中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2018)PPT

1、 中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018） 發(fā)表于中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2019年2期1前言 慢性鼻竇炎(chronic rinsinusitis. CRS)是耳景租喉頭頸外科的常見病.其病因?qū)W及病理生理機(jī)制復(fù)雜。在過去的10年中.我國在“南昌指南”(2008)基礎(chǔ)上修訂的“昆明指南”(2012)，既借鑒了歐洲鼻竇炎和鼻息肉意見書(European petionmper on rinmsinaitis and nasnl pnlyps,FPDS)2012年版的內(nèi)容，又參考了我國臨床實(shí)踐的相關(guān)研究成果,具有較好的實(shí)用性，對(duì)規(guī)范和推動(dòng)我國CRS的臨床診療起到了重賈的引導(dǎo)作用。近年來,我國CRS的

2、診療和研究水平迅速提高,完成了多項(xiàng)較高等級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的多中心臨床研究,并完成了較大樣本的全國流行病學(xué)調(diào)查,在CRS發(fā)病機(jī)制研究、免疫病理學(xué)分類研究、組織病理學(xué)分型研究等領(lǐng)域已處于國際前沿水平。隨著我國CRS基礎(chǔ)和臨床研究的逐步深人，其診療黃略也逐漸朝著更加符合中國人群CRS病情特征的個(gè)體化和精準(zhǔn)化方向發(fā)展。為此,中華耳鼻咽喉頭領(lǐng)外科雜志編輯委員會(huì)鼻科組聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組,決定對(duì)昆明指南”(2012)再次進(jìn)行修訂:為了便于理解和臨床應(yīng)用，本次修訂堅(jiān)持內(nèi)容細(xì)化,以期更好地適應(yīng)我國國情和臨宋需要.進(jìn)-步提高我國CRS的診斷和治療水平。2 臨床分型：CRS在臨床卜可以分為兩

3、種類型!:(1)慢性鼻竇炎不伴鼻息肉(chroniehinosinusitis without nasal polyps , CRSsNP);(2)慢性鼻竇炎伴有鼻總?cè)?chrunice diunwsinusits wilmasal polyps ,CRSwNP)。這是月前國際廣“泛采用的分型模式，簡使實(shí)用。 病理分型:CRS根據(jù)炎性細(xì)胞浸潤情況分為:(1)中性粒細(xì)胞浸潤為主;(2)嗜酸粒洲胞浸潤為主:(3)淋巴細(xì)胞漿細(xì)抱浸潤為主;(4)混合型。也有文獻(xiàn)報(bào)道將CRS分為曙酸檢細(xì)胞性和|喝酸粒細(xì)胞性,但尚缺乏統(tǒng)-的分型參考標(biāo)準(zhǔn)!,其臨床應(yīng)用還需要進(jìn)步探索定義 CRS是鼻竇黏膜的慢性炎性疾病,病程

4、超過12周定義與分型一二分型3 中國7個(gè)不同區(qū)域代表性城市多中心CRS流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)表明，中國人群CRS總體患病率力8%，其中廣州8.44%、北京4.18%、烏魯不齊9.24%、武漢9.76%、長車10.23%、 淮安4.56%、成都9.38%。這一患病率高于巴西圣保羅(5.51%)、韓國(6.95% )和加拿大(女5.7%,男3.4%)，略低于歐洲( 10.9%）和美國( 12 14%)。 流行病學(xué)研究表明，CRS與變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis ,AR)哮喘及氣道高反應(yīng)的關(guān)系密切。全球變態(tài)反應(yīng)與哮喘歐洲協(xié)作網(wǎng)(GlaobalAllergy and Asthma Fumpc

5、an Network, (ALEN)2012年在歐洲12個(gè)國家進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn).CRS患者哮瑞的患病率比非CRS患者高2信以上。中國流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示. CRS患者中11.2%伴哮喘、27.3%伴氣道高反應(yīng)。在需手術(shù)治療的CRS患者中，氣道高反應(yīng)的發(fā)生率為45.4% .哮喘的發(fā)生率為10.4% .且嗅裂及上鼻道區(qū)域的息肉和息肉樣粘膜水腫與氣道高反應(yīng)及哮喘的發(fā)生相關(guān)。4 CRS是一種高度導(dǎo)質(zhì)性疾病是一種高度導(dǎo)質(zhì)性疾病,其發(fā)病與解劑結(jié)構(gòu)遺傳其發(fā)病與解劑結(jié)構(gòu)遺傳及環(huán)境等多種因素有關(guān)及環(huán)境等多種因素有關(guān) （一）解剖因素 竇口鼻道復(fù)合體解剖發(fā)育異常導(dǎo)致的通氣和引流功能障礙可能促進(jìn)了CRS的發(fā)病，

6、包括嚴(yán)重的鼻中隔高位偏曲壓迫中鼻甲，過度發(fā)育的泡狀中鼻甲、篩甲氣房、Haller氣房、以及鼻甲肥大、鉤突移位或尾端肥大等。但也有研究顯示，CRS的發(fā)病與局部解剖學(xué)變異的關(guān)系似乎并不顯著。5發(fā)病相關(guān)因素 (二)纖毛運(yùn)動(dòng)障礙 正常的纖毛功能對(duì)維持鼻腔和鼻竇的清潔具有幣要作用。CRS纖毛動(dòng)能異常多繼發(fā)于炎癥等，通常是可逆性改變。原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙是一種常染色體遺傳病,由于纖毛中心微小管缺失導(dǎo)致纖毛無法運(yùn)動(dòng)，常伴發(fā)CRS、呼吸道疾病及不孕不育癥,如果同時(shí)合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)位則稱為原發(fā)性纖毛不動(dòng)綜合征。（三）變態(tài)反應(yīng) 變態(tài)反應(yīng)可能不是引起CRS的初始原因,但它是CRS發(fā)生發(fā)展的一個(gè)易感因素.它可以加重CRS患者

7、黏膜的炎性反應(yīng)。6（四）細(xì)菌細(xì)菌是香為引起CRS的初嬌原因尚不明確。基于細(xì)菌I6SrRNA的微生物組學(xué)研究提示.細(xì)菌菌群失衡可能與CIS的發(fā)病.炎癥狀態(tài)及治療效果有關(guān)。另外，細(xì)菌生物真不僅n作為感染性病原菌發(fā)揮致病作用,也可作為抗原超抗原佐劑毒素和炎性甚f促進(jìn)(CIRS的發(fā)生和發(fā)展叫而且也是個(gè)體對(duì)抗榮藥物產(chǎn)生耐藥的一個(gè)重要因素。發(fā)病相關(guān)因素（五）病毒 有研究顯示，鼻病毒在CRS患者中的分離率要顯著高于建康對(duì)照人群，CRS患者對(duì)病毒先天性免疫的異?？赡芘c嗜酸粒細(xì)胞性炎癥有關(guān)。7發(fā)病相關(guān)因素（六）真菌 真菌在CRS發(fā)病中的作用存在爭議,目前多個(gè)前瞻性.隨機(jī)雙盲試驗(yàn)均未能證實(shí)抗真醫(yī)藥物對(duì)CRS的治療

8、有效（七）超抗原金黃色葡萄球菌腸毒素作為細(xì)菌超抗原，能夠激活一.系列免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)以2型T輔助細(xì)胞(typc-2 Thelper cll,Th2)反應(yīng)為主的嗜酸粒細(xì)胞性炎癥，但是該超抗原在中國人中的檢出率較低。8發(fā)病相關(guān)因素（八）囊性纖維化 囊性纖維化是一-種常染色體隱性遺傳病，患者幾乎全部合并CRS，80%合并鼻息肉。患者鼻腔分泌物的粘稠度較正常人增加3060倍，黏液纖毛清除系統(tǒng)的異常可引起鼻腔鼻竇反復(fù)嚴(yán)重感染。（九）免疫缺陷 免疫缺陷是CRS的易感因素，伴發(fā)免疫缺陷的患者CRS復(fù)發(fā)次數(shù)多，同時(shí)可伴有其他系統(tǒng)的感染性疾病，免疫缺陷叁與CRS的可能機(jī)制有T淋巴細(xì)胞功能障得；免疫球蛋白缺失或功能

