運(yùn)轉(zhuǎn)保險(xiǎn)論文范文-探討新農(nóng)合商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制的構(gòu)建論文

1、運(yùn)轉(zhuǎn)保險(xiǎn)論文范文:探討新農(nóng)合商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制的構(gòu)建論文新農(nóng)合商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制的構(gòu)建論文新農(nóng)合是政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體、政 府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。作為一項(xiàng)社 會(huì)保險(xiǎn)制度，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保一起共同構(gòu)成我 國(guó)的政策性基本醫(yī)療保障制度。日前，該項(xiàng)制度已覆蓋我國(guó)99%以上 的農(nóng)村居民，參合農(nóng)民已達(dá)8. 02億人。其管理是否到位，運(yùn)轉(zhuǎn)是否 平穩(wěn)，直接涉及千家萬(wàn)戶農(nóng)民的利益，對(duì)保障農(nóng)民健康，解決“三農(nóng)” 理由，提高農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展水平及打造和諧社會(huì)至關(guān)重要。而商業(yè)健康 保險(xiǎn)作為我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的一種有效補(bǔ)充，對(duì)建立多層次的醫(yī)療保 障體系，滿足

2、城鄉(xiāng)居民多樣化的醫(yī)療保障需求，起著不可替代的作用。 除提供商業(yè)健康保險(xiǎn)外，近年來(lái)，商業(yè)保險(xiǎn)公司還通過基金管理型模 式、保險(xiǎn)合同型模式、混合模式等多種形式參與基本醫(yī)療保障制度的 經(jīng)辦管理，并積極參與衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)，成為醫(yī)療保障制度建立 與完善的重要推動(dòng)力。自2003年開始，我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司就已積極 參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的試點(diǎn)工作，其中，參與新農(nóng)合的歷史較 早也很具代表性。新農(nóng)合試點(diǎn)以來(lái)，各地對(duì)新農(nóng)合運(yùn)轉(zhuǎn)管理機(jī)制進(jìn)行 了諸多有益探索，適當(dāng)引入市場(chǎng)機(jī)制，讓商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合業(yè) 務(wù)，成為一種新現(xiàn)象，并形成了 “新鄉(xiāng)模式”、“江陰模式”等一些 具有借鑒作用的典型代表。洛陽(yáng)市自2006年起，在

3、市委、市政府的 積極推動(dòng)下，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦新農(nóng)合補(bǔ)助支付業(yè)務(wù)，實(shí)行管辦分 離的運(yùn)轉(zhuǎn)模式進(jìn)行了近七年的探索、創(chuàng)新和完善，實(shí)現(xiàn)了該市政府管 辦分開、運(yùn)作規(guī)范、服務(wù)高效、群眾滿意、多方共贏和降低行政成本 的預(yù)期目標(biāo)，有關(guān)做法也得到了國(guó)務(wù)院和國(guó)家業(yè)務(wù)主管、行業(yè)監(jiān)管部 門等主要領(lǐng)導(dǎo)與專家們的充分肯定，并作為商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合 業(yè)務(wù)的范例向全國(guó)進(jìn)行了推廣。2013年10月該市在經(jīng)過近七年的并 軌運(yùn)轉(zhuǎn)和優(yōu)劣比較后，在全市全面推行了該新運(yùn)轉(zhuǎn)管理機(jī)制。在此背 景下，本文以洛陽(yáng)模式為研究對(duì)象，重點(diǎn)分析商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng) 合業(yè)務(wù)的新運(yùn)轉(zhuǎn)管理機(jī)制，并對(duì)新機(jī)制運(yùn)轉(zhuǎn)中出現(xiàn)的相關(guān)理由提出解 決思路、策略和倡議，對(duì)

