個(gè)案護(hù)理報(bào)告書寫及其例子

1、個(gè) 案 護(hù) 理 報(bào) 告 書 寫 及 其 例 子個(gè)案護(hù)理報(bào)告寫作要求及格式個(gè)案護(hù)理報(bào)告是針對護(hù)理專業(yè)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)過程中自己親自護(hù)理過的一例或一類疾 病的病例報(bào)告，這個(gè)病例一定是自己印象深、收獲大，甚至對自己人生都有深遠(yuǎn)影響的案 例，可以是成功的經(jīng)驗(yàn)，也可以是失敗的教訓(xùn)，對自己今后從事護(hù)理工作具有特殊意義。一、個(gè)案護(hù)理報(bào)告內(nèi)容（一）報(bào)告封面報(bào)告封面含題目、姓名，專業(yè)、班級、班號、指導(dǎo)教師等。（二）報(bào)告正文及參考文獻(xiàn)1. 文題？ ？選題恰當(dāng)，文題一般不超過 20字。2作者?包括姓名，如“李芳”。3. 病例介紹 內(nèi)容包括：患者一般情況及入院經(jīng)過；患者主訴、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn) 室檢查及既往史；治療護(hù)理過程

2、及其效果。4. 護(hù)理措施及依據(jù)？詳細(xì)介紹患者在住院期間采取的所有護(hù)理措施及采用此護(hù)理措 施的原因。5. 護(hù)理體會(huì) 總結(jié)該病例護(hù)理成功的經(jīng)驗(yàn)和失敗的教訓(xùn)，可以是自己在臨床工作中做錯(cuò)的或做得好的一件事、帶教老師的某種行為、言語等帶給自己的思考和影響；也可以是在臨床護(hù)理中獲得的新知識和新觀點(diǎn)，具有臨床改進(jìn)和提升護(hù)理服務(wù)品質(zhì)、指導(dǎo)臨床實(shí)踐 的重要意義。6. 參考文獻(xiàn)？在正文中引用過的參考文獻(xiàn)，采用“順序編碼制”，在引文最后一字 的右上角用方括號標(biāo)注阿拉伯?dāng)?shù)字角標(biāo)，在正文最后按“溫哥華格式”著錄參考文獻(xiàn)的目 錄（如無參考文獻(xiàn)可以不寫）。（三）成績評定表成績評定表包括指導(dǎo)教師評語、專業(yè)教師評審意見。二、個(gè)

3、案護(hù)理報(bào)告打印要求論文封面及文稿一律大16開紙（A4規(guī)格的復(fù)印紙）打印，頁碼居中打印頁碼，左側(cè)裝 訂，正文段落行距倍。（一）報(bào)告封面以護(hù)理系網(wǎng)上下載為標(biāo)準(zhǔn)打?。ǘ﹫?bào)告前置部分1、文題項(xiàng)？用3號黑體字打印報(bào)告題目。2、作者項(xiàng)？用5號楷體字打?。ㄈ﹫?bào)告正文部分1、 大段落標(biāo)題？包括病例介紹、護(hù)理措施及措施依據(jù)、護(hù)理體會(huì)等用4號黑體字打印。2、小段落標(biāo)題？用5號黑體字打印。3、正文內(nèi)容？用5號宋體字打印。（四）報(bào)告后置部分1、“參考文獻(xiàn)” 標(biāo)題用5號黑體字打印，著錄的參考文獻(xiàn)目錄用小 5號楷體字打印。2、成績評定表 以護(hù)理系網(wǎng)上下載為標(biāo)準(zhǔn)打印三、報(bào)告書寫注意事項(xiàng)（一）報(bào)告字?jǐn)?shù) 報(bào)告總字?jǐn)?shù)一般在2