9、下降；補(bǔ)體系統(tǒng)異常。9發(fā)病相關(guān)因素（十）阿司匹林耐受不良 中國人CRS患者中阿司匹林耐受不良的發(fā)生率約為0.57%，阿可匹林耐受不良患者若同時(shí)合并鼻息肉和哮喘。則稱為阿司匹林三聯(lián)癥(aspirin tiad),阿司匹林耐受不良患者的鼻息肉范圍廣，易復(fù)發(fā)。（十一）胃食管反流 胃食管反流患者比普通人群更易患CRS,其可能的機(jī)制有：(1)胃酸直接刺激引起炎性反應(yīng)和黏膜纖毛功能受損；(2)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂導(dǎo)致迷走神經(jīng)功能增強(qiáng)，鼻竇黏膜腫脹堵塞竇口，(3)幽門螺桿菌的直接作用。10發(fā)病相關(guān)因素（十二）牙源性疾病長入上頜竇的根尖炎癥可以導(dǎo)致慢性上頜竇炎，致病菌多為厭氧菌。（十三）醫(yī)源性因素 不規(guī)范的鼻

10、竇手術(shù)可造成竇口鼻道復(fù)合體粘連、黏膜大面積缺失或纖毛運(yùn)動(dòng)障礙。.（十四）遺傳學(xué)因素 CRS有家族集聚傾向,CRSwNP遺傳的可能性為13.3% 52.0%，同卵雙胞胎均發(fā)生鼻息肉的風(fēng)險(xiǎn)接近100%。多個(gè)基因的多態(tài)性與CRS相關(guān)，包括IL-1AB、TNFA、 A0AH、IRAK4、SERPINA1、TLR、IILA-A、IILA-B、IILA-C、IILA-DR、HLA-DQ、HLA-DQA1、HLA-DQB1、IL-1RL1、IL-4、IL-33等。11二二. .免疫病理學(xué)特點(diǎn)免疫病理學(xué)特點(diǎn) 多種結(jié)構(gòu)細(xì)胞、免疫細(xì)胞和炎性介質(zhì)參與CRS發(fā)病（圖1）。CRS的免疫病理學(xué)特點(diǎn)可影響疾病的臨床表型、治

11、療反應(yīng)和預(yù)后，各種免疫病理學(xué)特征在不同類型CRS中的分布差異見表1。1213 CRSwNP的組織病理學(xué)特征和浸潤的炎性細(xì)胞類型具有人種和地區(qū)的差異,白種人主要表現(xiàn)為Th2介導(dǎo)的嗜酸粒細(xì)胞性炎癥，哮喘合并率高；而東亞地區(qū)(包括中國、韓國和日本)的CRSwNP中約有50%的患者表現(xiàn)為非嗜酸粒細(xì)胞性炎癥,哮喘合并率較低?；谶@些發(fā)現(xiàn)，學(xué)者提出了CRS內(nèi)型lendoly pe)的概念,并主張根據(jù)鼻竇黏膜的免疫病理學(xué)特征進(jìn)行分類。其中比較有代表性的建議是根據(jù)組織中嗜酸粒細(xì)胞的浸潤程度進(jìn)行分型.但目前的標(biāo)準(zhǔn)有些為嗜酸粒細(xì)胞絕對(duì)值,有些為其所占百分比,尚缺乏系統(tǒng)的分型參考標(biāo)準(zhǔn)。（一）（一）CRSwNPCRS

12、wNP的免疫病理學(xué)改變的免疫病理學(xué)改變14中國人CRSwNP表現(xiàn)為調(diào)節(jié)性T組胞(即Treg細(xì)胞）抑制及Th1/Th2/Th17混合型的免疫反應(yīng)。比較嗜酸和非嗜酸粒細(xì)胞性CRSwNP，前者炎性細(xì)胞浸潤更顯著，水腫更明顯,呈現(xiàn)Th2極化現(xiàn)象,白細(xì)胞介素(IL)-4、IL-5 、IL-13和IgE含量顯著增高；而后者腺體數(shù)量更多,中性粒細(xì)胞浸潤更明顯。二者的活化樹突狀細(xì)胞的浸潤程度均顯著增加，然而僅嗜酸粒細(xì)胞性CRSwNP中的樹突 狀細(xì)胞可以誘導(dǎo)Th2細(xì)胞免疫。 CD8+ T淋巴細(xì) 胞亞型細(xì)胞毒性T細(xì)胞(estolovic T ell,Tc）1干擾素、Tc2、及Tc17在嗜酸和非 嗜酸粒細(xì)胞性CRS

13、wNP中的Tc2極化更顯著；組織中CD8+ T細(xì)胞的毒性顯著減弱。上皮細(xì)胞的屏障功能及上皮細(xì)胞活化分泌的細(xì)胞因子和趨化因子，可直接或間接作用于多種免疫細(xì)胞,參與CRS的發(fā)生發(fā)展。嗜酸和非嗜酸粒細(xì)胞性CRSwNP的組織局部IgG和1gA含量均增高，然 而IgE僅在嗜酸粒細(xì)胞性CRSwNP中增高，且與特應(yīng)性體質(zhì)關(guān)聯(lián)不大。局部lgE可以誘導(dǎo)肥大細(xì)胞活化，與嗜酸粒細(xì)胞炎癥密切相關(guān)。白種人CRSwNP局部IgE的產(chǎn)生與葡萄球菌超抗原特異和非特異性激活多克隆T淋巴細(xì)抱有關(guān)。而中國人嗜酸粒細(xì)胞性CRSwNP的局部IgE主要為常見吸入性變應(yīng)原特異性IgE。局部免疫球蛋白的產(chǎn)生與濾泡輔助性T淋巴細(xì)胞和異位淋巴組

14、織的形成密切相關(guān)。 中國人與白種人CRswNP的組織重塑均表現(xiàn)為顯著的間質(zhì)水腫，但二者的機(jī)制可能存在差異，白種人可能與轉(zhuǎn)化生長因子的下調(diào)有關(guān)，中國人則可能與基質(zhì)金屬蛋白酶和MMP-9的上調(diào)有關(guān)。15（二）CRSwNP的免疫病理學(xué)改變 CRSsNP的組織病理學(xué)表現(xiàn)主要為多種炎性細(xì)胞浸潤、膠原沉積、黏液腺體增生和鱗狀上皮化生，部分患者呈現(xiàn)明顯的纖維化。中國人CRSsNP絕大多數(shù)表現(xiàn)為非嗜酸粒細(xì)胞性炎癥。與CRSwNP相比,CRSsNP組織的炎性細(xì)胞浸潤程度相對(duì)較輕，而中性粒細(xì)胞浸潤、膠原沉積以及黏液腺增生較為明顯。中國人CRSsNP多表現(xiàn)為Th1/Th2/Th17的混合型反應(yīng) ，Treg細(xì)胞與CR

15、SsNP的關(guān)系尚不明確。 中國人與白種人的CRSsNP組織重塑有一定的相似性,其膠原沉積在白種人中與TGF-1信號(hào)通路上調(diào)有關(guān)，在中國人中與中性粒細(xì)胞來源的TGF-2表達(dá)上調(diào)有關(guān)16診斷一、癥狀 1.主要癥狀:鼻塞,黏性或黏膿性鼻涕。 2.次要癥狀:頭面部脹痛,嗅覺減退或喪失。診斷時(shí)以上述兩種或兩種以上相關(guān)癥狀為依據(jù),其中主要癥狀中的鼻塞、黏性或黏膿性鼻涕必具其一。 二、檢查1.鼻內(nèi)鏡檢查:來源于中鼻道、嗅裂的黏性或黏膿性分泌物,鼻黏膜充血、水腫或有息肉。2.影像學(xué)檢查:鼻竇CT掃描可顯示竇口鼻道復(fù)合體和(或)鼻竇黏膜炎性病變。MRI對(duì)不同類型CRS的鑒別診斷具有一定意義。17診斷 （二）檢查

16、 3.實(shí)驗(yàn)室檢查:主要包括外周血鼻腔分泌物和病理組織中的嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。目前具有臨床可操作性和對(duì)預(yù)后判斷有較明確意義的是外周血和病理組織中嗜酸粒細(xì)胞百分比 ,尤其是后者。有學(xué)者認(rèn)為如果組織嗜酸粒細(xì)胞占總炎性細(xì)胞的白分比大于10%,則該組織表現(xiàn)為嗜酸粒細(xì)胞性炎癥。有研究將外周血嗜酸粒細(xì)胞占白細(xì)胞總數(shù)的百分比大于5.65%作為診斷嗜酸粒細(xì)胞性CRSwNP的截?cái)嘀?，另有研究提?.05%為截?cái)嘀担罢咛禺惗雀摺?診斷時(shí)依據(jù)臨床癥狀、鼻內(nèi)鏡檢查、鼻竇CT掃描結(jié)果進(jìn)行。在有條件的單位可以進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查,從而細(xì)化免疫病理學(xué)診斷分型。鼻竇CT檢查不能作為CRS診斷的唯一依據(jù)。兒童CRS診斷應(yīng)以癥狀、鼻內(nèi)鏡

