重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療2

1、幻燈片1重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療高歡幻燈片2目錄1、患者的類(lèi)型及其代謝特點(diǎn)2、營(yíng)養(yǎng)支持的目的、時(shí)機(jī)、評(píng)估3、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)4、腸外營(yíng)養(yǎng)幻燈片3常見(jiàn)icu患者的類(lèi)型及其代謝特點(diǎn)k膿毒癥和mods 幅增大2、創(chuàng)傷3、急性腎功能衰竭高代謝狀態(tài)且途徑異常;對(duì)外源性營(yíng)養(yǎng)底物利用率低，對(duì)蛋白消耗增 胃腸屏障功能損害嚴(yán)重腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)多種代謝改變（機(jī)體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡以及蛋白質(zhì)與能量）4、肝功能不全及肝移植圍手術(shù)期蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良逐漸加重5、急性重癥胰腺炎 糖耐量降低6、急慢性呼吸衰竭7、心功能不全高分解代謝，很快出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，糖利用率和代謝率高，體重減輕是營(yíng)養(yǎng)不

2、良的標(biāo)志不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質(zhì)表現(xiàn)幻燈片4臨床營(yíng)養(yǎng)支持的目的1、維持氮平衡，保持瘦肉體2、維持細(xì)胞正常代謝，支持組織器官功能，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能，參與機(jī)體生理功能，修復(fù) 組織器官機(jī)構(gòu)3、促進(jìn)病人恢復(fù)幻燈片5營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)胃腸功能存在但不能正常經(jīng)口進(jìn)食的患者均應(yīng)該在3天內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（en） o （c級(jí)證 據(jù)，espen）,并無(wú)數(shù)據(jù)表明早期en可以改善重癥患者的相關(guān)預(yù)后指標(biāo)，但是專(zhuān)家組建 議血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的、胃腸道功能存在的重癥患者，應(yīng)該在早期（24-48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始）給予 適當(dāng)量的營(yíng)養(yǎng)，48-72小時(shí)達(dá)到目標(biāo)值。（c級(jí)證據(jù)，espen）幻燈片6營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（

3、nutritional assessment）是通過(guò)人體組成測(cè)定、人體測(cè)量、生化檢查、臨床檢查 及多項(xiàng)綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法等手段，判定人體營(yíng)養(yǎng)狀況，確定營(yíng)養(yǎng)不良的類(lèi)型及程度，估計(jì)營(yíng) 養(yǎng)不良所致后果的危險(xiǎn)性，并監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持的療效。一、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的測(cè)量方法1、人體測(cè)量(1) 、體重 測(cè)定時(shí)必須保持時(shí)間、衣著、姿勢(shì)等方面的一致性。tsf正常參考值男性為8.3 mm,女性為15.3 mm。實(shí)測(cè)值相當(dāng)于正常值的90%以上為正 常；上臂肌圍(amc) =ac (cm) -3.14xtsf (cm) amc的正常參考值男性為24.8 cm,女性為21.0 cmo實(shí)測(cè)值在正常值90%以上時(shí)為正常；幻燈片7營(yíng)養(yǎng)支持的

4、評(píng)估二、生化及實(shí)驗(yàn)室檢查k血漿蛋白(1) 血清白蛋白：持續(xù)的低白蛋白血癥被認(rèn)為是判定營(yíng)養(yǎng)不良的可靠指標(biāo)。(2) 血清前白蛋白(pa):與白蛋白相比，前白蛋白的生物半衰期短，血清含量少且體庫(kù) 量較小，故在判斷蛋白質(zhì)急性改變方面似較白蛋白更為敏感。(3) 血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(tfn) : tfn在肝臟合成，生物半衰期為8. 8天，且體庫(kù)較小，約為5. 29g(4) 血清視黃醇結(jié)合蛋白(rbp) ： rbp在肝臟合成，其主要功能是運(yùn)載維生素a和前白蛋 白2、氮平衡 氮平衡(nb)是評(píng)價(jià)機(jī)體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況的可靠與常用指標(biāo)。3、肌酊身高指數(shù)(chi)肌酉干系肌肉中的磷酸肌酸經(jīng)不可逆的非酶促反應(yīng)，脫去磷酸轉(zhuǎn)變而