4、000 3000字,其中病例介紹500字左右，護(hù)理 措施約1000字左右，護(hù)理體會(huì)至少500字以上。（二）完成時(shí)間 護(hù)生從進(jìn)入實(shí)習(xí)單位后即可收集臨床資料，在實(shí)習(xí)期間按質(zhì)按量獨(dú) 立完成個(gè)案護(hù)理報(bào)告，并請中級及以上專業(yè)技術(shù)職稱的帶教老師指導(dǎo)、反復(fù)修改，實(shí)習(xí)結(jié) 束后將報(bào)告交班主任，再由護(hù)理系專業(yè)教師評審認(rèn)定。（三）不得抄襲 個(gè)案護(hù)理報(bào)告書寫內(nèi)容一定要真實(shí)，獨(dú)立思考。不得抄襲或下載他 人內(nèi)容，同學(xué)之間不能撰寫相同的報(bào)告。（四）個(gè)案護(hù)理報(bào)告不合格者不能畢業(yè)。案例：一例急性下壁心肌梗死患者的護(hù)理體會(huì)李芳、病例介紹患者，男性，66歲，因“發(fā)作性頸部發(fā)緊2年余，加重伴胸悶4小時(shí)”于2009年7月15日 09：

5、30抬送入院，門診以“急性下壁心肌梗死”收住我科?；颊?4 小時(shí)無明顯誘因前出現(xiàn)乏力、胸悶、胸痛、氣急、大汗、頸部發(fā)緊、伴有惡心、 嘔吐，含服硝酸甘油療效差。入院體查：體溫 38C,脈搏75次/min，呼吸20次/min，血 壓105/65mmHg神志清楚，頸靜脈怒張，雙肺存在濕羅音，心界不大，心率 75次/min，律 齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛反跳痛。雙下肢無水腫。心電圖顯示：aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，寬而深的Q波，T波倒置?；?yàn)室結(jié)果示： WBC 計(jì)數(shù)5萬X 109/L，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少，紅細(xì)胞沉降率增快，C反應(yīng)蛋白增高持續(xù)2周。心肌肌鈣蛋白I起病

6、后3小時(shí)升高。CK-M硏高，AST起病后10小時(shí)升高， 5天后下降至正常?；颊呒韧继悄虿?4年，高血壓病 3年，高脂血癥 2年，均規(guī)律服用藥 物控制于正常范圍內(nèi)。吸煙 15年，每日 10支，已戒煙 15年。無冠心病家族史。2年前患者因勞累后突發(fā)頸部緊縮感、無胸痛，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做心電圖 (ECG)提示“急性 下壁心肌梗死”， 予溶栓治療未成功。 7天后擇期行冠狀動(dòng)脈造影見三支病變， 遂于右冠狀 動(dòng)脈(RCA)置入支架1枚；2個(gè)月后擇期再次經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)，于左前降支(LAD)開 口及中段狹窄處各置入支架 1 枚。術(shù)后患者進(jìn)行規(guī)律冠心病二級預(yù)防，但仍于勞累或情緒 激動(dòng)時(shí)發(fā)作頸部緊縮感、輕

7、度胸悶。本次入院后醫(yī)囑立即給予冠心病監(jiān)護(hù)，間斷吸氧23天，溶栓、止痛、抗凝、極化液療法等對癥支持治療，溶栓治療成功， 7 天后患者病情明顯 好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定，能下床輕微活動(dòng)，無氣急胸悶，胸痛緩解。二、 護(hù)理措施(一) 心理護(hù)理 急性下壁心肌梗塞時(shí)胸痛程度異常劇烈， 往往使患者產(chǎn)生瀕死感， 由此而引起患者的恐懼。心肌壞死大大削弱了患者的心臟功能、活動(dòng)耐力和自理能力，使 患者易產(chǎn)生焦慮情緒，疼痛時(shí)專人陪護(hù)，安慰鼓勵(lì)患者，做好必要的解釋，給予心理支持， 消除患者的緊張焦慮和恐懼，穩(wěn)定情緒。尤其做好患者家屬和陪護(hù)的心理護(hù)理，取得家人 的理解和配合，確保早日康復(fù)。(二) 一般護(hù)理1、飲食護(hù)理 飲食清淡低膽

