艾滋病合并頸淋巴結結核診治的臨床進展

1、艾滋病合并頸淋巴結結核診治的臨床進展楊元柱(廣丙鐘山監(jiān)獄醫(yī)院542699)【中圖分類號】r51【文獻標識碼】a【文章編號】2095-1752 (2014) 21-0241-02.1 八刖g盡管目前haart抗病毒治療在改善患者生存質量、減少病死率、減少hiv 傳播等工作上取得了長足的進展，但是國內外hiv感染/aids患者人數(shù)仍呈不斷 增長趨勢，防治hiv感染及傳播工作任重而道遠。結核感染是aids最常見的機 會性感染之一。結核感染在aids患者身上多見肺外結核，包括淋巴結結核、腸 結核、中樞神經系統(tǒng)結核等，其中以頸淋巴結結核多見。頸淋巴結核易存在漏診 誤診的情況，所以提高診斷頸淋巴結核的準確

2、率尤為重要。淋巴結結核通常需要 系統(tǒng)抗結核治療，部分患者需要結合手術治療。但是抗結核藥物與haart抗病 毒藥物之間存在藥物相互作用，使得在選擇相應治療方案時存在顧慮。因此，探 討aids患者合并頸淋巴結結核的診治，并為其選擇最佳治療方案提供依據(jù)顯出 其重要意義。一、頸淋巴結核的病理機制及臨床表現(xiàn)hiv是一種逆轉錄rna病毒，主要侵犯人體cd4+t淋巴細胞，導致人體免疫 系統(tǒng)功能嚴重低下，從而發(fā)生各種機會性感染、腫瘤等相關疾病，嚴重影響aids 患者生存質量，甚至危及生命。而結核病一般多發(fā)生于免疫功能低下、免疫功能 抑制等患者，aids患者免疫功能低下，從而使得結核病成為aids患者最常見的

3、機會性感染之一。結核感染在aids患者身上多見肺外結核，包括淋巴結結核、 腸結核、中樞神經系統(tǒng)結核等，其中以頸淋巴結結核多見。頸淋巴結結核多見單 側，以右側多見，也偶見雙側淋巴結感染。aids患者肺外結核感染時往往胸部 影像學未見肺部感染性病灶，僅見肺外局部病灶。頸淋巴結核的感染常見途徑有：u腔（齲齒）或扁桃體或鼻咽部的結核原發(fā) 灶內的結核桿菌沿淋巴管到淋巴結，形成頸上淋巴結核；胸腔內結核病變，累及 縱膈、氣管旁淋巴結，向上蔓延至頸淋巴結，形成頸下淋巴結結核1。頸淋巴 結核臨床表現(xiàn)常見局部頸部淋巴結腫大，質偏硬，無明顯壓痛，可奮多個腫大淋 巴結粘連。全身表現(xiàn)可奮發(fā)熱、盜汗、消瘦等結核癥狀，但部

4、分患者可無全身癥 狀。頸淋巴結結核可分為結節(jié)浸潤型、膿腫型、潰瘍瘺管型等。頸淋巴結核應與 以下疾病鑒別：反應性淋巴結增生、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤轉移淋巴結、結節(jié)性 淋巴結炎等。頸淋巴結核病理改變可分為以下幾個階段：致淋巴結炎病理改變可 分為4個階段：淋巴組織增生淋巴結內形成結核結節(jié)或肉芽腫；淋巴結內 灶狀干酪樣壞死液化；淋巴結包膜破壞互相融合，合并淋巴結周圍炎；干 酪物質穿破至周圍軟組織形成冷膿腫或竇道2。對于頸淋巴腫大的患者，頸淋 巴結核的病例占大多數(shù)。在李長隆等人的研究中，960例頸淋巴結腫大的患者中 頸淋巴結結核病例有731例（76.1%） 3。可見頸淋巴結核發(fā)病率較高。但是頸 淋巴結核初

5、期無明顯癥狀，常不被早期發(fā)現(xiàn)，直至頸淋巴結腫大明顯，蘇臨床表 現(xiàn)仍無明顯特異性，所以較易出現(xiàn)漏診誤診的情況。在110例病例中，冇36例 被臨床誤診為淋巴結結核，占32.7%，說明淋巴結腫大的誤診率較高1。頸淋巴 結結核的診斷除了結合臨床，影像學及病理活檢等進一步檢查可明顯提高診斷準 確性。在李朝霞等人的研究中，31例確診頸淋巴結結核的病例中超聲診斷出19 例（61.3%）,說明頸淋巴結結核在超聲表現(xiàn)有一定的特征性4。結核性淋巴結超 聲特點為多發(fā)性圓形或橢圓形結節(jié)，結節(jié)內部冋聲欠均勻，以混合樣低回聲為主， 其內可見暗區(qū)或弱冋聲斑塊5】。i型為結核病變的初期，因患者多無自覺癥狀 而未及吋就醫(yī)，故臨

6、床少見；ii型（干酪壞死型），超聲顯示淋巴結間有融合現(xiàn) 象，內部冋聲較低，髓質冋聲消失；iii型（寒性膿腫型）顯示淋巴結為囊實混合 性冋聲，cdfi僅顯示腫塊周邊血流；iv型（愈合鈣化型）淋巴結蔞縮變小明顯， 內部呈低冋聲區(qū)，少數(shù)有光斑回聲，cdfi未見內部血流6】。mri和ct兩種檢查 對頸淋巴結結核第一、四階段的顯示與手術病理結果完全一致，mri檢查組與病 理對照第二、三期的準確性分別為87%和93%; ct檢查組與病理對照第二、三期的準確度分別為43%和53%, mri檢查對頸淋巴結結核第二、三期準確性明顯 高于ct增強7。ct特別是mri檢查能清楚顯示頸部淋巴結結核病變的數(shù)0、部 位及