5、來(lái)。4、血漿氨基酸譜在重度蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，血漿總氨基酸值明顯下降?；脽羝?營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估三、臨床檢查通過(guò)病史采集及體格檢查來(lái)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)素缺乏的體征。體格檢查的重點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)下述情況：(1) 惡液質(zhì)；(2) 肌肉萎縮；(3) 毛發(fā)脫落；(4) 肝腫大；(5) 水腫或腹水；(6) 皮膚改變；(7) 維生素缺乏體征；(8) 必需脂肪酸缺乏體征；(9) 常量和微呈元素缺乏體征等?；脽羝?營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估四、綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(pni) pni (%) =158-16.6 (alb) -0. 78 (tsf) -0. 20 (tfn) -5. 80 (dhst) alb：血清白蛋白(單位：g%)

6、； tsf：三頭肌皮褶厚度(單位：mn) ； tfn：血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(單位:mg%) , dhst：遲發(fā)性超敏皮膚反應(yīng)試驗(yàn)(硬結(jié)直徑5価者，dhst =2； v5mm者，dhst=1；無(wú)反應(yīng)者，dhst=o)。 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：若pnk30%,表示發(fā)生 術(shù)后并發(fā)癥及死亡的可能性均很?。蝗?0%wpniv40%,表示存在輕度手術(shù)危險(xiǎn)性；若 40%wpniv50%,表示存在中度手術(shù)危險(xiǎn)性；若pnin50%,表示發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥及死亡的可能性均較大?；脽羝?0營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估能量與蛋白質(zhì)需要量的評(píng)估1、能量需要量評(píng)估 harris-benedict 公式：男性 bee (kcal) =66.5+13.7xw+5

7、.0x h-6.8xa 女性 bee (kcal) =66.5+9.6xw+1.7x h-4.7xaw：體重(kg) h：身高(cm) a：年齡(年)2、蛋白質(zhì)需要量評(píng)估氮平衡(g/d)=攝入氮量(g/d)(尿氮量(g/d) +3)幻燈片11營(yíng)養(yǎng)支持途徑與原則途徑：根據(jù)營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充途徑，臨床營(yíng)養(yǎng)支持分為腸外營(yíng)養(yǎng)支持(parenteral nutrition, pn,通過(guò)外周或中心靜脈途徑與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(enteral nutrition, en,通過(guò)喂養(yǎng)管經(jīng) 胃腸道途徑)兩種方法。隨著臨床營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展，營(yíng)養(yǎng)支持方式已由pn為主要的營(yíng)養(yǎng)供 給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^(guò)鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的

8、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(en) o 原則：腸內(nèi)腸外各有其優(yōu)點(diǎn)，有各自的適應(yīng)癥，根據(jù)不同的患者及患者的不同病期來(lái)選擇 腸內(nèi)、腸外或者腸內(nèi)加腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持，沒(méi)有一成不變的方式。(1) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)之間應(yīng)優(yōu)選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(2) 經(jīng)周?chē)o脈與經(jīng)中心靜脈營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)選經(jīng)周?chē)o脈腸外營(yíng)養(yǎng)(3) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)可用腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(4) 營(yíng)養(yǎng)需要量較高或期望短期改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營(yíng)養(yǎng)；需較長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持者應(yīng) 設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)缺點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)通過(guò)口服、鼻飼進(jìn)入胃腸道進(jìn)行 消化吸收來(lái)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)通過(guò)靜脈注射，通過(guò)血液循 環(huán)來(lái)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)較全面、均衡補(bǔ)充的營(yíng)養(yǎng)素較單一可長(zhǎng)期、連續(xù)使用只能

