有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)的幾個(gè)問(wèn)題

1、有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)的幾個(gè)問(wèn)題各科室：根據(jù)嘉興市病歷質(zhì)控工作會(huì)議精神和院級(jí)質(zhì)控辦討論，總結(jié)病歷書(shū)寫(xiě)中的有關(guān)問(wèn)題，匯總?cè)缦拢?qǐng)嚴(yán)格按要求和規(guī)定執(zhí)行。1、 病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)效性1. 大病歷： 入院 24 小時(shí)內(nèi)完成。 24 小時(shí)內(nèi)入、 出院記錄于患者出院后 24 小時(shí) 內(nèi)完成； 24 小時(shí)內(nèi)入院、死亡記錄于患者死亡后24 小時(shí)內(nèi)完成。2. 首次病程錄：入院后8 小時(shí)內(nèi)完成。3. 日常病程記錄按規(guī)定時(shí)限書(shū)寫(xiě)：病危病重、入院前3 天、術(shù)后 3 天內(nèi)每天 1次；病情穩(wěn)定者至少3 天 1 次；慢性病患者至少5 天 1 次。4. 主治醫(yī)師首次查房記錄：入院48 小時(shí)內(nèi)完成。5. 診療知情同意記錄：入院72 小時(shí)內(nèi)完成；

2、手術(shù)病人手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間超過(guò)5 天，在 5 天內(nèi)需行知情談話。6. 搶救記錄可于搶救結(jié)束后6 小時(shí)內(nèi)按實(shí)補(bǔ)記并注明。7. 術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)知情同意書(shū)于手術(shù)前完成。8. 術(shù)后首次病程錄、術(shù)后談話記錄于患者術(shù)后即時(shí)完成。9. 手術(shù)記錄于術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成。10. 特殊檢查、治療知情同意記錄于實(shí)施特殊檢查、特殊治療前完成。11. 交接班記錄：經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)，交班醫(yī)師交班前完成交班記錄，接班醫(yī)師于接班后 24 小時(shí)內(nèi)完成接班記錄。12. 轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)入后24 小時(shí)內(nèi)完成。急、危重患者需即時(shí)完成。13. 階段小結(jié)：每月 1

3、 次，交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。14. 出院記錄：出院當(dāng)時(shí)完成，一份留病歷，一份交患者。15. 死亡記錄：患者死亡后24 小時(shí)內(nèi)完成。16. 死亡病例討論：患者死亡一周內(nèi)完成。17. 上級(jí)醫(yī)師簽字： 48 小時(shí)。凡超出上述時(shí)效者，均為“病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)” ，按醫(yī)療安全積分辦法扣分。2、 運(yùn)行病歷、歸檔病歷重點(diǎn)質(zhì)控對(duì)象：1. 住院 >7 天的內(nèi)科病人病歷。2. 二類手術(shù)以上、術(shù)后 3 天以上的外科病人病歷。3. 疑難病例。4. 死亡病例。5. 自動(dòng)出院病歷，尤其是診斷不明的自動(dòng)出院病歷。 （要求有科室討論）今后檢查、抽查重點(diǎn)為上述病歷，而不論每個(gè)醫(yī)生各幾份。三、 病歷書(shū)寫(xiě)中的一些問(wèn)

4、題統(tǒng)一如下：1. 主訴：一些疾病沒(méi)有自覺(jué)癥狀，由體檢發(fā)現(xiàn)的，主訴可以寫(xiě)： “體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石三個(gè)月” ， 但現(xiàn)病史中不能有癥狀出現(xiàn)， 否則還是以寫(xiě)癥狀作為主訴為妥。2. 既往史：別漏寫(xiě)“中毒史” 。既往病史記錄要全面。3. 危重、疑難、搶救病人的查房記錄、首次病程錄、術(shù)后首次病程錄，分別注明時(shí)分。 （ 年 月 日 時(shí) 分）4. 術(shù)前小結(jié)：按目前病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)必寫(xiě)，包括I、R類手術(shù)、急診手術(shù)，重大手術(shù)需有術(shù)前討論。急癥、重癥病人來(lái)不及術(shù)前討論可以寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，但可寫(xiě)清楚請(qǐng)X X主任會(huì)診等有關(guān)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示或他科會(huì)診的情況。術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)知情同意書(shū)不能合并書(shū)寫(xiě)。術(shù)前小結(jié)與主任查房不能合并書(shū)寫(xiě)