4、推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)的體制、 機(jī)制完善和健康發(fā)展不無(wú)裨益。一、洛陽(yáng)市新農(nóng)合制度開展情況1（-）基本情況：該市于2003年9月開始新農(nóng)合試點(diǎn)工作,首批試點(diǎn)縣為新安縣, 2006年試點(diǎn)范圍擴(kuò)大至新安、偃師、嵩縣、宜陽(yáng)等4縣（市），2007 年該市實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合制度的全覆蓋，當(dāng)年全市參合農(nóng)民428. 09萬(wàn)人, 參合率90. 5%,籌集資金2. 14億元。2013年全市參合農(nóng)民485. 9萬(wàn) 人，參合率99.82%,籌集資金16.52億元。截至2013年10月，該 市共有4075.79萬(wàn)人次的參合農(nóng)民享受到新農(nóng)合制度實(shí)施帶來(lái)的實(shí) 惠，共補(bǔ)助報(bào)銷49. 09億元。其中住院補(bǔ)助44. 82億元，

5、補(bǔ)助256. 2 萬(wàn)人次，封頂補(bǔ)助1201人。（二）運(yùn)轉(zhuǎn)管理機(jī)制情況：1 傳統(tǒng)與新運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制并軌運(yùn)轉(zhuǎn)：2013年9月底以前，該市新農(nóng) 合按照兩種運(yùn)轉(zhuǎn)管理機(jī)制運(yùn)轉(zhuǎn)，即2007年以前試點(diǎn)縣（市）按傳統(tǒng) 運(yùn)轉(zhuǎn)管理機(jī)制運(yùn)轉(zhuǎn)，此四縣（市）的新農(nóng)合工作由衛(wèi)生部門設(shè)立的經(jīng) 辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，該類試點(diǎn)地區(qū)2013年參合農(nóng)民221. 09萬(wàn)人；2007 年新增的12個(gè)試點(diǎn)縣（區(qū)）則按商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合補(bǔ)助支付 業(yè)務(wù)的新運(yùn)轉(zhuǎn)管理機(jī)制運(yùn)轉(zhuǎn)，該類試點(diǎn)地區(qū)2013年參合農(nóng)民264. 81 萬(wàn)人。2.全市全面推行新運(yùn)轉(zhuǎn)管理機(jī)制：經(jīng)過近七年的探索完善，新 運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制的比較優(yōu)勢(shì)得以充分顯現(xiàn)，2013年10月1 r,該市政府妥

6、善解決原按傳統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制運(yùn)轉(zhuǎn)縣（市）經(jīng)辦人員的分流理由，并將其 新農(nóng)合業(yè)務(wù)統(tǒng)一委托中國(guó)人壽洛陽(yáng)分公司具體承辦。從2007年（90.5%）、2013年（99. 82%）該市農(nóng)民的參合率看， 新農(nóng)合制度得到了該市廣大農(nóng)民群眾的普遍認(rèn)可，而2007年以后兩 種運(yùn)轉(zhuǎn)管理機(jī)制并軌運(yùn)轉(zhuǎn)、各展優(yōu)勢(shì)、相互競(jìng)爭(zhēng)，以及服務(wù)中樹立的 以人為本、便民利民的理念和推行的市內(nèi)自主擇醫(yī)及快捷、標(biāo)準(zhǔn)化一 站式結(jié)報(bào)服務(wù)等措施，在其中起到了積極的推動(dòng)作用。二、新運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制的做法、特點(diǎn)及成效（一）特色做法：該市根據(jù)新農(nóng)合制度運(yùn)轉(zhuǎn)的特點(diǎn)、管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和工作實(shí)務(wù), 結(jié)合國(guó)家衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)等監(jiān)管部門的管理要求，認(rèn)真借鑒新鄉(xiāng)、 江陰、晉江

7、等地的成熟做法，在消化吸收和揚(yáng)棄的基礎(chǔ)上，科學(xué)設(shè)計(jì) 了有別于他們的新運(yùn)轉(zhuǎn)管理機(jī)制。1.實(shí)行業(yè)務(wù)監(jiān)管與經(jīng)辦分開：該市一是釆取政府購(gòu)買服務(wù)的方 式，將新農(nóng)合補(bǔ)助支付業(yè)務(wù)委托中國(guó)人壽洛陽(yáng)分公司具體承辦，并以 洛陽(yáng)市新農(nóng)合補(bǔ)助支付業(yè)務(wù)委托承辦協(xié)議的形式明確了雙方的權(quán) 利、責(zé)任、義務(wù)和違約懲處機(jī)制，確立了基金型的受托服務(wù)模式。市 財(cái)政每年按其承辦縣（區(qū)）1.1元/參合農(nóng)民的標(biāo)準(zhǔn)（2007年按0.75 元/參合農(nóng)民的標(biāo)準(zhǔn)支付）向該公司分季度支付委托管理費(fèi)用，并留 其委托管理費(fèi)用的10%作為該公司的履約保證金，視其履約情況和衛(wèi) 生、財(cái)政、審計(jì)等部門的年度考核結(jié)果返還。該公司靠政府支付的委 托管理費(fèi)運(yùn)轉(zhuǎn)，不承