17、檢查為主,并嚴(yán)格掌握CT掃描指征。18卒中 風(fēng) 險(xiǎn)出 血 風(fēng) 險(xiǎn)藥物選擇藥學(xué)監(jiān)護(hù)診斷（三）病情評(píng)估 對(duì)患者病情作整體評(píng)估的主要目的是為了查找病因和誘發(fā)因素，判斷病變類型、范圍及嚴(yán)重程度,并據(jù)此選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?，以及?duì)治療效果和預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。臨床上可結(jié)合評(píng)估目的和實(shí)際情況選擇相應(yīng)方法。 (一)主觀病情評(píng)估 采用視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)進(jìn)行評(píng)估2。按照VAS評(píng)分將病情分為:輕度03分;中度37分;重度7 10分(圖2);若VAS5分，則表示患者生活質(zhì)量受到影響。也可采用鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試20 (sino-nasal outcomelest-20，SNOT-

18、20）量表進(jìn)行評(píng)估。19診斷-病情評(píng)估(二）客觀病情評(píng)估 1.鼻腔和鼻竇解剖學(xué)變異的評(píng)估：包括先天性解剖變異和由于外傷、前期手術(shù)等導(dǎo)致的解剖結(jié)構(gòu)變化，這一變異對(duì)病變程度判斷有參 考意義。尤其是在修正性手術(shù)中，解剖學(xué)和鼻腔鼻竇局部狀態(tài)的評(píng)估對(duì)尋找解剖參考標(biāo)志和安全實(shí)施手術(shù)有臨床價(jià)值。2.感染和變應(yīng)性因索的評(píng)估：鼻腔分泌物培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)對(duì)治療時(shí)抗菌藥物的選擇和病因的診斷有參考意義；變應(yīng)性因素的評(píng)估可參考AR診療指南。對(duì)復(fù)發(fā)的CRSwNP再次于術(shù)前，推薦對(duì)鼻分泌物涂片和（或)鼻黏膜息肉病理組織進(jìn)行嗜酸粒細(xì)胞檢查。20診斷-病情評(píng)估 3. CRS相關(guān)伴發(fā)疾病的評(píng)估：CRS常伴發(fā)局部或系統(tǒng)性疾病，包

19、括腺樣體增生、扁桃體肥大、哮喘及遺傳性疾病等。需注意患者是否存在阿司匹林誘發(fā)哮喘的病史，以除外阿司匹林三聯(lián)癥。為防手術(shù)中哮喘發(fā)作，對(duì)可疑伴哮喘的CRS思者需行肺功能檢查。 4.嗅覺障礙的評(píng)估：CRS嗅覺障礙的發(fā)生率為61% 83%,目前應(yīng)用較多的嗅覺心理物理測(cè)試方法包括T&T嗅覺計(jì)測(cè)試、SniffinSticks嗅棒測(cè)試?yán)e夕法尼亞大學(xué)嗅覺識(shí)別測(cè)試。對(duì)于經(jīng)藥物和(或）于術(shù)治療后嗅覺功仍未恢復(fù)的患者,可行嗅覺事件相關(guān)電位、嗅通路MRI、功能磁共振成像檢查，以排除嗅通路結(jié)構(gòu)及嗅中樞功能異常。21 5.病變范圍的評(píng)估：作為評(píng)估病情嚴(yán)車程度的一項(xiàng)重要內(nèi)容，惟薦使用鼻竇CT掃省Luond-Mac

20、kay評(píng)分法(圖3)?！昂？跇?biāo)準(zhǔn)”(1997)中的CRSANP( I型)和CRSwNP( I1 型和II型也可作為對(duì)CRS分型和病變范圖評(píng)估的-種方法。226.鼻內(nèi)鏡檢查量化評(píng)估:采用L,und-Kennedy評(píng)分法(圖4) 237.鼻竇骨質(zhì)變化的評(píng)估:CRS患者骨炎的發(fā)生率為33.83% 53.89%7 ,CT上表現(xiàn)為骨質(zhì)的增生性變化或骨質(zhì)吸收。骨炎是導(dǎo)致難治性鼻實(shí)炎(refractory chronie rhinosinusitis / difficul-to-treat rhinosinusitis) 的一個(gè)重要原因，也是持續(xù)炎癥的一個(gè)發(fā)源地，因此應(yīng)重視鼻竇骨質(zhì)變化的評(píng)估。但目前尚無簡單

21、易行的鼻竇骨質(zhì)評(píng)估方法，推薦使用鼻竇整體骨炎評(píng)分系統(tǒng)。（圖5）24鑒別診斷一.真菌性鼻炎真菌性鼻炎的分類見圖6侵襲性真菌性鼻竇炎的發(fā)病與糖尿病、免疫缺陷、抑制免疫等相關(guān)。急性暴發(fā)者起病急，病變向眼眶.顱內(nèi)迅速侵犯,短時(shí)間即可出現(xiàn)鼻面部腫脹、突眼或失明、眶尖綜合征以及顱內(nèi)并發(fā)癥，病死率高。眼眶或頭部疼痛是侵襲性真菌性鼻竇炎的共同特點(diǎn)。鼻腔?？梢姶笃M織壞死形成的黑色或褐色物質(zhì)。 真菌球型鼻竇炎為臨床常見類型,發(fā)病無性別差異,以上頜竇和蝶竇多見,主要表現(xiàn)為鼻腔膿性或膿血性分泌物.伴或不伴鼻塞.常見頭痛,鼻竇CT可見竇腔骨質(zhì)破壞和竇內(nèi)密度增高并斑點(diǎn)狀鈣化影。 變應(yīng)性真菌性鼻竇炎則是由真菌作為變應(yīng)原引

22、起的鼻竇黏膜變應(yīng)性炎癥,鼻竇CT表現(xiàn)為竇腔擴(kuò)大和竇內(nèi)片狀毛玻璃樣密度增高影。25鑒別診斷二、后鼻孔息肉 后鼻孔息肉多源自鼻竇,可由竇口穿出并突人至后鼻孔,形成孤立的軟組織病變,占成人鼻息肉的4% 6%,兒童鼻息肉的3%。根據(jù)起源位置大致可分為上頜竇、蝶竇和篩竇后鼻孔息肉三類。最常見的是上頜竇后鼻孔息肉,源自上頜竇內(nèi)水腫的黏膜;其次是蝶竇后鼻孔息肉;其他少見的起源部位包括鼻中隔硬腭、軟腭.下鼻甲、中鼻甲及篩板等。上頜竇后鼻孔息肉的病因尚不清楚,單側(cè)多見,常見癥狀為鼻塞,內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為鼻腔后部息.肉樣新生物,蒂源自中鼻道。鼻竇CT及MRI可作為檢查診斷的重要依據(jù)。與普通鼻息肉不同,后鼻孔息肉對(duì)糖皮

23、質(zhì)激素治療不敏感,手術(shù)是唯一的治療方法,但術(shù)后易復(fù)發(fā)。 三.鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤 屬上皮源性良性腫瘤,約占鼻腔鼻竇腫瘤的0.4%4.7%。復(fù)發(fā)率高，破壞性生長及易惡變?yōu)槠渑R床特性。術(shù)后復(fù)發(fā)率可達(dá)13.8%(3%30%) ,惡變率為5% 15%,是一種臨界性腫瘤。多單側(cè)發(fā)病,癥狀主要為鼻塞,可伴有涕中帶血、頭面部脹痛及嗅覺異常等。鼻內(nèi)鏡檢查可見鼻腔內(nèi)淡粉紅色分葉狀或息肉樣新生物。常規(guī)鼻息肉活檢中,內(nèi)翻性乳頭狀瘤的發(fā)生率為0.26%*。其在CT上多表現(xiàn)為單側(cè)鼻腔鼻竇內(nèi)軟組織密度影,其中?？梢娦馀萦?腫瘤起源部位可表現(xiàn)為骨質(zhì)增生或毛玻璃樣改變;腫瘤呈擴(kuò)張性生長,可 引起周圍骨質(zhì)吸收破壞并侵犯眶內(nèi)和顱底

24、。MRI增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為自起源部位向周邊放射狀的“腦回征”，確診需行組織病理學(xué)檢查。26鑒別診斷四、鼻咽纖維血管瘤 是一種少見的鼻咽部良性腫瘤,患者中90%以上為青春期男性(1025歲高發(fā)),女性罕見。首發(fā)癥狀為鼻出血和鼻塞。鼻內(nèi)鏡檢查可見鼻腔和鼻咽部暗紅色或灰紅色腫物,為圓形、橢圓形、結(jié)節(jié)形或分葉形,觸之質(zhì)切。鼻竇CT可顯示翼突根部骨質(zhì)破壞,軟組織密度腫瘤向蝶竇、翼腭窩侵犯。MRI可清晰顯示腫瘤大小、侵及范圍和部位。CT和MRI增強(qiáng)掃描可見明顯強(qiáng)化。如臨床懷疑為鼻咽纖維血管瘤,應(yīng)禁忌術(shù)前活檢。 五、鼻腔鼻竇惡性腫瘤 鼻腔和鼻竇惡性腫瘤并不常見，僅占全身惡性腫瘤的1%,占頭頸部惡性腫瘤的36%。