9、在特定的短期內(nèi)使用長(zhǎng)期使用可改善胃腸道功能，增 強(qiáng)體質(zhì)、改善各項(xiàng)生理功能長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致胃腸道功能 的衰退，引起各項(xiàng)生理機(jī)能 的紊亂費(fèi)用低費(fèi)用高并發(fā)癥少、相對(duì)安全患者胃腸道有機(jī)能或有部分機(jī) 能，則應(yīng)選用安全的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者心肺功能不穩(wěn)定，胃腸 道吸收功能大部分喪失或營(yíng) 養(yǎng)代謝失衡而急需補(bǔ)償時(shí)， 應(yīng)選擇腸外營(yíng)養(yǎng)幻燈片12腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（enteral nutrition, en）一、定義：是經(jīng)胃腸道用口服或管飼來(lái)提供、補(bǔ)充代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其他各種 營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持的方法二、意義：（1）刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮和胃腸蠕動(dòng)，提高患 者的免疫功能（2）改善門(mén)靜脈系統(tǒng)的循壞，改善腸道血液

10、灌注與氧的供給（3）維護(hù)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌、內(nèi)毒索移位（4）避免長(zhǎng)期處于曠置狀態(tài)，減少腸源性感染的發(fā)生幻燈片13腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：當(dāng)患者原發(fā)疾病或因治療與診斷的需要而不能或不愿經(jīng)口攝食，或攝食量不足以 滿足需要時(shí)，胃腸道功能允許而又可耐受，首先考慮采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1、意識(shí)障礙、昏迷和某些神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝缒X外傷、腦血管疾病、腦腫瘤、腦炎等所致的昏迷患者等2、吞咽困難和失去咀嚼能力：如咽下困難、口咽部外傷及手術(shù)后、重癥肌無(wú)力者等3、上消化管梗阻或手術(shù)： 如食管狹窄梗阻、食管癌、幽門(mén)梗阻、吻合口水腫狹窄、胃癱等；4、高代謝狀態(tài)：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、嚴(yán)重感染等所致機(jī)體高代謝

11、、負(fù)氮平衡者5、消化管痿：通常適用于低流量痿或痿的后期，如食管痿、胃痿、腸痿、膽?zhàn)簟⒁瑞舻?、術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良：如術(shù)前腸管準(zhǔn)備期間、術(shù)中有額外營(yíng)養(yǎng)素丟失者等7、炎性腸管疾?。喝鐫冃越Y(jié)腸炎、crohn s病等8、短腸綜合征：短腸綜合征腸代償階段9、胰腺疾?。杭毙砸认傺啄c功能恢復(fù)后、慢性胰腺功能不全者10. 慢性營(yíng)養(yǎng)不足：如惡性腫瘤、放療、化療患者及免疫缺陷疾病者等11x器官功能不全：如肝、腎、肺功能不全或多臟器功能衰竭者12、某些特殊疾病：急性放射病，各種臟器移植者幻燈片14禁忌癥：1、完全性機(jī)械性腸梗阻、胃腸出血、嚴(yán)重腹腔感染；2、嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)早期、休克狀態(tài)、持續(xù)麻痹性腸梗阻；3、短腸

12、綜合征早期；4、高流量空腸痿；5、持續(xù)嚴(yán)重嘔吐、頑固性腹瀉、嚴(yán)重小腸炎、嚴(yán)重結(jié)腸炎；6、胃腸功能障礙，嚴(yán)重吸收不良，或某些要求胃腸休息的情況；7、急性胰腺炎初期；8、3個(gè)月以?xún)?nèi)嬰兒不能耐受高張液體膳的喂養(yǎng)幻燈片15腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇途徑：1、鼻胃管2、鼻空腸管3、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口4、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)5、術(shù)屮空腸造口6、經(jīng)腸痿口(1) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間小于6周，沒(méi)有誤吸危險(xiǎn)的可選擇鼻胃管。(2) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間小于6周，有誤吸危險(xiǎn)的應(yīng)選擇鼻空腸管或鼻十二指腸管(3) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間大于6周，選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口鼻胃管鼻空腸管橡膠，有異味、彈性差、 易致惡心聚氨酯，無(wú)味、無(wú)刺激、柔

