廣東省護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表(共25頁(yè))

1、附表1廣東省護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表申 請(qǐng) 人： 證書編號(hào)： 行政區(qū)域： 材料編號(hào)： 廣東省衛(wèi)生計(jì)生委制填表說(shuō)明（帶號(hào)為必填項(xiàng)目）1.本表供申請(qǐng)首次注冊(cè)或重新注冊(cè)時(shí)使用。2.用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)、完整，字跡清晰。3.本表的第1、2、3、4、5項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫，第6項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第7項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫。4.表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5.申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)符合國(guó)家注冊(cè)條件的最高學(xué)歷。6.申請(qǐng)人健康狀況，由本人填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7.申請(qǐng)人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8.申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師

2、、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評(píng)定。9.護(hù)理工作崗位包括：“在崗”或“不在崗”。“在崗”類別：在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）從事護(hù)理工作；在醫(yī)學(xué)院、校從事護(hù)理專業(yè)教育；在衛(wèi)生行政主管部門從事護(hù)理行政管理。在護(hù)理學(xué)術(shù)團(tuán)體、護(hù)理中心從事護(hù)理學(xué)術(shù)交流及研究等工作的護(hù)士?！安辉趰彙敝冈谏鲜鰴C(jī)構(gòu)和部門以及其他機(jī)構(gòu)和部門中從事非護(hù)理工作的護(hù)士。不在護(hù)理崗位的護(hù)士不得進(jìn)行護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)。10.“工作類別”項(xiàng)中：臨床護(hù)理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中從事護(hù)理工作的人員。護(hù)理行政管理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)護(hù)理部擔(dān)任護(hù)士長(zhǎng)以上行政職務(wù)或各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門從事護(hù)理管理人員。護(hù)理教育指高等醫(yī)學(xué)院?；蛑械刃l(wèi)生/護(hù)士（理）

3、學(xué)校專職從事護(hù)理教育人員。護(hù)理研究指專職從事護(hù)理研究人員。社區(qū)護(hù)理指在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的護(hù)理人員。其他指非上述人員。廣東省護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表填表前請(qǐng)認(rèn)真閱讀首頁(yè)的填表說(shuō)明（帶項(xiàng)均有說(shuō)明）。填報(bào)日期： 年 月 日1申請(qǐng)人情況正面免冠 白底彩色 2寸近照姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日國(guó) 籍身份證號(hào)通過護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試時(shí)間 年 月 日考試地點(diǎn)省/自治區(qū)/直轄市畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)注冊(cè)學(xué)歷學(xué) 制畢業(yè)時(shí)間 年 月 日學(xué) 位健康狀況專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2擬聘用申請(qǐng)人的工作單位情況工作單位名稱單位登記號(hào)行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼單位電話3是否

4、首次注冊(cè) 是 否4如果不是首次注冊(cè)，請(qǐng)?zhí)顚懮暾?qǐng)人工作詳情現(xiàn)技術(shù)職稱現(xiàn)護(hù)理工作崗位在崗 不在崗職務(wù)工作類別參加工作時(shí)間年 月 日工作經(jīng)歷5申請(qǐng)人簽名 6擬聘用申請(qǐng)人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同意 不同意 法定代表人簽字（章） 單位蓋章 填寫日期 年 月 日7注冊(cè)機(jī)構(gòu)意見準(zhǔn)予注冊(cè) 護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào)： 不準(zhǔn)予注冊(cè) 不準(zhǔn)予注冊(cè)理由： 注冊(cè)機(jī)構(gòu)蓋章填寫日期 年 月 日附表2廣東省護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核表申 請(qǐng) 人： 證書編號(hào)： 行政區(qū)域： 材料編號(hào)： 廣東省衛(wèi)生計(jì)生委制填表說(shuō)明（帶號(hào)為必填項(xiàng)目）1.本表供護(hù)士申請(qǐng)延續(xù)注冊(cè)時(shí)使用。2.用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)、完整，字跡清晰。3.本