25、主要包括嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤、鱗狀細(xì)胞癌(鱗癌)腺樣囊腺癌、黑色素瘤、未分化細(xì)胞癌等,以鱗癌最為多見。男性多于女性。臨床癥狀與受累的部位有關(guān)，可表現(xiàn)為鼻塞涕中帶血、面部或牙齒麻木突眼或眼球運(yùn)動(dòng)障礙等。腫物與半透明息肉不同,表現(xiàn)為實(shí)性及分葉或不規(guī)則新生物,可伴有膿血性分泌物。鼻竇CT和MRI有助于診斷和鑒別診斷。CT掃描顯示鼻腔鼻竇新生物,伴有骨質(zhì)破壞或吸收,累及眼眶或領(lǐng)內(nèi);在MRI的不同掃描序列中,不同腫物呈現(xiàn)出不同的信號(hào)特征,可提示累及周圍器官的情況。27鑒別診斷 六.其他 腦膜腦膨出、腦膜瘤動(dòng)脈瘤樣骨囊腫等前顱底良性病變易被誤診為鼻息肉,需仔細(xì)鑒別,特別應(yīng)防止誤診為鼻息肉行手術(shù)切除,進(jìn)而造成醫(yī)源

26、性腦膜炎或者腦脊液鼻漏。2819101920193019401950196019701980199020002010年 份并發(fā)癥及處理原則 當(dāng)懷疑CRS引起周圍組織器官并發(fā)癥時(shí),應(yīng)盡快行影像學(xué)檢查以明確診斷,幫助判斷病變部位及程度。鼻竇CT和MRI作為診斷鼻源性并發(fā)癥的主要輔助手段,可以清楚顯示鼻竇的炎癥情況、周圍骨壁的結(jié)構(gòu)改變、相鄰眼眶及顱內(nèi)受累的軟組織病變等。MRI在顯示膿腫和顱腦病變時(shí)較CT更為清晰。CRS引發(fā)的眼部及顱內(nèi)并發(fā)癥后果嚴(yán)重,應(yīng)及時(shí)處理。29并發(fā)癥及處理原則 一、眼部并發(fā)癥 由于鼻竇與眼眶毗鄰,且有導(dǎo)血管相通,當(dāng)CRS急性發(fā)作.員安分泌物引流不暢或機(jī)體抵抗力下降時(shí)，感染會(huì)直接

27、累及眼眶,引起嚴(yán)重的鼻眼相關(guān)并發(fā)癥。球結(jié)膜充血水腫和眼球運(yùn)動(dòng)障礙是判定眶外和眶內(nèi)并發(fā)癥的重要體征。眼部并發(fā)癥主要包括以下幾種。 1.眶周蜂窩織炎:炎癥局限于眶隔前，表現(xiàn)為眼瞼充血水腫和壓痛,無眼球移位和視力障礙。 2.眶骨膜下膿腫:表現(xiàn)為眼瞼充血水腫和壓捕,眼球向前移位(按膿腫部位可向前外.前上或前下移位)，重者出現(xiàn)復(fù)視和視力障礙。 3.眶內(nèi)蜂窩織炎:眶內(nèi)彌漫性炎性水腫面尚未形成膿腫,表現(xiàn)為眼瞼腫痛眼球突出移位和運(yùn)動(dòng)障礙.常伴發(fā)熱等全身癥狀，血白細(xì)胞增多。可進(jìn)一步發(fā)展為眶內(nèi)膿腫。30并發(fā)癥及其處理原則4.眶內(nèi)膿腫：可由眶內(nèi)蜂窩織炎或眶骨膜下膿腫發(fā)展而來。表現(xiàn)為眼深部劇痛,眼球明顯突出，運(yùn)動(dòng)受限

28、，球結(jié)膜水腫,視力減退,伴發(fā)熱等全身癥狀，血白細(xì)胞顯著增多。若炎癥侵入眼球可進(jìn)-步發(fā)生全眼炎,導(dǎo)致視力喪失。5.球后視神經(jīng)炎:蝶竇或后組篩實(shí)的炎癥可累及視神經(jīng)，引發(fā)視神經(jīng)炎，表現(xiàn)為視力減退或失明。對(duì)于眼部并發(fā)癥的治療,在控制眼聯(lián)感染的同時(shí)，要積極處理鼻竇病變:(1)首選廣譜高效抗菌藥物靜脈滴注,此后可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果調(diào)整抗菌藥物種類.需足量及足療程。(2)口服或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,減輕局部滲出與水腫。(3)鼻腔應(yīng)用減充血?jiǎng)?口服黏液溶解促排劑以促使鼻竇開口開放引流。以上措施在并發(fā)癥處于早期抗菌藥物有效的情況下可迅速控制病情。(4)發(fā)生眶骨膜下膿腫及眶內(nèi)膿腫時(shí).單純藥物治療起效慢。

29、若癥狀體征無改善或進(jìn)展.應(yīng)同時(shí)行內(nèi)鏡下鼻竇開放術(shù)與旅腫引流術(shù),眶隔前的膿腫可請(qǐng)眼科醫(yī)師協(xié)助經(jīng)眼外進(jìn)路引流。術(shù)后定期清理術(shù)腔,保證引流通暢.盡快控制病情進(jìn)展,防止全眼炎的發(fā)生。(5)對(duì)于球后視神經(jīng)炎.應(yīng)及時(shí)行內(nèi)鏡下鼻竇開放術(shù)清除病灶。對(duì)視力損失嚴(yán)重(指數(shù)以下)者可同時(shí)行視神經(jīng)減壓術(shù)。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素,亦可配合應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)類藥物等。31并發(fā)癥及其處理原則二.顱內(nèi)并發(fā)癥 CRS頓內(nèi)并發(fā)癥較少見，包括硬膜外膿腫,硬膜下膿腫.化膿性腦膜炎.腦膿腫及海綿竇血栓性靜脈炎等。顱內(nèi)感染常見癥狀包括頭痛,發(fā)熱、嘔吐、意識(shí)障礙等。發(fā)生腦膿腫時(shí),根據(jù)膿腫所在部位可出現(xiàn)定位體征。海綿竇血栓性靜脈炎時(shí)可出

30、現(xiàn)眼險(xiǎn)下垂.眼球突出及運(yùn)動(dòng)障礙、球結(jié)膜水腫及視力堿退等表現(xiàn)。 一旦懷疑有顱內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)盡早行腦脊液穿刺化驗(yàn)檢查.同時(shí)給子足量足療程、可透過血腦屏障的廣譜抗菌藥物，輔以靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、支持療法及其他對(duì)癥處理，如降顱內(nèi)壓治療。診斷明確后應(yīng)盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備，在全身狀況允許的情況下施行內(nèi)鏡下鼻竇開放術(shù)，去除病灶，引流硬膜外膿腫或硬膜下膿腫。對(duì)于腦膿腫，根據(jù)其所在位置,可經(jīng)鼻竇開放后引流或者由神經(jīng)外科醫(yī)師處理。合并海綿竇血栓性靜脈炎者可加用抗凝藥物。32藥物治療 一、糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素具有顯著的抗炎，抗水腫和免疫抑制作用,是CRS藥物治療體系中最重要的藥物”。主要包括全身(口服)和局部(鼻用

31、)兩種用藥方式。 (- )鼻用糖皮質(zhì)激素 臨床推薦鼻用糖皮質(zhì)激素作為CRS的一線首速治療藥物，療程不少于12周。 大量隨機(jī)對(duì)照研究Hl Meta分析表明.CRS患者術(shù)前應(yīng)用鼻用糖皮質(zhì)激素可以改善癥狀減少手術(shù)出血；術(shù)后應(yīng)用鼻用糖皮質(zhì)激素可以減少復(fù)發(fā)。鼻用糖皮質(zhì)激素一般每 天使用1-2次,每側(cè)鼻腔至少100ug，需長期持續(xù)用藥(12周)以維持療效。術(shù)后患者通常在第一次清理術(shù)腔后開始用藥,根據(jù)術(shù)腔恢復(fù)情況,持續(xù)用藥3-6個(gè)月。 除鼻噴霧劑外，鼻用滴劑、鼻腔沖洗和霧化吸入等其他糖皮質(zhì)激素局部給藥方式也有在臨床應(yīng)用的文獻(xiàn)報(bào)道。 鼻用糖皮質(zhì)激素的安全性和耐受性良好，局部不良反應(yīng)包括鼻出血，鼻中隔穿孔、鼻干