13、 軟的特性普通胃管要求57d更換一 進(jìn)口復(fù)爾凱鼻腸管置管時(shí)次間可達(dá)90-180d無(wú)管口塞，通常是反折胃 管末端，紗布包好，橡皮 筋扎緊，耗時(shí)費(fèi)力，不美 觀且管口易被污染有管口塞，能有效防止胃液 和鼻飼液外流，能防止細(xì)菌 污染和預(yù)防交叉感染只能用于胃腸功能良好的 輕癥患者能將營(yíng)養(yǎng)素送到小腸，不經(jīng) 消化就能被小腸吸收由于大多數(shù)危重患者胃功 能較差，并發(fā)癥多如胃出 血、胃潴留、消化功能障 礙、胃十二指腸返流等食物未經(jīng)消化就能被腸道 吸收即使有胃出血、胃潴 留、消化功能障礙、胃十二 指腸返流等也能很好應(yīng)用操作方便簡(jiǎn)單，費(fèi)用低但 并發(fā)癥多操作稍復(fù)雜，費(fèi)用也稍高但 無(wú)上述并發(fā)癥幻燈片16腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇

14、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?yes經(jīng)口進(jìn)食（能攝入80%以上的營(yíng)養(yǎng)）ind胃腸道是否有功能?no腸外營(yíng)養(yǎng)yes-消化吸收功能障礙?預(yù)消化配方（百普力、百普素）no高血脂?yes低脂配方no缺點(diǎn)：（1）不利于 營(yíng)養(yǎng)液的消化和吸收（2）患者不適感明 顯（3）增加護(hù)士的工 作量（4）易發(fā)生胃潴留、 腹瀉、反流、誤吸等幻燈片17腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方式持續(xù)性輸注間歇輸注|定時(shí)推注用法通過(guò)重力或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵勻 速輸注。開(kāi)始時(shí)滴注速度 應(yīng)緩慢。第一天為30-40ml/ 小時(shí)，如患者無(wú)不適，以 后可以逐天增加輸入量， 增加速度為每天20ml/小時(shí)， 最大輸入速度為100 125ml/小時(shí)。營(yíng)養(yǎng)液最好 連續(xù)輸

15、入1820小時(shí)后,停 46小時(shí)。在12小時(shí)的時(shí)間內(nèi) 將一瓶（通常500ml） 營(yíng)養(yǎng)液輸注給患者， 34次/天，可按通常 的用餐時(shí)間進(jìn)行。每天數(shù)次，定時(shí)用注 射器推注。一般由少 量開(kāi)始（大約100ml/ 次），逐增至最大量 250ml/次持續(xù)輸注的優(yōu)點(diǎn)：（1）不 持續(xù)滴注相比，發(fā)生 容易發(fā)生胃潴留和誤吸腹瀉、惡心嘔吐、胃（2）胃腸容納好，較少出 潴留的風(fēng)險(xiǎn)要大 優(yōu)缺點(diǎn) 現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等消化問(wèn)題（3）吸收較為容易，營(yíng)養(yǎng)利用充分（4）減輕了護(hù)理負(fù)擔(dān)幻燈片18腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的原則（1）清潔無(wú)菌（2）循序漸進(jìn) 濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快（3）掌握六個(gè)度 a、濃度：從溫開(kāi)水或鹽水開(kāi)始，逐漸增加