5、。5. 手術(shù)知情同意書(shū)可以電腦打印、勾選。如有手寫(xiě)添加，在添加內(nèi)容后必須再注明醫(yī)生姓名及日期、患者姓名及日期。才更為合法。術(shù)中變更術(shù)式必須即刻進(jìn)行術(shù)中談話，記錄在原手術(shù)知情同意書(shū)空白處，如記不下，則記在背面，醫(yī)生簽字、日期，家屬簽字、日期。6. 診療知情簽字內(nèi)容之一： “大劑量激素”如何界定？答：常規(guī)量激素使用在病程錄中記錄，一次性使用激素在病程錄中記錄，超過(guò)說(shuō)明書(shū)常規(guī)使用劑量即可視為 “大劑量激素治療” ， 即使使用一次也要知情告知簽字，如一次性沖擊治療。激素使用超過(guò)5 天必須簽字，包括口服激素。7. 見(jiàn)習(xí)生不能書(shū)寫(xiě)任何醫(yī)療文書(shū)。實(shí)習(xí)生、非執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以書(shū)寫(xiě)大病歷、病程錄、申請(qǐng)單，但必須有上級(jí)

6、執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字。8. 急診重癥手術(shù)病人術(shù)后即刻轉(zhuǎn)入 ICU 的， 首次病程錄、 術(shù)前小結(jié)， 手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、術(shù)后談話、大病歷均由手術(shù)科室醫(yī)生完成。9. 給患者開(kāi)出病危通知，必須在病程錄中記明并說(shuō)明理由 。10. 成形的手術(shù)記錄、有創(chuàng)治療同意書(shū)可以實(shí)行統(tǒng)一電腦打印，但醫(yī)生必須有手寫(xiě)簽名。11. 自動(dòng)出院病人必須在病程錄或出院記錄中寫(xiě)明：理由、自動(dòng)出院可能導(dǎo)致的具體不良后果、患者或家屬簽字。如有些糾紛病人拒絕簽字的，請(qǐng)當(dāng)班護(hù)士和醫(yī)生共同證明患者及家屬拒絕簽字并雙簽名。12. 手術(shù)知情同意書(shū)、手術(shù)記錄如為一助書(shū)寫(xiě)，必須有主刀簽名，不能因?yàn)闀?shū)寫(xiě)問(wèn)題將一助放在主刀的位置，因?yàn)樯婕笆中g(shù)資質(zhì)問(wèn)題。1

7、3. 危重患者要有上級(jí)醫(yī)師查房及請(qǐng)示、匯報(bào)記錄。如重癥、搶救病人發(fā)出病危通知書(shū)后，原則上不超過(guò)8 小時(shí)須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，如為夜間急診，發(fā)出病危通知書(shū)后次日上午必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。14. 首次使用抗生素必須記錄理由、依據(jù)、用法、用量，有樣必采，按分級(jí)使用規(guī)定應(yīng)用非限制、限制、特殊使用抗生素。15. 術(shù)后首次病程錄包括術(shù)后診斷、術(shù)后處理、術(shù)后談話，必須記錄回病房時(shí)生命體征： T P R BP。16. 出院記錄注意事項(xiàng)必須要有疾病的針對(duì)性指導(dǎo)。出院帶藥必須注明劑型、用法、用量。17. 手外科病人簽名書(shū)寫(xiě)不便時(shí)可以按手印， 醫(yī)生再寫(xiě)上患者姓名， 并注明 “代”有家屬則可授權(quán)家屬簽字。18. 科

8、主任、 副主任醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的首次病程錄不能代替入院48 小時(shí)主治醫(yī)師查房記錄。副主任醫(yī)師查房可以代替主治醫(yī)師查房，但必須注明：“X X副主任兼主治醫(yī)師查房記錄” 。一周之內(nèi)還是要記錄科主任或副主任醫(yī)師查房記錄。臺(tái)頭必須列出。主治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的首次病程錄可代替入院 48 小時(shí)主治醫(yī)師查房記錄，但署名時(shí)必須寫(xiě)明：“主治醫(yī)師XXX”。19. 如今后有實(shí)習(xí)生， 教學(xué)查房?jī)?nèi)容不要寫(xiě)在病程錄中， 避免引起不必要的糾紛。20. 術(shù)前討論：二類手術(shù)合并復(fù)雜合并癥、三類及以上手術(shù)需行術(shù)前病歷討論。按規(guī)范在病程錄中詳細(xì)記錄。 術(shù)前討論登記本中可記錄基本內(nèi)容， 如患者一般情況、參加人員、主持人、主刀、一助、科主任簽名等。討