5、表的第1、2、3項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫，第4項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第5項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫。4.表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5.申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)的最高學(xué)歷。6.申請(qǐng)人健康狀況，由本人填寫健康狀況：良好、一般或者有慢性病。7.申請(qǐng)人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8.申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評(píng)定。9.護(hù)理工作崗位包括：“在崗”或“不在崗”?！霸趰彙鳖悇e：在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）從事護(hù)理工作；在醫(yī)學(xué)院、校從事護(hù)理專業(yè)教育；在衛(wèi)生行政主管部門從事護(hù)理行政管理。在護(hù)理學(xué)術(shù)團(tuán)體、護(hù)理中心從事護(hù)理學(xué)術(shù)

6、交流及研究等工作的護(hù)士?！安辉趰彙敝冈谏鲜鰴C(jī)構(gòu)和部門以及其他機(jī)構(gòu)和部門中從事非護(hù)理工作的護(hù)士。不在護(hù)理崗位的護(hù)士不得延續(xù)注冊(cè)。10.“工作類別”項(xiàng)中：臨床護(hù)理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中從事護(hù)理工作的人員。護(hù)理行政管理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)護(hù)理部擔(dān)任護(hù)士長(zhǎng)以上行政職務(wù)或各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門從事護(hù)理管理人員。護(hù)理教育指高等醫(yī)學(xué)院校或中等衛(wèi)生/護(hù)士（理）學(xué)校專職從事護(hù)理教育人員。護(hù)理研究指專職從事護(hù)理研究人員。社區(qū)護(hù)理指在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的護(hù)理人員。其他指非上述人員。廣東省護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核表填表前請(qǐng)認(rèn)真閱讀首頁(yè)的填表說(shuō)明（帶項(xiàng)均有說(shuō)明）。填報(bào)日期： 年 月 日1申請(qǐng)人情況正面免

7、冠 白底彩色 2寸近照姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日國(guó) 籍身份證號(hào)最高學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校學(xué) 歷專 業(yè)學(xué) 制學(xué) 位畢業(yè)時(shí)間 年 月 日健康狀況從事?？谱o(hù)理學(xué)習(xí)和工作的經(jīng)歷2申請(qǐng)人工作單位及工作詳情工作單位名稱單位登記號(hào)行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼單位電話護(hù)理工作崗位在崗 不在崗技術(shù)職稱工作類別職務(wù)參加工作時(shí)間年 月 日3申請(qǐng)人簽名 4申請(qǐng)人工作單位意見工作單位意見： 同意 不同意 法定代表人簽字（章） 單位蓋章 填寫日期 年 月 日5注冊(cè)部門意見準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè) 不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)理由：A、健康狀況不合格 B、被處暫停

8、執(zhí)業(yè)活動(dòng)處罰期限未滿的 注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章填寫日期 年 月 日備注： 附表3廣東省護(hù)士變更注冊(cè)申請(qǐng)審核表申 請(qǐng) 人： 證書編號(hào)： 行政區(qū)域： 材料編號(hào)： 廣東省衛(wèi)生計(jì)生委制填表說(shuō)明（帶號(hào)為必填項(xiàng)目）1.本表供護(hù)士申請(qǐng)變更注冊(cè)時(shí)使用。2.用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)、完整，字跡清晰。3.本表的第1、2、3、4項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫，第5、6項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第7項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫。4.表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5.申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)的最高學(xué)歷。6.申請(qǐng)人健康狀況，由本人填寫健康狀況：良好、一般或者有慢性病。7.申請(qǐng)人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8