8、擔(dān)基金運(yùn)轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)。二是市政府出臺(tái)了洛陽(yáng)市新 農(nóng)合管理暫行規(guī)定，細(xì)化了衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)等部門和商業(yè)保險(xiǎn)公 司、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)分工，從政策和制度層面確立了政府組織引 導(dǎo)，中國(guó)人壽承辦補(bǔ)助支付核補(bǔ)業(yè)務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療與即時(shí) 結(jié)報(bào)服務(wù)，衛(wèi)主、財(cái)政、審計(jì)等部門共同監(jiān)管的新農(nóng)合組織架構(gòu)和新 運(yùn)轉(zhuǎn)管理機(jī)制。三是時(shí)任省委常委、洛陽(yáng)市委連維良書記親自指導(dǎo)、 設(shè)計(jì)，并具體解決推行中遇到的各種困難和理由，為洛陽(yáng)模式的建立、 發(fā)展和完善起到了舉足輕重的推動(dòng)作用。2實(shí)行基金管理與使用分離：該市通過統(tǒng)一全市補(bǔ)助政策、推 行定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)結(jié)報(bào)和終止經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接為參合農(nóng)民辦理報(bào)銷業(yè)務(wù) 等措施，有力保證了補(bǔ)償政策的即時(shí)兌

9、付和正確執(zhí)行，堵塞了管理漏 洞，實(shí)現(xiàn)了基金管理在業(yè)務(wù)層面的二次分離。一是在基金財(cái)政主管與 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)使用層面，嚴(yán)格落實(shí)基金財(cái)務(wù)制度、基金會(huì)計(jì)制度和專戶儲(chǔ) 存、專賬管理、?？顚Ｓ?、利息滾存、封閉運(yùn)轉(zhuǎn)、收支兩條線管理和 資金撥付全部銀行轉(zhuǎn)賬的管理規(guī)定，完全符合了國(guó)家有關(guān)新農(nóng)合基金 的管理要求，實(shí)現(xiàn)了基金管理與使用的第一次分離。二是在經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 與基金具體使用層面，通過定點(diǎn)庚療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)審核（100%審核）、 保險(xiǎn)公司核補(bǔ)審核（100%核審）、監(jiān)管部門監(jiān)督稽核（抽查30%稽核）, 實(shí)現(xiàn)了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合基金個(gè)體補(bǔ)助間的第二次分離和使用過程 中的相互監(jiān)督與制約。各縣（區(qū)）財(cái)政局、合管辦根據(jù)該公司按月上

10、報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)院直補(bǔ)資金核補(bǔ)金額、用款計(jì)劃和監(jiān)管部門最終稽核結(jié) 果，按月?lián)芨缎罗r(nóng)合結(jié)算報(bào)銷基金。3建立部門間監(jiān)督制約機(jī)制：該 市通過協(xié)議約束機(jī)制、履約保證金制度、年度基金回繳財(cái)政專戶制度、 承辦方案審批制度、年度審計(jì)制度和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)審核、保 險(xiǎn)公司核補(bǔ)審核、衛(wèi)生主管部門監(jiān)督稽核、審計(jì)部門年度審計(jì)、監(jiān)管 部門年度聯(lián)合考核、群眾監(jiān)督舉報(bào)（補(bǔ)助公示）等多層面監(jiān)督，在新 農(nóng)合業(yè)務(wù)監(jiān)督和基金使用管理方面形成了主要管理部門與具體業(yè)務(wù) 部門間相互監(jiān)督、相互制約的工作機(jī)制。特別是新農(nóng)合業(yè)務(wù)監(jiān)管與具 體補(bǔ)助業(yè)務(wù)經(jīng)辦由互不隸屬的兩個(gè)部門分別管理、經(jīng)辦，明顯有別于 傳統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)模式。4.實(shí)現(xiàn)延伸業(yè)務(wù)互為補(bǔ)充：該市