16、濃度或全濃度b、速度: 開(kāi)始階段應(yīng)以緩慢速度滴注，速度不能過(guò)快（v3040ml/小時(shí)），最大速度125ml/jx時(shí)c、 溫度：溫度為3740°c,加溫器放在營(yíng)養(yǎng)管和胃管連接處，夏天可不用加熱d、高度：患 者體位無(wú)特殊要求時(shí)，床頭應(yīng)抬高30° 45° e、清潔度：操作前洗手，操作后徹底清洗 研缽、空針，每天更換營(yíng)養(yǎng)管、空針 f、耐受度：觀察患者腹脹、腹瀉、便秘情況（4）三沖洗 營(yíng)養(yǎng)前、中（46小時(shí)一次）、后根據(jù)患者對(duì)開(kāi)始階段或前一階段腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注的耐受情況，逐漸增加輸注的速度和 濃度。這一過(guò)程因病情而定，分別逐漸增加速度、濃度和量。速度與濃度不能同時(shí)增加。新 指南要

17、求3天達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量幻燈片19腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理1、喂養(yǎng)管選擇機(jī)械通氣的患者用小號(hào)的鼻飼管，以減少對(duì)胃粘膜的刺激和呼吸機(jī)相關(guān) 肺炎的發(fā)生2、管道固定妥善固定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管，床頭交接班時(shí)，嚴(yán)格交接腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的長(zhǎng)度，預(yù)防導(dǎo)管脫出3、確認(rèn)管道檢查胃管的位置及通暢，胃內(nèi)有無(wú)出血（確認(rèn)胃管的方法 聽(tīng)氣過(guò)水聲回抽有胃液將胃管的外口置于水中，無(wú)氣泡逸出）4、遵循腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的原則循序漸進(jìn)、持續(xù)輸注、六個(gè)度（濃度、溫度、速度、量、高度、 耐受度）、清潔無(wú)菌的原則5、沖洗和測(cè)胃內(nèi)殘留每46小時(shí)抽胃內(nèi)殘留并沖洗，如胃殘留100ml,空腸置管時(shí)其小腸內(nèi)殘留量200ml時(shí)，停止喂養(yǎng)28小時(shí)，密切觀察6、進(jìn)食后半小時(shí)暫禁吸痰和搬動(dòng)

18、患者，翻身時(shí)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)7、對(duì)于反流和誤吸明顯的患者，氣管切開(kāi)非機(jī)械通氣時(shí)給予氣囊充氣8、做好口腔護(hù)理每日四次口腔護(hù)理。長(zhǎng)期留置胃管者每日在鼻腔內(nèi)滴入少量液體石蠟油，防止鼻黏膜干燥損傷9、注意有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、便秘及代謝并發(fā)癥的發(fā)生幻燈片20腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)的護(hù)理診斷及護(hù)理措施1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與無(wú)法攝取、消化、吸收營(yíng)養(yǎng)有關(guān)護(hù)理措施：觀察電解質(zhì)、血氮、尿素、肌酊及血糖的變化。每天測(cè)量體重，密切觀察輸 入與排出的平衡，確?；颊叩玫结t(yī)囑所開(kāi)的營(yíng)養(yǎng)量2、有誤吸的危險(xiǎn)與胃腸道出血、延遲胃排空時(shí)間及所使用胃管有關(guān)護(hù)理措施：評(píng)估呼吸系統(tǒng)，評(píng)估腸鳴音，抬高床頭30° 45。o如果胃