9、.申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評(píng)定。9.護(hù)理工作崗位包括：“在崗”或“不在崗”?！霸趰彙鳖悇e：在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）從事護(hù)理工作；在醫(yī)學(xué)院、校從事護(hù)理專業(yè)教育；在衛(wèi)生行政主管部門從事護(hù)理行政管理。在護(hù)理學(xué)術(shù)團(tuán)體、護(hù)理中心從事護(hù)理學(xué)術(shù)交流及研究等工作的護(hù)士?！安辉趰彙敝冈谏鲜鰴C(jī)構(gòu)和部門以及其他機(jī)構(gòu)和部門中從事非護(hù)理工作的護(hù)士。不在護(hù)理崗位的護(hù)士不得變更注冊(cè)。10.“工作類別”項(xiàng)中：臨床護(hù)理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中從事護(hù)理工作的人員。護(hù)理行政管理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)護(hù)理部擔(dān)任護(hù)士長(zhǎng)以上行政職務(wù)或各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門從事護(hù)理管理人員。護(hù)理教育

10、指高等醫(yī)學(xué)院?；蛑械刃l(wèi)生/護(hù)士（理）學(xué)校專職從事護(hù)理教育人員。護(hù)理研究指專職從事護(hù)理研究人員。社區(qū)護(hù)理指在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的護(hù)理人員。其他指非上述人員。廣東省護(hù)士變更注冊(cè)申請(qǐng)審核表填表前請(qǐng)認(rèn)真閱讀首頁(yè)的填表說(shuō)明（帶項(xiàng)均有說(shuō)明）。填報(bào)日期： 年 月 日1申請(qǐng)人情況正面免冠白底彩色2寸近照姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日國(guó) 籍身份證號(hào)最高學(xué)歷所學(xué)專業(yè)畢業(yè)學(xué)校學(xué) 制 畢業(yè)時(shí)間 年 月 日學(xué) 位健康狀況從事專科護(hù)理學(xué)習(xí)和工作的經(jīng)歷：2申請(qǐng)人原工作單位情況原工作單位名稱單位行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼護(hù)理工作崗位技術(shù)職稱工作類別職務(wù)工作時(shí)間年

11、月 日 至 年 月 日3申請(qǐng)人擬工作單位情況擬工作單位名稱單位行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼擬工作科室技術(shù)職稱擬工作類別職務(wù)4申請(qǐng)人簽名 5申請(qǐng)人原工作單位意見工作單位意見： 同意 不同意法定代表人簽字（章）   單位蓋章 填寫日期 年 月 日6申請(qǐng)人擬工作單位意見工作單位意見： 同意 不同意法定代表人簽字（章） 單位蓋章 填寫日期 年 月 日7注冊(cè)機(jī)構(gòu)意見準(zhǔn)予變更注冊(cè) 不準(zhǔn)予變更注冊(cè)不準(zhǔn)予變更注冊(cè)理由：注冊(cè)機(jī)構(gòu)蓋章  填寫日期 年 月 日附表4 廣東省護(hù)士注銷執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓 名： 證書編號(hào)： 行政區(qū)域： 材料編號(hào)： 廣東省衛(wèi)生計(jì)

12、生委制填表說(shuō)明1此表由護(hù)士所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫。2醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及時(shí)將符合注銷注冊(cè)條件的人員向注冊(cè)機(jī)關(guān)報(bào)告并及時(shí)提交表格。3注冊(cè)機(jī)關(guān)經(jīng)審核后，在護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)聯(lián)網(wǎng)管理信息系統(tǒng)（管理版）上予以確認(rèn)。4. 跨省辦理護(hù)士注銷注冊(cè)的，應(yīng)由現(xiàn)注冊(cè)機(jī)關(guān)審核后，交原注冊(cè)機(jī)關(guān)辦理注銷有關(guān)手續(xù)。 護(hù)士注銷執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)表姓名性別年齡身份證號(hào)碼：工作單位名稱：郵政編碼：聯(lián)系電話：執(zhí)業(yè)證書編號(hào)：注冊(cè)機(jī)關(guān)：注冊(cè)有效期：申請(qǐng)注銷原因： 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章： 年 月 日注冊(cè)機(jī)構(gòu)意見：（蓋章）簽名： 年 月 日原注冊(cè)機(jī)構(gòu)意見（跨省注銷填寫）：（蓋章）簽名： 年 月 日附表5 廣東省護(hù)士執(zhí)業(yè)證書遺失補(bǔ)證申請(qǐng)審核表申 請(qǐng) 人： 證書編