32、、鼻燒灼感和刺激感等。但發(fā)生率低，與安慰劑比較無顯著差異。目前尚無證據(jù)支持鼻用糖皮質(zhì)激素有增加白內(nèi)障、青光眼和升高眼內(nèi)壓的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)合并哮喘的患者聯(lián)合應(yīng)用鼻噴和吸人糖皮質(zhì)激素未見全身不良反應(yīng)。33藥物治療 (二)口服糖皮質(zhì)激素 臨床僅推薦對(duì)CRSwNP患者，尤其是嚴(yán)重復(fù)發(fā)性鼻息肉患者，可給予短期口服糖皮質(zhì)激素治療。 短期口服糖皮質(zhì)激素可迅速縮小鼻息肉體積，緩解臨床癥狀,亦稱“藥物性息肉切除”。但口服糖皮質(zhì)激素治療CRSwNP的臨床療效難以維持，可導(dǎo)致息肉復(fù)發(fā)。不建議對(duì)CRSNP患者應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素治療。不推薦靜脈或鼻內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療CRS。 口服糖皮質(zhì)激素分為短療程和序貫療法兩種方式：(1

33、)短療程：劑量相當(dāng)于潑尼松0.5-1.0 mg/(kg:d)或15-30 mg/d.晨起空腹頓服療程10-14d,無需逐漸減量.可直接停藥。(2)序貫療法：劑量相當(dāng)于潑尼松5- 10 mg/d。晨起空腹頓服.連續(xù)口服I6個(gè)月。活用于伴有哮喘、嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng),阿司匹林耐受不良及變應(yīng)性真菌性鼻竇炎等患者。建議選擇甲潑尼龍口服，安全性和耐受性較好。全身使用糖皮質(zhì)激素需注意禁忌，密切觀察用藥過程中可能發(fā)生的不良反應(yīng)。34藥物治療 二.大環(huán)內(nèi)酯類藥物 大環(huán)內(nèi)酯類藥物主要應(yīng)用于常規(guī)藥物治療效果不佳、無嗜酸粒細(xì)胞增多.血清總IgE水平不高，且變應(yīng)原檢測(cè)陰性的CRSNP患者。臨床推薦小劑量14元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類藥物

34、長期口服,療程不少于12周。 成人劑量為250 mg/d(常規(guī)劑量的1/2):兒童慎用,劑量為4 mg/(kg-d)。該療法不適合在嬰幼兒和孕婦中應(yīng)用。對(duì)于鼻粘膜炎癥比較明顯的患者.例如黏膜充血腫脹明顯.分泌物較多，可以先使用常規(guī)劑量(500 mg/d)治療I周，待病情緩解后再改為小劑量( 250 mg/d)長期用藥,療程3-6個(gè)月。 大環(huán)內(nèi)酯類藥物具有一定的抗炎、抗細(xì)菌生物膜和免疫調(diào)節(jié)作用。小劑量，長期使用紅霉素治療起源于1991年。隨后，1998年日本CRS治療指南(草案).2007年和2012年EPOS均推薦應(yīng)用14元環(huán)大環(huán)內(nèi)脂類藥物。我國”南昌指南”(2008 )和“昆明指南”(201

35、2)也推薦該療法。臨床研究表明,大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療CRS的有效率為62.0%92.1%，配合手術(shù)比單獨(dú)用藥效果好，對(duì)于CRSNP的長期療效優(yōu)于 CRSwNP,對(duì)膿性分泌物較多的難治生鼻竇炎有一定療效。 大環(huán)內(nèi)酯類藥物的不良反應(yīng)以胃腸道癥狀為主,多為惡心.厭食、腹瀉、消化不良,發(fā)生率為1%-3%.可能與藥物的刺激作用和腸道菌群的暫時(shí)紊亂有關(guān)。偶有轉(zhuǎn)氨酶升高,建議在用藥前及用藥1個(gè)月后進(jìn)行肝功能檢查。值得注意的是.通過肝臟代謝的口服抗組胺藥與大環(huán)內(nèi)酯類藥物聯(lián)合使用可能會(huì)導(dǎo)致發(fā)生心臟毒性作用(QT間期延長、心律失常等)的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，對(duì)于正在接受大環(huán)內(nèi)脂類藥物抗炎治療的忠者.如確需使用口服抗組胺藥

36、，應(yīng)注意選擇無心臟毒性作用的藥物，以保證治療的安全性。35藥物處理三，抗菌藥物CRS穩(wěn)定期不推薦抗菌藥物治療,急性發(fā)作時(shí)可參考國家抗微生物治療指向(第2版)推薦的急性鼻竇炎治療方案CRS的發(fā)病與微生物感染有一定關(guān)系，但細(xì)菌不是CRS發(fā)病的唯一和關(guān)鍵因素,因此治療以抗炎為主,抗感染治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。從CRS患者的鼻分泌物中可培養(yǎng)出以需氧菌為主的多種細(xì)菌，且有生物膜形成,菌株耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重,還可伴有厭氧菌感染，由于風(fēng)險(xiǎn)高于獲益，尚無足夠證據(jù)表明CRS患者口服或靜脈使用抗菌藥物有效，但臨床經(jīng)驗(yàn)提示抗菌藥物可能有一定效果。 針對(duì)CRS急性發(fā)作，輕癥患者酌情使用抗菌藥物。重癥患者首選口服阿莫西林或頭孢

37、呋辛酯，療程710d;備選治療包括口服阿莫西林(克拉維酸.頭抱克洛、頭孢丙烯或左包氟沙星等。兒童患者近期未用過抗菌藥物,則首選口服阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸,也可選擇頭孢克洛或頭孢丙烯。對(duì)-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物過敏者,可選用口服克拉霉素(療程10d)或阿奇霉素(療程5d)。對(duì)于近期曾用過抗菌藥物的患兒,首選口服阿莫西林/克拉維酸、頭泡地尼或頭孢泊肟酯.療程通常為l0d。備選治療包括:(1）甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)感染者,采用苯唑西林靜脈注射;(2)甲氧西林耐藥金黃色前萄球菌(MRSA)感染者,選擇萬古霉素，去甲萬古霉家或替考拉寧靜脈注射,用藥710d,系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析顯示，

38、可將抗菌藥物與鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用治療急性鼻竇炎。 抗菌藥物的不良反應(yīng)主要包括過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、肝腎功能異常、血液系統(tǒng)異常、二重感染等,在治療過程中應(yīng)引起注意。36藥物處理四、抗組胺藥和抗白三烯藥 對(duì)于伴有AR的CRS患者，臨床推薦應(yīng)用第二代口服抗組胺藥或鼻用抗組胺藥，療程不少于2月。對(duì)于伴有支氣管哮喘、司匹林耐受不良、嗜酸粒細(xì)胞增多的CRS患者，口服抗白三烯藥在綜合治療中可發(fā)揮積極作用,療程不少于4周變態(tài)反應(yīng)在CRS的發(fā)病中起-定作用，且是難治性鼻竇炎的一個(gè)重要相關(guān)因素。組胺和白三烯是I型變態(tài)反應(yīng)的主要炎性介質(zhì).臨床上將第二代口服抗組胺藥、鼻用抗組按藥和白三烯受體抗抗劑作

39、為AR的一線治療藥物。 第二代口服抗組胺藥一般每天用藥1次，晚上睡前口服;鼻用抗組胺藥每天用藥2次,早晨和晚上行鼻腔噴霧,療限均為2周以上。新型第二代口服抗組胺藥除了抗變態(tài)反應(yīng)作用外,還具有-定的拮抗白三烯,血小板活化因子等抗炎特性,安全性也進(jìn)一步提高。白三烯受體拮抗劑一般每天用藥1次,晚上睡前口服，療程4周以上，Meta分析初步顯示，與安慰劑相比,白三烯受體拮抗劑可明顯改善CRSwNP患者的癥狀，包括頭痛，面部脹痛、噴嚏、鼻癢、鼻后滴漏和嗅覺障礙，且能使息肉縮小，血液或鼻腔局部嗜酸粒細(xì)胞數(shù)量減少;白三烯受體拮抗劑作為全身抗炎治療的-個(gè)組成部分,有助于減輕鼻腔鼻竇黏膜的炎性反應(yīng)，手術(shù)前后使用可