19、潴留量大于每小時(shí) 喂量的50%,則暫停喂食一小時(shí)，而后在測(cè)胃潴留量3、腹瀉與一次性灌食、乳糖不耐受、灌輸濃度、滲透壓過(guò)高、藥物、低纖維素喂食內(nèi)容物相關(guān)護(hù)理措施：觀察腹瀉次數(shù)與糞便性狀、腹痛次數(shù)、腸鳴音、腹脹、皮膚完整性及是否岀 現(xiàn)脫水現(xiàn)象。如患者接受一次性灌食，考慮改為間斷性或持續(xù)性輸注。如乳糖不耐受，可改 為沒(méi)有乳糖的營(yíng)養(yǎng)品。檢測(cè)喂食時(shí)的可能污染環(huán)節(jié)，所有的營(yíng)養(yǎng)管道每24小時(shí)更換。如營(yíng) 養(yǎng)液是高滲的需考慮稀釋后應(yīng)用4、有體液不足的危險(xiǎn) 與省體的調(diào)控機(jī)關(guān)有關(guān)。發(fā)生液體不足時(shí)，可能出現(xiàn)低血糖、高 血糖、高滲性非酮體綜合征?；颊叩捏w重需要每日測(cè)量，密切觀察血糖的變化，嚴(yán)格記錄輸 入與排出量，必要時(shí)

20、給予強(qiáng)化胰島素治療5、有感染的危險(xiǎn)與過(guò)多侵入性操作及營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。密切觀察患者血象及體溫變化，觀察局部是否有異?；蚣t腫，嚴(yán)格各項(xiàng)無(wú)菌操作，實(shí)施感染質(zhì)量監(jiān)控，如有疑似感染抽取血 培養(yǎng)幻燈片21腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及預(yù)防（-）胃腸道并發(fā)癥1、腹瀉原因有患者因素、操作因素、制劑因素患者因素：原因：菌群失調(diào)、胃腸道耐受力受損、乳糖不耐受、低蛋白血癥、脂肪酶不足、脂肪吸收不 良處理：可短期禁食，合理用藥可有效改善腹瀉，能盡快恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。調(diào)整營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，可給 予酸奶。其他有糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡。假膜性腸炎處理應(yīng)用甲硝哩、萬(wàn)古霉素、乳酸 菌素片。操作因素：操作污染，避免營(yíng)養(yǎng)液污染、變質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用制劑因

21、素：脂肪比例高、高滲透壓配方、溫度低2、反流、誤吸預(yù)防：喂養(yǎng)管柔軟，喂養(yǎng)管尖端過(guò)幽門(mén)。營(yíng)養(yǎng)液速度、濃度、量逐漸增加。定時(shí)檢查喂養(yǎng)管 位置，監(jiān)測(cè)胃潴留。床頭抬高3045°處理：停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。鼓勵(lì)咳嗽、清除氣管內(nèi)分泌物。氣管鏡檢查，沖洗吸出。應(yīng)用抗生素3、便秘原因：水分?jǐn)z入不足膳食纖維不足、長(zhǎng)期臥床處理：可選用含膳食纖維的營(yíng)養(yǎng)制劑，必要時(shí)遵囑給予大黃或用開(kāi)塞露灌腸幻燈片22腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及預(yù)防（二）機(jī)械并發(fā)癥1、喂養(yǎng)管錯(cuò)位、移位原因：置管錯(cuò)誤、牽拉、劇烈咳嗽、嘔吐、固定不牢處理：（1）妥善固定喂養(yǎng)管，應(yīng)做好兩固定（鼻部、面頰），并記錄刻度，以避免移位至 食管而導(dǎo)致誤吸（2）取合適的體位，

22、患者應(yīng)取半臥位3045。（3）及時(shí)估計(jì)胃內(nèi)殘留量2、喂養(yǎng)管堵塞原因：管道、藥物、營(yíng)養(yǎng)液、腸液相互作用處理：（1 ）負(fù)壓吸引（2）正壓沖洗（3）選擇藥物溶解（5%碳酸氫鈉5mi浸泡30分鐘） 預(yù)防：（1 ）沖洗方法是溫水20ml脈沖式?jīng)_洗，沖洗時(shí)間為喂藥前后、營(yíng)養(yǎng)前后、持續(xù)營(yíng) 養(yǎng)中4小時(shí)一次（2）評(píng)估高危藥物、高危營(yíng)養(yǎng)液、高危管道（3） 5%碳酸氫鈉封管，保留 20分鐘后溫水20ml脈沖式?jīng)_洗。幻燈片23腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及預(yù)防(三) 代謝并發(fā)癥1、低血糖原因：在治療高血糖時(shí)突然停藥、攝入糖少處理：給予逐漸降低速度2、高血糖原因：應(yīng)激狀態(tài)、高糖飲食、糖尿病處理：增加葡萄糖入量，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，應(yīng)用胰島