7、不同的強化類型，反映不同時期病理改變及其與周圍結構的關系，特別是顯 示臨床觸診難以發(fā)現(xiàn)的頸深部淋巴結結核右著重要的意義，為頸部淋巴結結核的 診斷及鑒別診斷提供有價值信息8。當然，病理活檢始終是確診的金標準。病 理活檢可分為手術切除大體標本活檢和細針吸取病理活檢。細針吸取病理活檢因 為操作簡單、方便可行，得到比較多的應用。吳松坡等人在其研究中，32例確 診頸淋巴結結核患者中，通過細針吸取細胞學病理檢查確診28例（87.5%），具 冇較高的診斷特異性9。二、普通病例頸淋巴結核的治療頸淋巴結核系統(tǒng)抗結核治療同肺結核，方案推薦使用2hrze/10hr,療程推 薦1年以上。淋巴結結核因冇完整的包膜或膿腔

8、，全身抗結核藥物不易穿透而使 組織中的藥物難以達到有效的殺菌濃度。淋巴結結核是可以治愈的（約占70%）， 但也有一部分化療效果欠佳，患然經過規(guī)范的抗結核化療，仍有20%轉為寒性膿腫10。申純抗結核藥物治療頸部淋巴結結核病程較長，結合手術治療可明顯縮短病程，減 少復發(fā)。結節(jié)型腫塊應爭取手術完全切除;膿腫型不主張單純切開引流，因創(chuàng)口難 以愈合，易形成竇道或復發(fā)，穿刺抽液后膿腔內注入抗結核藥沖洗，在藥物控制的 基礎上再考慮手術切除;潰瘍瘺管型處理同上，待炎癥局限后將結核病變組織全部 清除11。有學者主張采用以手術治療為主的綜合治療，對結節(jié)型、浸潤型和竇 道型采用病灶清除術加局部淋巴結清掃術是最有效的

9、手術方式，結節(jié)型是手術最 佳手術12。吳常青的研究中，38例巨大膿腫型頸淋巴結結核患者均采用膿腫病 灶清除術治療，殘腔內置包裹利福平粉的止血紗布，即可止血又可起藥物緩釋作 用。術后按2hrze/10hre方案規(guī)范抗結核治療，所冇病例全部臨床治愈13。還有學者研究了超聲電導在治療頸淋巴結結核中的應用。超聲電導儀的工作 原理是通過電致孔、超聲空化等手段，在皮膚、組織和細胞膜之間形成特定的人 工生物通道，使藥物直接進入病變的器官和組織，并在局部迅速形成高濃度浸潤區(qū)，直接發(fā)揮藥物的治療作用。它的優(yōu)勢是給藥速度快，藥物直達病變組織，并 形成藥物高濃度區(qū)，促進藥物向細胞內轉運，提高生物利用度，減少藥物用量

10、, 有效避免全身不良反應；藥效維持吋間長等14。在孫翠萍等人的研究中，使用 超聲電導中藥透入輔助治療頸淋巴結核取得了一定的療效，值得臨床推廣15。三、艾滋病合并頸淋巴結核的治療目前國內haart抗病毒治療方案為：tdf （替諾福韋）/azt （齊多夫定）/d4t （司他夫定）+3tc （拉米夫定）+efv （依非韋倫）/nvp （奈韋拉平）/lpv八（洛 匹那韋+利托那韋），而常規(guī)系統(tǒng)抗結核治療藥物中含利福平。利福平可以明顯減 低nvp和lpv/r的血藥濃度，導致抗病毒治療效果人打折扣，其至導致抗病毒治 療失敗。所以第三版國家免費抗病毒治療手冊中指出，建議冋吋抗病毒治療和抗 結核治療的病例使用

11、含efv的抗病毒治療方案。但是efv偶見過敏性皮疹、肝功 能損害、中樞神經系統(tǒng)癥狀等不良反應。當出現(xiàn)嚴重的過敏性皮疹吋需要更換 efv為其他抗病毒藥物。如果出現(xiàn)efv不能使用的結核病患者，指南推薦抗結核 藥物中用利福布汀代替利福平16。利福布丁由于潛在的降低jt他藥物濃度情況 較少，在資源豐富的國家一直被推薦代替利福平，但是在資源短缺的國家，利福 布丁的應用還很有限17, ii部分地區(qū)難以購買到利福布汀，因此指南也給出了 抗病毒替代方案tdf+azt+3tc,抗結核藥中繼續(xù)使用利福平，但是單獨使用核苷 類藥物組合抗病毒治療的支持數(shù)據(jù)冇限，只冇在利福布汀使用存在嚴重困難吋考 慮使用。除了系統(tǒng)抗結

12、核治療，上述頸淋巴結核手術治療仍適合艾滋病合并頸淋 巴結核的病例?？偨Y綜上所述，頸淋巴結核在艾滋病患者中是一種較為常見的結核感染，診斷頸 淋巴結核除了結合臨床，影像學檢查以及病理活檢等進一步檢查可有助于確診。 這類人群通常需要同吋抗病毒治療和抗結核治療。在治療方案的選擇上存在藥物 相互作用的顧慮，且利福布汀價格較為昂貴和不易購買到的原因，所以在決定更 換efv為艿他抗病毒治療方案時應持謹慎態(tài)度。如果efv確實存在使用禁忌，則 應考慮更換利福平為利福布汀，或者使用tdf+azt+3tc抗病毒治療方案。除了系 統(tǒng)抗結核治療，對于奮手術指征的頸淋巴結核的患者則應同時考慮手術治療，以 促進結核病灶的清

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