷

4、*家庭地址及郵編*健康狀況*業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織名稱(chēng)、考核培訓(xùn)時(shí)間及結(jié)果*何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分*其他要說(shuō)明的問(wèn)題*個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人*至*注：個(gè)人工作經(jīng)歷欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。2. 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)（僅供取得醫(yī)師資格證書(shū)后申請(qǐng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)者填寫(xiě)）申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師/ 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別臨床/口腔/中醫(yī)/公共衛(wèi)生申請(qǐng)執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)科/外科/*申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)*機(jī)構(gòu)登記號(hào)*申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址廣州市天河區(qū)華利路 61 號(hào)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)所在行政區(qū)天河區(qū)郵政編碼510*單位電話(huà)020-*注冊(cè)情形首次注冊(cè)r跨省增加主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)是否接受醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是/否規(guī)培起止時(shí)間*年*月

5、*日至*年*月*日本人意見(jiàn)申請(qǐng)人簽字：張三*年* 月 * 日與擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)聘用（勞動(dòng)） 合同附本勞動(dòng)合同或規(guī)培協(xié)議衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)意見(jiàn)執(zhí)業(yè)級(jí)別：執(zhí)業(yè)類(lèi)別：意見(jiàn)：執(zhí)業(yè)范圍：負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：（印章 ）*年 *月* 日3. 醫(yī)師變更、多機(jī)構(gòu)備案僅申請(qǐng)變更注冊(cè)時(shí)填寫(xiě)擬變更注冊(cè)事項(xiàng)：主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)/執(zhí)業(yè)范圍申請(qǐng)變更注冊(cè)理由：本人自動(dòng)變換工作單位/取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)范圍的執(zhí)業(yè)資格申請(qǐng)人簽字：張三* 年* 月* 日原執(zhí)業(yè)級(jí)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師原執(zhí)業(yè)類(lèi)別臨床原執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)科原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 1*機(jī)構(gòu)登記號(hào)*單位電話(huà)020-*郵政編碼510*地址*原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 名稱(chēng) 2（表格不夠的可加行填寫(xiě)）*機(jī)構(gòu)登記號(hào)*單位電話(huà)020-*郵政編碼*地址*擬執(zhí)業(yè)級(jí)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師擬執(zhí)業(yè)類(lèi)別臨床擬執(zhí)業(yè)范圍外科擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 1*機(jī)構(gòu)登記號(hào)*單位電話(huà)020-*郵政編碼510*地址*擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 名稱(chēng) 2（表格不夠的可加行填寫(xiě)）*機(jī)構(gòu)