23、素3、電解質(zhì)紊亂原因：體液不足，膳食用量過(guò)大或不足，腹瀉處理：定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，及時(shí)處理幻燈片24腸外營(yíng)養(yǎng)液定義：是指由胃腸外途徑(通常是靜脈)供給機(jī)體足夠的蛋白質(zhì)(氨基酸)、脂肪、糖類(lèi)、維生素、 微量元素、電解質(zhì)和水分。即使在不進(jìn)食的情況下，患者也能獲得正常營(yíng)養(yǎng)幻燈片25胃腸道功能吸收障礙：如大量小腸切除(>70%)、放射性腸炎、sle、膠原性疾病 接受強(qiáng)烈化療或放療者、骨髓移植者中重度急性胰腺炎重度分解代謝：大手術(shù)、>50%燒傷、毒血癥嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙手術(shù)創(chuàng)傷及復(fù)合性外傷、妊娠劇烈嘔吐或神經(jīng)性拒食、入院710天不能建立充足的適應(yīng)癥：(1 )(2)(3)(4)(5)(6)

24、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)幻燈片26禁忌癥：1 無(wú)治療價(jià)值而繼續(xù)盲目治療者2. 心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者3. 問(wèn)腸道功能正?；蚰苣c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者4. 短期腸外營(yíng)養(yǎng)預(yù)計(jì)時(shí)間小于5天者5. 原發(fā)病需急診手術(shù)者6. 腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于益處者幻燈片27腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注途徑和方式輸注途徑：經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑picc(1 )中心靜脈途徑(2) 周?chē)o脈途徑周?chē)o脈 短期 有限度不同靜脈營(yíng)養(yǎng)途徑的比較：項(xiàng)目中心靜脈使用時(shí)間長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)液能量能給予高能量置管技術(shù) 患者的活動(dòng)度 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 代謝性并發(fā)癥 幻燈片28需要熟練技術(shù)和無(wú)菌條件活動(dòng)自由氣胸、血栓形成、敗血癥高血糖、滲透性

25、排尿容易、有可利用的周?chē)o脈受到限制血管痛、血栓性靜脈炎過(guò)多的水分輸入、高脂血癥輸注方式:（1）持續(xù)輸注法將全天的營(yíng)養(yǎng)液在24小時(shí)內(nèi)持續(xù)均勻輸入到體內(nèi)的方法稱(chēng)持續(xù)輸注法（2）循壞輸注法是在持續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，縮短輸注時(shí)間，由24小時(shí)縮短至12-18小時(shí), 使患者有一段不輸液體的時(shí)間。其優(yōu)點(diǎn)是可預(yù)防或治療持續(xù)輸注所致的肝毒性目前,全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（tpn）在臨床上已廣泛應(yīng)用并日臻成熟。營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)24h均勻輸入（s tpn）已成為公認(rèn)的行之有效的營(yíng)養(yǎng)支持方法，在疾病治療及患者康復(fù)中發(fā)揮了積極作用。 幻燈片29靜脈營(yíng)養(yǎng)液的要求（1 ） ph值應(yīng)調(diào)整在人體血液緩沖能力的范圍之內(nèi)（2）適當(dāng)?shù)臐B透壓：