9、論內(nèi)容可寫(xiě)“詳見(jiàn)病歷術(shù)前討論記錄” 。21. 病歷頁(yè)碼標(biāo)示：分類標(biāo)示：大病歷： 1、 2、 3、 4病程錄：1、2、3、4、522. 手術(shù)知情同意書(shū)：要告知術(shù)中意外、術(shù)后并發(fā)癥及意外可能，并要制定針對(duì)性的防范措施。目前我院的手術(shù)知情同意書(shū)欠規(guī)范， 需要調(diào)整， 請(qǐng)各科室根據(jù)科室具體情況制作各類手術(shù)知情同意書(shū)（電子稿） ，醫(yī)務(wù)科審核后可統(tǒng)一印刷，也可電腦打印。23. 術(shù)前為患者自己簽字，術(shù)后也必須由患者簽字，因病情不允許簽字時(shí)，可由家屬代簽，并注明“代”，同時(shí)家屬的名字也簽上，括號(hào)內(nèi)注明“關(guān)系”。如：xXX （患者姓名）（代） XXX （簽字人）（關(guān)系：夫妻）。病情穩(wěn)定時(shí)為患者本人簽字，病情變化、

10、加重時(shí)需家屬簽字者，需及時(shí)授權(quán)。24. 因?qū)嵭斜Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的， 應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄。少數(shù)患者堅(jiān)持要求自己簽署知情同意書(shū)不肯授權(quán)時(shí)， 需與家屬溝通后， 尊重患者本人意愿，并在病程錄中記錄清楚。原則上要求患者本人簽署同意書(shū)，未成年人由法定代表人簽署，老年人、女性、疑難、重癥病人或毀損手術(shù)建議仍由近親屬簽署知情書(shū)為妥，以避免醫(yī)療糾紛。授權(quán)書(shū)必須規(guī)范填寫(xiě)，身份證不詳者可寫(xiě)“未帶” 。25. 體格檢查表有關(guān)事項(xiàng)見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)樣張，各科電腦中均已拷貝。?？企w檢： 寫(xiě)?？苾?nèi)容即可， 無(wú)需寫(xiě)全身各系統(tǒng)情況， 如一腹痛患者重點(diǎn)寫(xiě)腹部的望、觸、叩、聽(tīng)情況；肺炎

11、患者：肺部的望、觸、叩、聽(tīng)情況。26大型檢查如心臟彩超、CT 、 MRI 檢查，病程錄中要記錄檢查理由，有結(jié)果記錄及分析。上述規(guī)定從7 月 1 日起執(zhí)行。違反規(guī)定按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)扣分，涉及違反醫(yī)院核心制度、抗生素使用的，根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重扣醫(yī)療安全積分1-3 分。4、 住院病歷首頁(yè)、 大病歷、 首次病程錄、 手術(shù)記錄、 出院記錄 均已設(shè)置電腦版，請(qǐng)各位醫(yī)生盡快熟悉使用程序， 有不明之處請(qǐng)咨詢?cè)O(shè)備科張志偉同志。 電腦打印 病歷只是為了方便醫(yī)生書(shū)寫(xiě)， 增加清晰度， 故必須 實(shí)時(shí)打印 并手寫(xiě)簽名， 病歷中缺如視同未完成。 各科室為方便、 加快書(shū)寫(xiě)速度可自行制作常見(jiàn)疾病模塊， 但復(fù)制黏貼時(shí)嚴(yán)禁弄錯(cuò)患者一般信息及左右部位， 否則加重扣分或取消該醫(yī)生的電腦打印資格。從 2009-7-1 起試行電腦打印病歷， 6 月份的出院病歷首頁(yè)請(qǐng)電腦打印。執(zhí)行過(guò)程中的問(wèn)題請(qǐng)及時(shí)反饋醫(yī)務(wù)科，便于及時(shí)改進(jìn)。出院記錄請(qǐng)統(tǒng)一按目前下發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范填寫(xiě)（原全院各科室有不統(tǒng)一現(xiàn)象） 。5、 2009-7-1 至 10 月期間 ，嘉興市進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)比賽（完整出院病歷） ，重點(diǎn)為內(nèi)、外科病歷。參賽規(guī)則為選送和隨機(jī)抽取。經(jīng)醫(yī)院討論， 7 月至 10 月定為我院的“