8、固醇、少鹽、易消化，少食多餐，起病 72 小時(shí)內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以減輕胃擴(kuò)張，隨后逐步過度到低脂、低膽固醇清淡飲 食。為了保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染，每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次。2、活動(dòng)與休息 因心肌缺血壞死，發(fā)病 24 小時(shí)內(nèi)絕對臥床休息，限制探視，保持環(huán) 境安靜及情緒穩(wěn)定，改變體位宜緩慢，并告訴患者及家屬這樣做的目的是減少心肌耗氧量， 防止病情加重。對于有并發(fā)癥者，應(yīng)適當(dāng)延長臥床休息時(shí)間。臥床期間護(hù)理人員要協(xié)助患 者進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)的肢體功能訓(xùn)練。 若病情穩(wěn)定無并發(fā)癥， 24h 后可允許病人坐床邊椅， 協(xié) 助患者進(jìn)餐、洗漱，在患者活動(dòng)耐力范圍內(nèi)，鼓勵(lì)患者參與部分自理活動(dòng)。第 57天后可 室內(nèi)行走、室

9、外走廊散步。 患者活動(dòng)必須在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)與監(jiān)測下進(jìn)行，以不引起任何不適為度。若活動(dòng)時(shí)心率比 安靜時(shí)心率增加2030次/分鐘或1520次/分鐘（服用B受體阻滯劑后），血壓降低 2kPa以上或血壓異常增高，心電圖上表現(xiàn)出心律失?；?ST段移動(dòng)，患者主訴乏力、頭暈、 呼吸困難、惡心、心前區(qū)疼痛時(shí)，應(yīng)立即停止活動(dòng)，臥床休息。3、預(yù)防壓瘡及便秘 患者病情危重，早期絕對臥床休息，長期臥床患者 協(xié)助翻身、沐浴、更單和按摩尾骶部等骨隆突處，預(yù)防局部長期受壓發(fā)生壓瘡 等并發(fā)癥?；颊吣昀象w弱，長期臥床活動(dòng)減少，腸蠕動(dòng)減少，排便困難，平時(shí) 不習(xí)慣床上排便發(fā)生便秘，護(hù)士指導(dǎo)患者消除床上排便和擔(dān)心弄臟床單的顧 慮，耐

10、心解釋便秘可能會(huì)加重病情的危險(xiǎn)，為患者提供隱蔽的條件，用屏風(fēng)遮 擋，入院23d無大便，給予緩瀉劑，防止大便用力，必要時(shí)給予小劑量灌腸。（三）氧療護(hù)理給予鼻導(dǎo)管吸氧 持續(xù)吸氧， 2 4L/ min ，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛， 緩解了呼吸困難，患者感覺舒適。（四）疼痛護(hù)理 遵醫(yī)囑給予嗎啡止痛，使用嗎啡時(shí)注意觀察有無呼吸抑制等不良反應(yīng)。疼痛輕者可用可待因和罌粟堿，定時(shí)給予硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯（消心痛），并及時(shí)詢問患者疼痛 的變化情況，隨時(shí)監(jiān)測血壓變化，維持收縮壓在 100mmH以上，防止血管擴(kuò)張?zhí)斐霈F(xiàn)低 血壓。（ 五 ） 溶栓護(hù)理心肌梗塞發(fā)生不足 6 小時(shí)的患者，遵醫(yī)囑給予溶栓治療

11、，護(hù)理內(nèi)容：詢問患者是否有 腦血管病史、活動(dòng)性出血、近期大手術(shù)或外傷史、消化性潰瘍等溶栓禁忌證；迅速建立靜脈通路，準(zhǔn)確、迅速地配制并輸注溶栓藥物；注意觀察藥物的不良反應(yīng)及溶栓的效果。注意患者有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等過敏反應(yīng)，是否發(fā)生皮膚、粘膜、血尿、便血、顱內(nèi)出血 及內(nèi)臟出血；觀察血壓，防止低血壓情況；溶栓療效的觀察：使用溶栓藥物后，定時(shí)描記 心電圖、抽血查心肌酶；并詢問患者腳痛有無緩解；胸痛消失、 ST 段回降、出現(xiàn)再灌注心 律失常和CPK峰值前移是溶栓成功的指征。（六）潛在并發(fā)癥的護(hù)理急性心肌梗塞患者心電圖持續(xù)監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早 5個(gè)/分鐘、多源室早、RonT現(xiàn)象或嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)立即通