13、號(hào)： 行政區(qū)域： 材料編號(hào)： 廣東省衛(wèi)生計(jì)生委制填表說(shuō)明1.此表由申請(qǐng)人填寫，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及注冊(cè)機(jī)關(guān)予以審批。2.用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)、完整，字跡清晰。3.表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。廣東省護(hù)士執(zhí)業(yè)證書遺失補(bǔ)證申請(qǐng)審核表姓名性別 年齡正面免冠白底彩色2寸近照身份證號(hào)碼：工作單位名稱：郵政編碼：聯(lián)系電話：執(zhí)業(yè)證書編號(hào)：注冊(cè)機(jī)關(guān)：注冊(cè)有效期：申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)理由： 簽名： 年 月 日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見：（蓋章）法定代表人簽名（章）： 年 月 日注冊(cè)機(jī)構(gòu)意見：（蓋章） 年 月 日附表6廣東省護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表姓 名性別出生日期照片（加蓋體檢醫(yī)院公章）身份證號(hào)工作單位出 

14、;生 地民族婚否既往病史家 族 史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼 疾色 覺耳鼻喉聽 力左右醫(yī)師意見：簽名：耳 疾鼻及鼻竇嗅 覺咽喉口腔粘 膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次分脈搏次分血壓 mHg醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其 他外科身 高厘米體 重千克醫(yī)師意見：簽名：皮 膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊 柱四肢肛 門生殖器其 他輔助檢查結(jié)果胸 片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗(yàn)師簽名：血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：體檢結(jié)果結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）健康或正常 有色盲、色弱

15、、雙耳聽力障礙 傳染病活動(dòng)期有精神病史 其他影響履行護(hù)理職責(zé)的疾病、殘疾或功能障礙如選擇上述結(jié)果項(xiàng)之一者，請(qǐng)具體說(shuō)明： .醫(yī)師簽名： 體檢日期： 年 月 日體檢醫(yī)院蓋章：  填表日期： 年 月 日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見負(fù)責(zé)人簽名： 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章：填表日期： 年 月 日附表7 廣東省護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)臨床實(shí)習(xí)證明今有_學(xué)校護(hù)理專業(yè)_年級(jí)_班學(xué)生_在我醫(yī)院完成_ _月臨床實(shí)習(xí)。實(shí)習(xí)臨床專科如下:特此證明。臨床實(shí)習(xí)?？茖?shí)習(xí)時(shí)間證明人內(nèi)科外科婦科兒科其他：實(shí)習(xí)手冊(cè)查驗(yàn)： 護(hù)理部（簽名蓋章） 年 月 日附表8護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)受理審核表 來(lái)文單位內(nèi)部呈批收文日期辦文編號(hào)來(lái)文標(biāo)題或摘要護(hù)士執(zhí)業(yè)證書文件頁(yè)數(shù)單位初審意見呈送 等 人（附制證清單）申請(qǐng)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書。包括注冊(cè) 人,變更注冊(cè) 人,延續(xù)注冊(cè) 人,遺失補(bǔ)證 人的有關(guān)材料， 經(jīng)審核，符合護(hù)士注冊(cè)和發(fā)證條件，擬同意頒發(fā)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書。妥否，請(qǐng)指示。年 月 日受理審核意見年 月 日韶關(guān)市護(hù)理學(xué)會(huì)審批意見受理人意見：簽名：年 月 日審核意見：簽名：年 月 日護(hù)理學(xué)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)意見：簽名蓋章：年 月 日附表9醫(yī)療