11、發(fā)揮該公司同時(shí)經(jīng)辦新農(nóng)合和 城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療（救助）保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)，整合基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理 資源，借助新農(nóng)合管理服務(wù)平臺(tái)，將城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療（救助）保險(xiǎn) 與新農(nóng)合補(bǔ)助實(shí)行一站式服務(wù)，大大方便了參合農(nóng)民和城鄉(xiāng)困難群 眾，明顯降低了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和該公司的人力資源負(fù)擔(dān)及運(yùn)轉(zhuǎn)成本。（二）主要特點(diǎn)：“洛陽(yáng)模式”堅(jiān)持業(yè)務(wù)主管、監(jiān)管主體、補(bǔ)助窗口、承辦人員 及基金運(yùn)轉(zhuǎn)形式與衛(wèi)生部門統(tǒng)辦統(tǒng)管的傳統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)管理模式一致的原 則，強(qiáng)化衛(wèi)生部門在新農(nóng)合業(yè)務(wù)和監(jiān)管方面的主導(dǎo)地位，發(fā)揮定點(diǎn)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)衛(wèi)乞部門直接管理的行業(yè)優(yōu)勢(shì)，借助健康壽險(xiǎn)公司的科學(xué)管理 體制、既有營(yíng)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)和多年經(jīng)辦健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的長(zhǎng)處，真正形成了監(jiān)管 與經(jīng)辦分開

12、、資金管理與使用分離、核心業(yè)務(wù)部門間互不隸屬、層層 相互監(jiān)督制約、延伸業(yè)務(wù)互為補(bǔ)充的運(yùn)轉(zhuǎn)管理特色。（三）取得成效：該市的有關(guān)做法先后順利通過了國(guó)家利地方各級(jí)審計(jì)部門的多 輪專項(xiàng)審計(jì)，得到了國(guó)務(wù)院、國(guó)家醫(yī)改辦及國(guó)家業(yè)務(wù)、行業(yè)主管部門 主要領(lǐng)導(dǎo)與專家們的充分肯定，探索出了一條管辦分離、監(jiān)管到位、 運(yùn)轉(zhuǎn)安全、成本較低的符合該市具體實(shí)際的新農(nóng)合“洛陽(yáng)模式”。該 模式作為商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)的范例被原國(guó)家衛(wèi)生部和保 監(jiān)會(huì)向全國(guó)進(jìn)行了推廣，并獲得國(guó)家級(jí)企業(yè)管理現(xiàn)代化創(chuàng)新成果二等 獎(jiǎng)。冃前，在該市凡是參加新1 2 3下一頁(yè)新農(nóng)合商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制的構(gòu)建論文農(nóng)合及城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療（救助）保險(xiǎn)的農(nóng)民，均可在

13、該市任何一 家定點(diǎn)醫(yī)院享受先看病、后付費(fèi)和出院即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)。參合農(nóng)民患者 憑合作醫(yī)療證、身份證，入院時(shí)不用交住院押金，出院時(shí)，僅需交納 其住院費(fèi)用的自付部分，參合農(nóng)民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)大大減輕，補(bǔ)助報(bào)銷快 捷方便，市內(nèi)住院即時(shí)結(jié)報(bào)率達(dá)到97%以上。2012年，作為河南省副 中心城市的該市，其參合農(nóng)民的次均住院費(fèi)用、增長(zhǎng)幅度分別低于全 省207. 18元和8. 54個(gè)百分點(diǎn)，住院實(shí)際補(bǔ)償比高于全省1.48個(gè)百 分點(diǎn)。三、兩種運(yùn)轉(zhuǎn)管理機(jī)制的異同點(diǎn)（一）相同點(diǎn)：1基金籌集與統(tǒng)籌形式相同，均以家庭為單位自愿參加，以縣（市、區(qū)）為單位集中統(tǒng)籌，個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合。2業(yè)務(wù)主管與監(jiān)督管理主體相同，均