40、能對(duì)控制疾病癥狀、減少外科干預(yù)和頂防復(fù)發(fā)有一定價(jià)值。37藥物處理五、粘液溶解促計(jì)劑在CRS的綜合治療中,臨床推薦黏液溶解促排劑作為輔助治療藥物。影響呼吸道黏液性質(zhì)和促進(jìn)分泌物清除的藥物統(tǒng)稱為黏液活性藥物，根據(jù)其潛在的作用機(jī)制可以分為祛痰劑、粘液調(diào)節(jié)劑、粘液溶解劑和粘液促動(dòng)劑。應(yīng)用于CRS治療的主要是黏液溶解劑和黏液促動(dòng)劑，國內(nèi)通常將這兩類藥物統(tǒng)稱為粘液溶解促排劑。黏液溶解劑主要是調(diào)節(jié)黏液至正常范圍并降低其黏滯度的一類藥物，而黏液促動(dòng)劑主要是指提高黏膜纖毛清除率或刺激咳嗽反射的藥物。這類藥物總體安全性和耐受性良好,不良反應(yīng)輕微,偶有胃腸道不適及過敏反應(yīng)。38藥物治療六、減充血?jiǎng)┏掷m(xù)性嚴(yán)重鼻塞和C

41、RS急性發(fā)作時(shí)，患者可短期使用鼻腔局部減充血?jiǎng)?，療?d。兒童應(yīng)使用低濃度的鼻用減充血?jiǎng)?并盡量做到短期、間斷、按需用藥。 減充面劑為腎上腺能受體激動(dòng)劑,可緩解鼻粘膜炎性反應(yīng)導(dǎo)致的黏膜充血和腫脹，減經(jīng)鼻塞引流通道的阻塞，改善鼻腔通氣和引流。鼻用減充血?jiǎng)┰诰徑獗侨Y狀的同時(shí)使鼻道開放,有助于鼻用糖皮質(zhì)激素發(fā)揮治療作用，二者可短期短期聯(lián)合用藥。 減充血?jiǎng)?duì)鼻腔粘膜的損傷與藥物濃度、用藥頻率、時(shí)間長短有關(guān)。長期用藥可導(dǎo)致藥物性鼻炎以及對(duì)藥物的快速耐受，反面加重慢性鼻塞。鼻用減充血?jiǎng)┑牟涣挤磻?yīng)多發(fā)生于有心血管疾病危險(xiǎn)因素的患者，因此有嚴(yán)重高血壓和心血管疾病的患者慎用；甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、閉角型青光

42、眼患者也應(yīng)慎用。2同歲以內(nèi)兒童，孕婦、接受單胺氧化酶抑制劑或三環(huán)類抗抑郁劑治療的患者禁用。臨床不推薦全身應(yīng)用減充血?jiǎng)?9藥物治療七、中藥 CRS屬于中醫(yī)學(xué)”鼻淵”的范疇，關(guān)于本病的最早記載見于黃帝內(nèi)經(jīng)之素問氣厥證：“鼻淵者，濁涕下不止也”。中藥種類甚多，每一藥物都有一定適用范疇，在治療CRS時(shí)應(yīng)遵循辨證論治的原則。40藥物治療八、鼻腔沖洗鼻腔鹽水沖洗作為單一療法或輔助治療對(duì)成人和兒童CRS均有效。還可用作難治性鼻竇炎的長期治療，以及妊娠期CRS的維持治療。CRS患者術(shù)后早期進(jìn)行鼻腔鹽水盥洗對(duì)于清除鼻腔結(jié)痂和防止粘連具有良好的效果。臨床推薦使用，療程不少于4周。鼻腔鹽水沖洗可以改善患者的癥狀和

43、生活質(zhì)量，其作用在于清除鼻腔鼻竇黏液、增強(qiáng)纖毛活動(dòng)，破壞和清除各種抗原、生物膜及炎性介質(zhì)，保護(hù)鼻竇黏膜。鼻腔沖洗主要有盥洗法(高容量低壓力)和噴霧法(低容量高壓力)，前者可能更容易使鹽水通過竇進(jìn)入上領(lǐng)實(shí)和額隱窩，但究竟哪一種沖洗方法的療效更確切證據(jù)尚不充分。兒童行鼻腔沖洗適合用噴霧法，尤其低齡兒童不宜使用盥洗法。以免發(fā)生嗆水、耳痛等不良反應(yīng)。一項(xiàng)Cochran綜述表明,使用2%高滲鹽水行鼻腔盥洗(150ml,每天1次,3-6個(gè)月)對(duì)成人CRS患者生活質(zhì)量的改善明顯優(yōu)于安慰劑，但證據(jù)質(zhì)量不高。另有研究顯示、術(shù)后應(yīng)用2.3%緩沖高滲海水行鼻腔噴霧(每天6次，共3周)對(duì)改善黏液纖毛清除功能和減輕術(shù)后

44、黏膜充血有幫助。總體而言,采用等滲或高滲鹽水進(jìn)行鼻腔沖洗均可有效改善癥狀，兩者之間并無顯著差異，需要注意的是當(dāng)沖洗液濃度超過2.7%時(shí),可引起鼻腔局部疼痛和不適感。41手術(shù)治療CRS藥物治療無效后，內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)是首選的外科治療于段。手術(shù)的主要目的是切除鼻腔鼻竇不可逆病變，重建鼻腔鼻竇通氣引流。促使黏膜炎癥消退，促進(jìn)粘膜腺體和纖毛清除功能的恢復(fù)。一、適應(yīng)證一、適應(yīng)證CRS有以下情況之一者可手術(shù)治療 :(1)影響竇口鼻道復(fù)合體或各鼻竇引流的明顯解剖學(xué)異常; （2）影響竇口鼻道復(fù)合休或各鼻竇引流的鼻息肉: ；(3)原則上須經(jīng)過不少于12周的規(guī)范化藥物治療后，癥狀改善不滿意；(4)出現(xiàn)顱、眶等并發(fā)癥。

45、42手術(shù)治療二、手術(shù)方式 ESS是圍繞竇口鼻道復(fù)合體進(jìn)行的,強(qiáng)調(diào)在修正鼻腔異常結(jié)構(gòu)和清除病變的基礎(chǔ)上完整保留鼻竇黏膜。應(yīng)遵循的手術(shù)原則包括:(1)手術(shù)入路盡可能選擇自然通道；(2)功能性理念要貫穿于手術(shù)的整個(gè)過程,即在徹底清除不可逆病變的基礎(chǔ)上盡可能保護(hù)正常結(jié)構(gòu),核心是對(duì)黏膜的保護(hù),減少鼻竇骨面的裸露；(3)手術(shù)中盡可能使用咬切鉗和吸切器,以減少對(duì)黏膜的撕扯。按照手術(shù)進(jìn)路可將術(shù)式分為從前向后進(jìn)路( Messerklinger術(shù)式)和從后向前進(jìn)路( Wigand術(shù)式)。 1.篩竇開放術(shù):包括部分篩竇開放術(shù)和全組篩竇開放術(shù)。要注意對(duì)紙樣板、中鼻甲根部附著部、前顱底、蝶骨平臺(tái)、視神經(jīng)管以及篩前和篩后

46、動(dòng)脈的辨識(shí)和保護(hù)，以免造成手術(shù)并發(fā)癥。43手術(shù)治療 2.上頜竇開放術(shù):包括經(jīng)中鼻道上領(lǐng)竇自然口開放術(shù)、下鼻道上頜竇開窗術(shù)和中鼻道下鼻道聯(lián)合開放術(shù)。鉤突、篩泡前下壁和下鼻甲上緣為定位上頜竇的解剖參考標(biāo)志。通常開放竇口為原來的2倍，如果要切除上額竇內(nèi)病灶,可以適當(dāng)擴(kuò)大開窗范圍。應(yīng)注意對(duì)竇口區(qū)域黏膜的保護(hù)，盡量避免對(duì)竇口的環(huán)形切除,減少瘢痕狹窄;中鼻道開窗時(shí),應(yīng)將自然口和副孔或原開窗口融合.以免形成黏液循環(huán),引起上頜竇炎癥遷延。 44手術(shù)治療 3.額竇開放術(shù):常規(guī)以鉤突或鼻丘氣房為參考標(biāo)志定位和開放額竇。當(dāng)鉤突附著于紙樣板時(shí)，在鉤突與中鼻甲之間定位并開放額竇；當(dāng)鉤突附著于顱底、中鼻甲根部或上部分叉時(shí)