12、知了醫(yī)生，醫(yī)囑立即緩慢靜脈推注利多卡因等藥物，警 惕室顫或心臟停博發(fā)生。密切監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況，因電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)更容 易并發(fā)心律失常。備好了急救藥物和搶救設(shè)備于床旁，隨時(shí)搶救。急性心肌梗死患者起病最初幾天內(nèi)甚至在梗死演變期均可發(fā)生左心衰竭。護(hù)士嚴(yán)密觀 察患者有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、尿少等表現(xiàn)，避免情緒煩躁、飽餐、費(fèi)力排便等加重 心臟負(fù)擔(dān)的因素，預(yù)防心力衰竭。（七）保健指導(dǎo)1. 合理安排工作與生活 生活要有規(guī)律，保持樂觀、平和穩(wěn)定的心情，克服急躁、 焦慮情緒，避免勞累和激動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，保證充足睡眠。2 合理的膳食結(jié)構(gòu) 膳食總熱量最好以維持正常體重為度，避免食用動(dòng)物脂肪及膽 固醇

13、含量較高的食物。提倡清淡易消化飲食，少量多餐，嚴(yán)禁暴飲暴食，控制體重，合并 有高血壓和心衰者，應(yīng)同時(shí)限制鹽的攝入。3 適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉和活動(dòng)注意運(yùn)動(dòng)適量，根據(jù)自己的情況循序漸進(jìn)，不宜做劇烈活動(dòng)，以不增加心臟負(fù)擔(dān)和不引起不適感為原則。4 戒煙及適度飲酒 告知患者吸煙是冠心病發(fā)病的一個(gè)重要原因，吸煙能引起微血 管收縮，誘發(fā)心絞痛、心肌梗死和猝死。因此，必須戒煙。飲用少量紅葡萄酒，可降低血 中低密度脂蛋白，有利于預(yù)防冠心病，但是大量飲酒可使血壓升高，增加心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā) 冠心病的發(fā)生。5 保持大便通暢 心肌梗死患者用力大便時(shí)，會(huì)使心臟負(fù)荷加重，心率加快，心肌 缺血缺氧更加嚴(yán)重；同時(shí)大便時(shí)腹內(nèi)壓升高引起靜

14、脈回心血量劇增，左心室后負(fù)荷增加，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流量下降，使梗死范圍擴(kuò)大或增加新的梗死部位。6 指導(dǎo)服藥與定期復(fù)查 及時(shí)就診，教育患者必須遵照醫(yī)囑按時(shí)服藥，定期到醫(yī)院 復(fù)查隨診，外出時(shí)隨身攜帶急救卡和急救藥，以備急用。三、 護(hù)理體會(huì)內(nèi)容包括：（以下四點(diǎn)均可以有體會(huì)，也可以其中部分有體會(huì)） 通過此患者的護(hù)理你感受最深的、收獲最大的內(nèi)容的描述。（1）通過對急性下壁心肌梗死患者的護(hù)理， 我感受最深的是臨床護(hù)士必須具有嫻熟的 護(hù)理實(shí)踐技能、敏銳的觀察力和分析能力，能用護(hù)理程序的方法解決患者現(xiàn)存的或潛在的 健康問題。為什么這樣說呢？我認(rèn)為此類患者年老體弱、病情復(fù)雜多變，入院時(shí)病情危重， 變化快，患者往往