14、為市、縣兩級(jí)衛(wèi)生、財(cái)政、 審計(jì)部門。3參合農(nóng)民即時(shí)結(jié)報(bào)承辦及窗口、承辦人員相同。4基金管理形式相同，均按財(cái)政部、衛(wèi)生部制定的新農(nóng)合基金 財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度要求，實(shí)行專戶儲(chǔ)存、專賬管理、?？顚Ｓ?、封 閉運(yùn)轉(zhuǎn)和利息滾存。5運(yùn)轉(zhuǎn)形式基本相同（只是新運(yùn)轉(zhuǎn)管理機(jī)制多出一個(gè)由保險(xiǎn)公 司撥款和基金使用多部門制約監(jiān)督的環(huán)節(jié)，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院直補(bǔ)、保 險(xiǎn)公司按刀核補(bǔ)、監(jiān)管機(jī)構(gòu)當(dāng)月稽核）。6.對(duì)于參合農(nóng)民來(lái)說(shuō)補(bǔ)助報(bào)銷與核銷流程完全相同。（-）不同點(diǎn)：個(gè)人認(rèn)為該市兩種運(yùn)轉(zhuǎn)管理機(jī)制的不同點(diǎn)集中在新農(nóng)合基金的 管理使用和過程監(jiān)管方面。1.對(duì)新農(nóng)合基金運(yùn)用的監(jiān)管稽查不同：在傳統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)管理機(jī)制中，新農(nóng)合業(yè)務(wù)由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門即新農(nóng)

15、合 管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱“合管辦”）統(tǒng)辦統(tǒng)管，醫(yī)院定點(diǎn)醫(yī)療行為和 對(duì)參合患者的報(bào)銷業(yè)務(wù)的管理由隸屬該合管辦的兩個(gè)業(yè)務(wù)科室具體 承擔(dān)，醫(yī)院按月向合管辦提交直補(bǔ)憑證和原始病歷，經(jīng)合管辦核查無(wú) 誤后劃撥資金，不予核補(bǔ)資金口頭或書面告知定點(diǎn)醫(yī)院。大致流程見 圖1:而在新運(yùn)轉(zhuǎn)管理機(jī)制中，補(bǔ)助支付業(yè)務(wù)由中國(guó)人壽洛陽(yáng)分公 司承辦，由其負(fù)責(zé)建立的市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)補(bǔ)助服務(wù)中心（站）具體承 擔(dān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直補(bǔ)資金的核補(bǔ)業(yè)務(wù)。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合窗 口服務(wù)人員按月提交直補(bǔ)憑證和原始病歷到相應(yīng)補(bǔ)助服務(wù)中心（站） 辦理核補(bǔ)手續(xù)。補(bǔ)助服務(wù)中心（站）按照“系統(tǒng)對(duì)病歷、病歷對(duì)清單、 清單對(duì)系統(tǒng)”三對(duì)照原則對(duì)所有補(bǔ)助憑證及原

16、始病歷100%進(jìn)行審核, 核準(zhǔn)應(yīng)補(bǔ)助費(fèi)用，留存報(bào)銷憑證和建立憑證檔案，并將不予核補(bǔ)的資 金書而告知定點(diǎn)醫(yī)院及參合農(nóng)民注冊(cè)地的縣級(jí)新農(nóng)合管理部門。監(jiān)管 機(jī)構(gòu)即新農(nóng)合監(jiān)督管理辦公室對(duì)保險(xiǎn)公司已審憑證按30%進(jìn)行行政稽 核。這種新運(yùn)轉(zhuǎn)管理機(jī)制建立了補(bǔ)助支付業(yè)務(wù)承辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部稽核、監(jiān) 管機(jī)構(gòu)行政稽查和審計(jì)部門年度審計(jì)相結(jié)合的工作機(jī)制，從制度上實(shí) 行了管辦分離、相互制約、相互監(jiān)督，進(jìn)一步保證了基金的安全和正 常運(yùn)轉(zhuǎn)，有效解決了傳統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)管理機(jī)制中衛(wèi)生部門一家統(tǒng)辦統(tǒng)管、既 監(jiān)督又承辦補(bǔ)助業(yè)務(wù)又購(gòu)買定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)而導(dǎo)致的監(jiān)管與核補(bǔ)業(yè)務(wù) 經(jīng)辦不分、隸屬一家不能相互制約、監(jiān)管難以到位的理由。大致流程 見圖2：2.新農(nóng)