47、，應(yīng)在鉤突外側(cè)(即鉤突和紙樣板之間)進(jìn)人額竇。推薦在45或70內(nèi)鏡下操作。手術(shù)中盡可能保護(hù)額竇引流通道的黏膜,減少或避免造成術(shù)后瘢痕狹窄。Draf II b和Draf III型額竇手術(shù)(經(jīng)鼻改良Lothrop手術(shù))需要磨除部分上頜骨額突和額鼻嵴，分別獲得單側(cè)擴(kuò)大的額竇開口或雙側(cè)融合的中線額竇引流通道。手術(shù)需使用高速電鉆。術(shù)后裸露骨面可以用游離或帶蒂黏膜瓣修復(fù)。 4.蝶竇開放術(shù):可以分為經(jīng)前后篩、中鼻甲基板、鼻中隔和鼻腔(蝶竇自然口)四種進(jìn)路進(jìn)人蝶竇。提倡經(jīng)中鼻道以上鼻甲或最上鼻甲為標(biāo)志定位，并經(jīng)蝶竇自然口擴(kuò)大和開放蝶竇。如存在Onodi氣房,則其可作為定位蝶竇的解別參考標(biāo)志，蝶竇口通常在其內(nèi)下

48、方。推薦使用咬骨鉗或環(huán)形咬鉗開放蝶竇前壁。45手術(shù)治療 三、填塞物的選擇 手術(shù)結(jié)束時(shí),術(shù)腔宜使用止血效果好、可吸收、生物相容性和保濕功能好、能促進(jìn)上皮愈合的填塞材料。臨床常用填塞材料包括以下幾種。 1. 不可降解材料:如凡土林紗條、碘仿紗條及膨脹海綿等,需填塞后24 48 h取出。 2.可降解材料:主要為高分了生物聚合材料，如纖維素止血材料。 3. 生物活性材料:主要為透明質(zhì)酸類凝膠,具有止血.抗炎,促進(jìn)上皮再生與修復(fù)功能。46手術(shù)治療四、圍手術(shù)期處理 圍手術(shù)期處理是以手術(shù)為中心,原則上應(yīng)包括術(shù)前1周至術(shù)后36個(gè)月的一系列用藥策略及處理原則。術(shù)后首次處理的時(shí)間可以依據(jù)手術(shù)范圍、全身因素及填塞物

49、的選擇而確定,通常為術(shù)后1-2周。隨訪間隔時(shí)間依據(jù)全身因素、手術(shù)范圍和術(shù)后初次處理后的局部反應(yīng)確定。隨訪持續(xù)時(shí)間近期1年，遠(yuǎn)期至少3年。(一)術(shù)前準(zhǔn)備和處理 除了對(duì)疾病的評(píng)齒外,近期的術(shù)前準(zhǔn)備還包括以下幾個(gè)方面:(1)術(shù)前治療，包括鼻用或口服糖皮質(zhì)激素、鼻腔盥洗、對(duì)癥藥物的使用等;(2)麻醉評(píng)估;(3)手術(shù)策略制訂;(4)手術(shù)器戒準(zhǔn)備;(5)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；(6)知情同意；(7)術(shù)后處理方案制訂。47手術(shù)治療四、圍手術(shù)期處理 (二)術(shù)中處理(見手術(shù)部分) (三)術(shù)后隨訪和綜合治療 ESS只是CRS整體治療中的一-部分,手術(shù)不能切除或改變最安粘膜的炎癥本質(zhì),持續(xù)的術(shù)腔護(hù)理和綜合藥物治療才有可能促進(jìn)

50、鼻竇黏膜形態(tài)與功能的逐漸恢復(fù)。對(duì)于ESS術(shù)后的患者,應(yīng)該制訂像慢病管理樣的術(shù)后管理策略,包括定期進(jìn)行癥狀和生活質(zhì)量評(píng)估、術(shù)腔泉內(nèi)鏡檢查的形態(tài)學(xué)評(píng)估，伴發(fā)疾病狀況的評(píng)估及對(duì)應(yīng)的藥物和局部處理方案即所謂個(gè)體化治療。 1.藥物治療:與前述藥物治療原則和內(nèi)容基本相同,可參照。48四、圍手術(shù)期處理 (三)術(shù)后隨訪和綜合治療 2.局部處理:術(shù)后鼻竇黏膜的恢復(fù)有其自身規(guī)律,可分為3個(gè)階段:術(shù)腔清潔階段、黏膜轉(zhuǎn)歸競爭階段和上皮化階段,與國外學(xué)者提出的炎性反應(yīng)期、肉芽期,上皮化重塑期相對(duì)應(yīng)。一般來說處理原則和方法為:(1)術(shù)后早期(24周)主要針對(duì)竇腔積聚的黏液、假膜、結(jié)痂或殘留填塞物進(jìn)行清潔處理；(2)對(duì)于形

51、成阻塞的囊泡，采用外科手段進(jìn)行清理；(3)若有中鼻甲外移或與鼻腔外側(cè)壁的粘連,應(yīng)及時(shí)骨折中鼻甲后使用明膠海綿或膨脹海綿等材料隔斷;(4)術(shù)腔黏膜基木上皮化后,孤立的新生息肉或囊泡如無阻塞,可用藥觀察；(5)若竇腔黏膜(特別是額隱窩)發(fā)生局部水腫或息肉再生，可使用局部放置含糖皮質(zhì)激素的明膠海綿、糖皮質(zhì)激素稀釋液局部盥洗或竇腔放置糖皮質(zhì)激素藥物緩釋支架等方式進(jìn)行處理；(6)對(duì)于竇腔大范圍息肉樣增生，鼻用、口服糖皮質(zhì)激素或大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療效果不佳者,可以使用切割器予以清除;(7)對(duì)竇口攣縮狹窄或閉塞者，簡單的機(jī)械性擴(kuò)張通常無效,應(yīng)采用搬痕切除的方式重新開放竇口。49手術(shù)治療 五.修正性手術(shù)及適應(yīng)證

52、 CRS術(shù)后經(jīng)過規(guī)范化處理后癥狀無改善,并伴有影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查異常者,需考慮修正性手術(shù)(見難治性鼻竇炎部分)。50手術(shù)治療六、影像導(dǎo)航 鼻腔鼻竇與眼眶及顱底毗鄰,在解剖變異導(dǎo)致位置判定失誤、術(shù)中因出血較多難以辨認(rèn)解剖標(biāo)志，重復(fù)性手術(shù)導(dǎo)致原有解剖結(jié)構(gòu)破環(huán)等情況下，都有可能發(fā)生較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。影像導(dǎo)航系統(tǒng)有助于提高手術(shù)安全性，降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),并增加術(shù)者自信心。 ESS術(shù)中使用影像導(dǎo)航系統(tǒng)的主要適應(yīng)證有: (1)鼻竇解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜變異(包括有外傷史);(2)復(fù)發(fā)CRS的修正性手術(shù)；(3)復(fù)雜的蝶竇額竇手術(shù)。 影響臨床應(yīng)用效果的相關(guān)因素有:(1)配準(zhǔn)的精確度；(2)術(shù)中移位或漂移；(3)缺少框架的

53、軟組織結(jié)構(gòu)、操作過程中軟組織移位致導(dǎo)航定位失效；(4)光學(xué)導(dǎo)航的紅外相機(jī)和發(fā)光球之間有物體而造成的遮擋；(5)金屬器械對(duì)磁導(dǎo)航設(shè)備產(chǎn)生的干擾。51手術(shù)治療七、導(dǎo)管引導(dǎo)下鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù) 該技術(shù)通過擴(kuò)張自然竇口促進(jìn)鼻竇通氣引流，可達(dá)到緩解鼻竇炎的目的,但不適用于篩竇手術(shù)。目前在歐美國家該技術(shù)主要在日間手術(shù)使用,也可應(yīng)用于復(fù)雜鼻竇炎手術(shù)中的額竇和蝶竇口擴(kuò)張開放,已成為ESS的一項(xiàng)輔助技術(shù)。52手術(shù)治療八、手術(shù)并發(fā)癥 雖然ESS的視野、亮度、清晰度都明顯增加，但手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比卻設(shè)有明顯降低，甚至有增加的趨勢(shì)。ESS 初期并發(fā)癥發(fā)生率為4%左右，嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為0.31%1.