15、胸痛窒息瀕死感，大汗，情緒緊張恐懼，害怕死亡，患者對醫(yī)護(hù)人員具 有較強(qiáng)的依賴，護(hù)士面對緊張地?fù)尵群筒∏槲Ｖ氐墓ぷ骶置妫诮釉\第一時(shí)間內(nèi)獨(dú)立完成 各項(xiàng)搶救工作，安置搶救床、安置臥位、吸氧、監(jiān)測生命體征、心電監(jiān)護(hù)、雙管輸液、靜 脈采血標(biāo)本、靜脈給藥等護(hù)理操作技能。鍛煉了敏銳地觀察能力，密切觀察患者胸痛的部 位、性質(zhì)等十分重要，積極給予止痛劑。護(hù)士要在工作中不斷地鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，不斷開拓 創(chuàng)新，嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致、果斷敏捷、實(shí)事求是，對患者有高度的責(zé)任心和同情心。（2）通過此患者的護(hù)理本人了解了心肌梗死的護(hù)理配合。 感受最深的還有： 心肌梗死 患者病情變化很快，作為護(hù)理人員應(yīng)時(shí)刻警惕患者病情隨時(shí)發(fā)生變化的可能，

16、即使是該患 者病情趨于好轉(zhuǎn)也不可放松警惕，且該信息同樣也要告知患者家屬，讓他們有一定的心理 準(zhǔn)備，以防患者病情惡化，家屬不理解。（3）我收獲最大的是我能獨(dú)立完成對患者的口腔護(hù)理、 生命體征的監(jiān)測、 氧氣吸入療 法、心電監(jiān)護(hù)、靜脈留置套管針、靜脈采血標(biāo)本、肌內(nèi)注射等護(hù)理技能操作。并能穩(wěn)定患 者和家屬的情緒，與患者和家屬的溝通交流順利，得到了患者的理解、配合和信任。2、在護(hù)理工作中獲得的新知識和新觀點(diǎn)，能夠改進(jìn)臨床工作和提升護(hù)理服務(wù)品質(zhì)，對 臨床工作有指導(dǎo)和運(yùn)用價(jià)值的某種觀點(diǎn)和體會(huì)。急性下壁心肌梗死患者一般 6 小時(shí)內(nèi)行溶栓治療效果好，對防止梗死面積擴(kuò)大及再梗 死有積極療效常采用肝素或低分子肝素等

17、抗凝藥，口服阿司匹林或氯吡格雷。介入治療失 敗或溶栓治療無效有手術(shù)指征，爭取 6-8 小時(shí)內(nèi)施行主動(dòng)脈 - 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。對糖尿病者，術(shù)前應(yīng)該用藥物控制后方可考慮手術(shù)3、可以是自己在臨床工作中做錯(cuò)的或做得好的某件事、帶教老師的某種行為、言語等帶給自己的思考或反思，甚至對自己的人生都造成深遠(yuǎn)影響內(nèi)容。由于工作經(jīng)驗(yàn)不足，參與危急重癥患者搶救較少，我對搶救室的藥品設(shè)施用物不很熟 悉，面對瀕死感、大汗、胸痛、痛苦面容患者措手不及，膽戰(zhàn)心驚，不知道做什么為好？ 在帶教老師離開搶救室到治療室配藥時(shí)，我迅速打開了氧氣開關(guān)，連接鼻導(dǎo)管后調(diào)節(jié)了流 量，患者突然感覺不適，嗆咳、呼吸急促等缺氧癥狀。2分鐘后老師見此狀，馬上拔管，重新比量長度，調(diào)節(jié)氧流量后從另一側(cè)鼻腔插入等搶救工作告一段落，患者呼吸困難緩 解，病情稍好轉(zhuǎn)后，老師把我叫到護(hù)士辦公室，小聲語重心長地告誡我，此類患者需正確 比量長度，調(diào)節(jié)氧流量，必須帶氧插管和帶氧拔管，防止損傷肺組織。插管長度要準(zhǔn)確不 能太深，防止嗆咳不適，加重缺氧。對患者要做好耐心解釋，取得信任和配合，工作要果 斷敏捷、小跑步、技