17、合基金管理與撥付過程不同：在傳統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)管理機(jī)制中，基金管理為新農(nóng)合籌集資金直接進(jìn)入 財(cái)政專戶，由縣級(jí)財(cái)政部門管理，撥付過程則為縣級(jí)合管辦審核直補(bǔ) 憑證后向本級(jí)財(cái)政部門提出申請(qǐng)，然后由合管辦或財(cái)政立接向醫(yī)院進(jìn) 行撥付，具體見圖3：在新運(yùn)轉(zhuǎn)管理機(jī)制中，中國(guó)人壽保險(xiǎn)洛陽(yáng)分公司在國(guó)有商業(yè)銀 行設(shè)立新農(nóng)合基金支出專戶，參與新農(nóng)合基金（流轉(zhuǎn)金）的有限管理; 定點(diǎn)醫(yī)院建立新農(nóng)合補(bǔ)助資金專賬。資金沿財(cái)政新農(nóng)合基金專戶（支 出戶）一中國(guó)人壽方面支出專戶一定點(diǎn)醫(yī)院基本戶（專賬管理）一參 合農(nóng)民（補(bǔ)助款）結(jié)余及利息回繳財(cái)政新農(nóng)合基金專戶的環(huán)單向 運(yùn)轉(zhuǎn)。具體見圖4四、兩種運(yùn)轉(zhuǎn)管理機(jī)制的優(yōu)劣比較（一）新運(yùn)轉(zhuǎn)管理機(jī)制的優(yōu)劣

18、點(diǎn)（三）存在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不配合或消極應(yīng)對(duì)的情況：在商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)的過程中，遭遇到的另一個(gè)重 要困難是與定點(diǎn)醫(yī)院的合作，其參與新農(nóng)合成功與否，在很大程度上 取決于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否配合。在現(xiàn)有醫(yī)療體制下，醫(yī)院與商業(yè)保險(xiǎn) 公司是兩個(gè)互不相干的實(shí)體，二者間缺乏共同的經(jīng)濟(jì)利益，雙方也不 存在任何形式的合作關(guān)系。在新農(nóng)合的實(shí)施過程中，醫(yī)療費(fèi)用快速增 長(zhǎng)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求、住院和保內(nèi)藥品、國(guó)家基本藥物使用率不 高不無(wú)關(guān)系。醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)發(fā)生就醫(yī)農(nóng)民的住院時(shí)間長(zhǎng)短、治療 方案、是否發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用及發(fā)生多少等起著重要作用，而商業(yè)保險(xiǎn)公 司則難以介入到醫(yī)療服務(wù)選擇的過程之中，無(wú)法制約和約束違規(guī)定點(diǎn)

19、醫(yī)院的醫(yī)療行為和趨利動(dòng)機(jī)，進(jìn)而難以制約新農(nóng)合基金的支出風(fēng)險(xiǎn)。 由于作為新農(nóng)合監(jiān)管者的衛(wèi)生部門有時(shí)會(huì)采取姑息的態(tài)度，即使處罰 也是內(nèi)部處理等理市，在商業(yè)保險(xiǎn)公司遏制以上這些不正當(dāng)行為時(shí)， 自然就會(huì)引發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抵觸和不配合態(tài)度，進(jìn)而阻礙其工作的 深入開展。4（四）商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合的基礎(chǔ)條件薄弱長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)農(nóng)村基層衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作一直未能全面建立，一 些地區(qū)缺乏詳實(shí)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)積累，導(dǎo)致商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合業(yè)務(wù) 的委托管理費(fèi)率厘定缺少科學(xué)數(shù)據(jù)支持，有時(shí)存在盲目決策和拍腦瓜 確定費(fèi)用理由?；A(chǔ)條件薄弱還表現(xiàn)在農(nóng)村醫(yī)療資源的欠缺。在部分 農(nóng)村地區(qū)，醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施條件差，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院設(shè)備陳舊