26、當(dāng)輸入低滲透壓溶液時(shí)，水分子將進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，嚴(yán)重時(shí)可有溶血現(xiàn)象。 當(dāng)輸入高滲溶液時(shí)，細(xì)胞內(nèi)的水分子逸出而發(fā)生細(xì)胞皺縮，對(duì)血管刺激較大，尤其是采用外 周靜脈，可以引起靜脈炎、靜脈血栓。（3）必須無(wú)菌、無(wú)熱源（4）微粒異物不能超過(guò)規(guī)定。目前各國(guó)藥典中規(guī)定的微粒的最大直徑不超過(guò)（5）無(wú)毒性，如水解蛋白質(zhì)不能含有引起過(guò)敏的異性蛋白質(zhì)幻燈片30靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配置（一）配置要求有獨(dú)立的配置室，定期進(jìn)行清掃和消毒，工作人員進(jìn)入室應(yīng)穿無(wú)菌工作服，并對(duì)氣壓、 溫度、微生物等經(jīng)常進(jìn)行檢測(cè)，有條件可在空氣凈化臺(tái)或?qū)恿骺諝庹謨?nèi)操作（二）配置準(zhǔn)備配制前仔細(xì)閱讀醫(yī)囑單，準(zhǔn)備好各種液體和器械，避免因多次走動(dòng)而增加污染的機(jī)會(huì)。用

27、酒精擦拭工作臺(tái)和輸液瓶，使之干凈、無(wú)浮塵。層流工作臺(tái)啟動(dòng)2 0分鐘后，可以洗手或 戴無(wú)菌手套，開(kāi)始靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配置。（三）配置順序（1 ）將電解質(zhì)、水溶性維生素（如水樂(lè)維他）、微量元素（如安美達(dá)）、胰島素等 加入葡萄糖或氨基酸中（2）磷酸鹽（如格利福斯）加入另一瓶氨基酸中（3）脂溶性維生素（如維他利匹特）加入脂肪乳中（4）將含有各種添加物的氨基酸液或葡萄糖液以三通路加入3 l袋中（5）之后加入脂肪乳劑，輕輕搖勻混合，排出多余氣體，夾緊輸入管，用無(wú)菌剪刀將余管剪除，末端用無(wú)菌紗布包裹備用?；脽羝?1（四）注意事項(xiàng)（1）嚴(yán)格無(wú)菌操作，配置與輸入過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程（2）注意各營(yíng)養(yǎng)素的混合（

28、3）沒(méi)有確切報(bào)道或臨床證實(shí)的藥物不能加入tna,在可能的情況下應(yīng)盡量減少注入tna 中的物質(zhì)（4）室溫下全營(yíng)養(yǎng)混合液24小時(shí)內(nèi)，脂肪顆粒不破壞，如配置后暫不使用可置于4°c冰箱 內(nèi)保存（5）高深液體可破壞脂肪乳劑的完整性，而電解質(zhì)、微量元素均為高滲液體，不能直接加 入脂肪乳劑中，應(yīng)先將它們與葡萄糖或氨基酸溶液混合稀釋?zhuān)?）氨基酸液對(duì)脂肪乳劑的穩(wěn)定性有保護(hù)作用，當(dāng)氨基酸容量不足時(shí)，可引起脂肪乳顆粒 裂解，配tna液不可能沒(méi)有氨基酸（7）電解質(zhì)濃度應(yīng)有限制，一般一階陽(yáng)離子總濃度<150mmol/l,二階陽(yáng)離子總濃度 <2.5mmol/l,因脂肪顆粒表面帶負(fù)電荷，陽(yáng)離子濃度過(guò)大可引起脂肪顆粒破壞，一價(jià)陽(yáng)離子 的最大濃度小于150mmo i /1（8）葡萄糖的最終濃度為023%幻燈片32并發(fā)癥及其預(yù)防（一）導(dǎo)管并發(fā)癥1、氣胸 易發(fā)生在肺氣腫、極度消瘦的患者，當(dāng)患者靜脈