54、91% 手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因求主要包括：(1)病變范圍廣；(2)再次手術(shù),失去正常解剖標(biāo)志、紙樣板缺如等；(3)手術(shù)的側(cè)別，右側(cè)更易發(fā)生；(4)局部麻醉或全身麻醉；(5)術(shù)中出血導(dǎo)致解剖標(biāo)志辨認(rèn)不清；(6)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足；(7)鼻竇解剖變異，如Haller 氣房、紙樣板內(nèi)移、Onodi氣房、高臺(tái)型篩凹及低顱底等。53手術(shù)并發(fā)癥 (一)眼部并發(fā)癥 1.紙樣板損傷；眼周淤血或氣腫、眶內(nèi)血腫、復(fù)視、眶內(nèi)感染均與紙樣板損傷有關(guān)。術(shù)中如可疑紙樣板損傷，可通過壓迫眼球確認(rèn)。如發(fā)生了紙樣板損傷或眶脂肪暴露，應(yīng)謹(jǐn)慎使用動(dòng)力系統(tǒng)，術(shù)后盡量避免鼻腔填塞，并予以口服糖皮質(zhì)激素減輕眶內(nèi)水腫。避免用力擤鼻，延緩鼻腔沖洗。

55、 2.眶內(nèi)血腫:可引起眶內(nèi)壓力增加,導(dǎo)致視網(wǎng)膜或視神經(jīng)缺血而造成失明。臨床分為2種類型:(1)動(dòng)脈性出血引起的急性眶內(nèi)血腫,見于術(shù)中損傷篩前或篩后動(dòng)脈后,血管斷端回縮至眶內(nèi)所致，-旦發(fā)生應(yīng)即刻使用雙極電凝止血,必要時(shí)行篩前動(dòng)脈結(jié)扎。(2)靜脈性出血導(dǎo)致的延遲性眶內(nèi)血腫，是由眶內(nèi)壁破損后進(jìn)而損傷眶內(nèi)脂肪中的小靜脈所致，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即去除或減少鼻腔填塞，應(yīng)用甘露醇和大劑量糖皮質(zhì)激素降低眶內(nèi)壓，必要時(shí)可行外毗切開或者眶減壓術(shù)。注意應(yīng)及時(shí)請(qǐng)眼科醫(yī)師緊急會(huì)診，協(xié)助治療。54手術(shù)并發(fā)癥 3.鼻淚管損傷:在行上頜竇自然口開放時(shí),用反咬鉗過度向前擴(kuò)大竇口前緣易損傷鼻淚管。一旦損傷，通常即刻或在術(shù)后23周內(nèi)出現(xiàn)

56、溢淚癥狀,可能在數(shù)周內(nèi)隨著鼻腔內(nèi)炎癥的消失而緩解。如果持續(xù)性溢淚，可行鼻腔淚囊造口手術(shù)。（一）眼部并發(fā)癥55手術(shù)并發(fā)癥（一）眼部并發(fā)癥 4.內(nèi)直肌損傷:導(dǎo)致術(shù)后眼球內(nèi)收受限。黏膜鉗造成的內(nèi)直肌擠壓傷可在36個(gè)月恢復(fù)，切割器造成的內(nèi)直肌損傷致殘率接近100%，多不可逆。內(nèi)直肌損傷分為4種類型:完全截?cái)嘈?、部分截?cái)嘈汀⑤p度挫傷型和受壓型。術(shù)中盡早發(fā)現(xiàn)紙樣板損傷及脂肪組織暴露，是預(yù)防和避免產(chǎn)生更嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵，如果存在骨片壓迫要立即清除。增強(qiáng)MRI對(duì)評(píng)估內(nèi)直肌損傷的性質(zhì)和程度具有重要意義。由于紙樣板(尤其是后篩紙樣板)與內(nèi)直肌緊密相鄰，在其附近應(yīng)慎行等離子射頻和電凝操作。術(shù)后出現(xiàn)眼球內(nèi)收受限需立即

57、請(qǐng)眼科醫(yī)生會(huì)診。完全截?cái)嘈突虿糠纸財(cái)嘈偷牟±煽紤]在術(shù)后3個(gè)月由眼科醫(yī)生行眼肌手術(shù)。56手術(shù)并發(fā)癥（一）眼部并發(fā)癥5.視神經(jīng)損傷:可分為直接和間接損傷2種類型。直接損傷最常發(fā)生在從后組篩竇區(qū)域紙樣板直接進(jìn)入眶內(nèi)或在Onodi氣房外側(cè)壁進(jìn)行手術(shù)時(shí)，也有在蝶竇外側(cè)壁由直接鉗夾、吸引器截碰和破碎骨質(zhì)壓迫所致，表現(xiàn)為患則直接對(duì)光反射減弱或消失，間接對(duì)光反射存在(Hunts瞳孔)。間接損傷常由眶內(nèi)出血致使眶內(nèi)壓增高、引起視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈痙攣、栓塞和視神經(jīng)周圍靜脈回流障礙所致。眼底檢查(特別是眼底血管造影)可以鑒別。靜脈滴注大劑量糖皮質(zhì)激素和行視神經(jīng)減壓術(shù)是視神經(jīng)損傷的有效處理方法,但對(duì)神經(jīng)離斷者無效；有殘

58、存視力者預(yù)后較好。57手術(shù)并發(fā)癥6.眶內(nèi)炎性假瘤:又稱石蠟瘤，是在術(shù)中損傷眼壁和眶筋膜的情況下,用含石蠟成分的材料填塞術(shù)腔,石蠟進(jìn)入到眶周或眶內(nèi)脂肪組織,在眶內(nèi)或眼瞼形成的肉芽腫。術(shù)中如懷疑或確認(rèn)有眶壁損傷，應(yīng)避免使用含有石蠟油的填塞材料，如凡士林紗條和含抗菌藥物軟膏的紗條。炎性假瘤可采用手術(shù)方法切除,但易復(fù)發(fā)。（一）眼部并發(fā)癥58手術(shù)并發(fā)癥（二）顱內(nèi)并發(fā)癥 1.腦脊液鼻漏:最常見的位置是篩凹的內(nèi)側(cè)骨壁。處理額隱窩時(shí)誤將額隱窩當(dāng)成額竇底加以開放、開放前組篩竇時(shí)過于向上、把篩頂當(dāng)成篩竇間隔切除、開放蝶竇時(shí)位置過高等都是發(fā)生腦脊液鼻漏的常見原因。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液鼻漏應(yīng)立即予以修補(bǔ)。如果在術(shù)后發(fā)現(xiàn)腦脊

59、液鼻漏，可先保守治療，包括抗感染和降顱壓措施, 90%的小范圍腦脊液鼻漏可以自愈,必要時(shí)采用腰大池引流，使用抗菌藥物預(yù)防感染。如2周后仍未痊愈再行修復(fù)。 2.其他顱內(nèi)并發(fā)癥:如出現(xiàn)腦膜炎、腦膿腫、顱內(nèi)出血,腦實(shí)質(zhì)損傷、氣腦、海綿竇損傷等井發(fā)癥，應(yīng)請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診進(jìn)一步治療。59手術(shù)并發(fā)癥（三）嚴(yán)重鼻出血 多與蝶腭動(dòng)脈、篩前和篩后動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈損傷有關(guān)。 1.蝶腭動(dòng)脈損傷：術(shù)中損傷蝶腭動(dòng)脈或其分支會(huì)造成術(shù)中或術(shù)后較嚴(yán)重的鼻出血。出血多見于向下切除蝶竇前壁外下方、向后囟擴(kuò)大上額竇自然開口及處理中鼻甲尾瑞附著部外側(cè)粘膜的操作過程中,故在該區(qū)域操作時(shí)，對(duì)出血應(yīng)有一定預(yù)見性,通常可直接電凝止血。術(shù)中如出現(xiàn)

60、可疑蝶腭動(dòng)脈的直接分支出血,無論出血是否已止,均需對(duì)該區(qū)域進(jìn)行電凝止血.或開放翼腭窩后再電凝蝶腭動(dòng)脈。 2.篩前和篩后動(dòng)脈損傷:以雙極電凝進(jìn)行止血,如果持續(xù)出血?jiǎng)t有必要行動(dòng)脈結(jié)扎。 3.頸內(nèi)動(dòng)脈損傷：頸內(nèi)動(dòng)脈出血是鼻竇手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之-，多發(fā)生于蝶竇手術(shù)中。當(dāng)發(fā)生大出血時(shí)，最重要的處理步驟是用租吸引管抵住動(dòng)脈破裂部位持續(xù)吸引。以確保術(shù)野清晰,迅速以碘仿紗條等填塞蝶竇腔以阻止進(jìn)-步出血。在少數(shù)情況下，若術(shù)中出血能夠控制,可以采用肌肉填塞及闊筋膜修復(fù)，并以碘仿紗條填塞。出現(xiàn)上述情況須同時(shí)請(qǐng)血管介入科會(huì)診協(xié)助處理。60手術(shù)并發(fā)癥(四)鼻部并發(fā)癥 常見的鼻部并發(fā)癥多屬于輕度并發(fā)癥。其中對(duì)于鼻中隔穿孔的預(yù)防