20、，醫(yī) 務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)不高，藥品市場(chǎng)混亂，這使商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)的管理難度加大，對(duì)醫(yī)藥費(fèi)上漲過快等現(xiàn)象不能及時(shí)遏制。5 而對(duì)于缺少農(nóng)村機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)的公司來(lái)說(shuō)，新辟市場(chǎng)需要機(jī)構(gòu)建設(shè)、人員 招聘培訓(xùn)等較大的投入，加上新農(nóng)合籌資水平低、籌資成本高，使得 其參與新農(nóng)合面對(duì)一系列困難和挑戰(zhàn)。六、商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)的完善措施(-)完善相關(guān)政策法規(guī)，為商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)提 供政策法律支持：我國(guó)相關(guān)政策在商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)方面存在一定的 滯后性。因此，加強(qiáng)政策法規(guī)建設(shè)對(duì)于鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司積極參與新 農(nóng)合業(yè)務(wù)十分重要。按照十八屆三中全會(huì)決定提出的“改革醫(yī)保 支付方式”的明確要求，針對(duì)

21、商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)運(yùn)作過程 中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)、困難，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政、保監(jiān)會(huì)等部門應(yīng)加強(qiáng) 溝通協(xié)作，聯(lián)合制定完善商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)的有關(guān)制度和 規(guī)定。通過政策法規(guī)建設(shè)，一是使新農(nóng)合制度的管理、監(jiān)督有法可依, 并規(guī)范保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合服務(wù)的基本準(zhǔn)入條件、資格獲取形式、參 與服務(wù)方式、服務(wù)經(jīng)營(yíng)行為，明確違規(guī)懲處的條款，以保證管理服務(wù) 的穩(wěn)定到位及新農(nóng)合基金的安全，為商業(yè)保險(xiǎn)公司推進(jìn)這項(xiàng)業(yè)務(wù)創(chuàng)造 良好的政策環(huán)境。二是確定政府、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和參合農(nóng)民三者之間 各自的地位與法律關(guān)系，強(qiáng)調(diào)政府在其中的管理責(zé)任利經(jīng)濟(jì)責(zé)任。6 三是出臺(tái)相關(guān)減免稅收及費(fèi)用補(bǔ)貼政策來(lái)調(diào)動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新 農(nóng)合業(yè)

22、務(wù)的積極性。(二) 取得地方黨委政府支持，是商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)成敗的前提：參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)之前，商業(yè)保險(xiǎn)公司必須通過積極匯報(bào)和促請(qǐng) 主管領(lǐng)導(dǎo)實(shí)相關(guān)范文市寫地考察來(lái)使當(dāng)?shù)攸h委、政府的主要領(lǐng)導(dǎo)能對(duì) 商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)有一個(gè)全新的、客觀的、正確認(rèn)識(shí)，力 爭(zhēng)得到當(dāng)?shù)攸h委、政府主要領(lǐng)導(dǎo)、主管領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持，離開黨委、 政府主要領(lǐng)導(dǎo)的支持，要想取得成功是難以想象的。其二，必須得到 衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)等政府工作部門的支持、幫助與配合，不然實(shí)際運(yùn) 作起來(lái)肯定會(huì)處處制肘、事事不順和效率低下。其三，商業(yè)保險(xiǎn)公司 必須按照政府委托事項(xiàng)、委托服務(wù)內(nèi)容，擺正位置，弄清以上各方的 工作關(guān)系和職業(yè)角色，通過積

23、極匯報(bào)、建言獻(xiàn)策，加強(qiáng)部門溝通與協(xié) 調(diào)，形成正確的工作策略和建立良好的工作關(guān)系，并以誠(chéng)實(shí)守信的履 約精神、精益求精的專業(yè)服務(wù)和以人為本的經(jīng)營(yíng)理念，為全體參合農(nóng) 民提供公平的均質(zhì)化服務(wù)。其四，借鑒鄭州、洛陽(yáng)兩地的做法，妥善 做好原經(jīng)辦人員的轉(zhuǎn)崗分流理由，保證新農(nóng)合工作不受影響。如果沒有時(shí)任省委常委、洛陽(yáng)市委連維良書記、郭洪昌市長(zhǎng)的 高度重視、親自指導(dǎo)、精心設(shè)計(jì)和大力推動(dòng)，沒有市委常委吳中陽(yáng)常 務(wù)副市長(zhǎng)、高凌芝主管副市長(zhǎng)的組織協(xié)調(diào)，沒有衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)、 人事等部門和縣（市、區(qū)）政府、中國(guó)人壽洛陽(yáng)分公司的通力配合和 積極努力，沒有原國(guó)家衛(wèi)牛部和國(guó)家保監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)身臨基層的多次悉心 指導(dǎo)，“洛陽(yáng)模式”注

24、定不會(huì)成功，也肯定不可能作為范例向全國(guó)進(jìn) 行推廣。（三）談判商定服務(wù)協(xié)議，為參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)奠定堅(jiān)實(shí)的可持續(xù)發(fā)展基礎(chǔ)：3下一頁(yè)新農(nóng)合商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制的構(gòu)建論文政府在與商業(yè)保險(xiǎn)公司談判商定服務(wù)協(xié)議時(shí)，一是要根據(jù)委托 服務(wù)的內(nèi)容、業(yè)務(wù)量及其潛在增長(zhǎng)情況，結(jié)合人力成本、運(yùn)轉(zhuǎn)成本、 固定資產(chǎn)投入（如設(shè)備、職場(chǎng)裝修、檔案庫(kù)等投入）等的測(cè)算數(shù)據(jù)， 合理確定委托管理費(fèi)用，并視社會(huì)成本變化情況對(duì)該費(fèi)用實(shí)行動(dòng)態(tài)管 理，不能一成不變。二是明確雙方的權(quán)利、責(zé)任、義務(wù)和具體違約責(zé) 任，并建立完善的退出機(jī)制和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、支付憑證、會(huì)計(jì)賬冊(cè)、參合 檔案等移交制度，以使新農(nóng)合制度運(yùn)轉(zhuǎn)不會(huì)因商業(yè)保險(xiǎn)公司的違約和 中途退出而受到任

25、何影響。特別是要對(duì)服務(wù)的內(nèi)容、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù) 網(wǎng)點(diǎn)及體系建設(shè)、人員選用及其政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)、信息化管理、基金管 理、財(cái)務(wù)與會(huì)計(jì)制度、憑證檔案管理，以及未盡事項(xiàng)明確、爭(zhēng)議解決 途徑、協(xié)議有效期等都要按照規(guī)范的格式協(xié)議進(jìn)行具體約定。三是政 府也要綜合平衡降低行政成本與購(gòu)買高質(zhì)量管理、高素質(zhì)人才服務(wù)的 關(guān)系。不能單純以降低行政成本為主要冃的，不考慮商業(yè)保險(xiǎn)公司的 基本運(yùn)轉(zhuǎn)成本。商業(yè)保險(xiǎn)公司也不能為爭(zhēng)取參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)，而惡性 競(jìng)爭(zhēng)，相互打壓，以極低的委托管理費(fèi)率屈從政府的壓力。這些都不 利于商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展和新農(nóng)合制度的平穩(wěn) 運(yùn)轉(zhuǎn)。兩者最佳的平衡點(diǎn)就是政府以最小的投入換取最有效的醫(yī)療保 障，而不是以最小的投入換取最差的服務(wù)。（四）加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)公司能力建設(shè)，更好地適應(yīng)新農(nóng)合制度發(fā) 展的需要：商業(yè)保險(xiǎn)公司要認(rèn)真借鑒國(guó)內(nèi)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，積極探索服務(wù)新 農(nóng)合發(fā)展的特色路徑，從長(zhǎng)遠(yuǎn)著眼，積極擴(kuò)大參與服務(wù)的面