多發(fā)傷的觀察要點(diǎn)及并發(fā)癥的預(yù)防知識(shí)講解

1、多發(fā)傷的觀察要點(diǎn)及并發(fā)癥的預(yù)防 概概 述述l多發(fā)性創(chuàng)傷就是指人體在受到意外機(jī)械力作用多發(fā)性創(chuàng)傷就是指人體在受到意外機(jī)械力作用下，同時(shí)或相繼造成的兩個(gè)以上解剖部位或臟下，同時(shí)或相繼造成的兩個(gè)以上解剖部位或臟器受到創(chuàng)傷器受到創(chuàng)傷.l且其中至少有一處是危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷，或且其中至少有一處是危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷，或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者。并發(fā)創(chuàng)傷性休克者。多發(fā)傷的三個(gè)死亡高峰多發(fā)傷的三個(gè)死亡高峰l第二死亡高峰：出現(xiàn)在傷后6-8h之內(nèi)，這一時(shí)間稱為搶救的“黃金時(shí)間”，死亡原因主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外的血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多發(fā)傷大出血。如迅速及時(shí)，搶救措施得當(dāng)，大部分病人可免于死亡。這類病

2、人是搶救的主要對(duì)象。多發(fā)傷的三個(gè)死亡高峰多發(fā)傷的三個(gè)死亡高峰l第三死亡高峰：出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因?yàn)閲?yán)重感染或器官功能衰竭。l無(wú)論在院前或院內(nèi)搶救多發(fā)傷病人時(shí)，都必須注意預(yù)防第三個(gè)死亡高峰。三大死因三大死因 大出血 嚴(yán)重顱腦損傷 膿毒血癥/MODS創(chuàng)傷骨科多發(fā)傷的觀察要點(diǎn)l創(chuàng)傷骨科多發(fā)傷的觀察與護(hù)理首先要做到初步觀察：神志、面色、外出血情況，傷肢姿勢(shì)，衣服撕裂和污染程度等明顯特征。對(duì)下一步進(jìn)行哪些急救處理，可提供十分重要的依據(jù)；l其次是重點(diǎn)檢查：緊急情況下，全面細(xì)微的檢查，既不可能也不需要，但急救開(kāi)始或傷情穩(wěn)定之后，應(yīng)迅速進(jìn)行有重點(diǎn)的系統(tǒng)檢查，以免漏診與誤診；l再者是按A、B、C、D、

3、E 、F順序檢查：A-呼吸道B-呼吸C-心臟D-消化系統(tǒng)E-排泄F-骨折或按照cradiac plan字母的順序檢查：C-心臟R-呼吸A-腹部S-脊柱H-頭顱P-骨盆L-肢體A-周圍血管N-周圍神經(jīng)；創(chuàng)傷骨科多發(fā)傷的觀察要點(diǎn)l注意要點(diǎn)：頸椎骨折合并顱腦頜面?zhèn)?，頸椎骨折容易漏診。骨盆骨折容易合并膀胱、尿道損傷。股骨近端骨折可合并髖脫位。重危傷員的化驗(yàn)檢查，如血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血?dú)夥治龅龋瑢?duì)觀察傷情變化有重要價(jià)值，應(yīng)急時(shí)進(jìn)行。胸部傷為主的觀察要點(diǎn)胸部傷為主的觀察要點(diǎn)l有節(jié)段性多發(fā)性肋骨骨折由此引起的反常呼吸，張力性或開(kāi)放性血?dú)庑?。l肋骨節(jié)段性多發(fā)骨折，體征明顯，常發(fā)生反常呼吸，每多一條肋骨骨折

4、，胸腔臟器傷的發(fā)生率可增加10%；注意觀察呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)有無(wú)胸廓塌陷等胸部傷為主的護(hù)理要點(diǎn)胸部傷為主的護(hù)理要點(diǎn)l半臥位；給氧（持續(xù)低流量吸氧）；血?dú)庑兀航o予胸腔閉式引流（按閉式引流護(hù)理），注意觀察血性引流的量；閉合損傷：用胸帶固定，止痛，有利于呼吸；并發(fā)癥：肺部感染，應(yīng)給予定時(shí)霧化吸入，以利于排痰，協(xié)助抗炎治療。顱腦傷為主的觀察要點(diǎn)顱腦傷為主的觀察要點(diǎn)l傷員的神志是清楚還是昏迷是判斷傷情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。l來(lái)院時(shí)清醒，傷后有昏迷史，應(yīng)檢查有無(wú)腦神經(jīng)的病理反應(yīng)，更應(yīng)注意顱內(nèi)損傷體征的繼續(xù)出現(xiàn)； 每1小時(shí)觀察神志、瞳孔、血壓、脈博、呼吸；l 如果傷后清醒，來(lái)院昏迷或傷后立即昏迷，并持續(xù)加重，則有顱內(nèi)

5、出血的可能；l傷后出現(xiàn)昏迷，癥狀持續(xù)不變，則有腦干挫傷的可能；l如果一側(cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)肢體軟癱或痙攣，脈博沉而慢，表示顱內(nèi)壓增高到危險(xiǎn)程度，有緊急開(kāi)顱的指征。腹部外傷為主傷員的觀察要點(diǎn)一看：看面色、粘膜、皮膚顏色及發(fā)紺程度；二摸：脈博，摸肢體溫度；三測(cè)：測(cè)血壓。采用床旁B超、床旁攝片，減少搬動(dòng)；密切注意腹部體征，注意有無(wú)腹部壓痛、腹肌緊張、反跳痛、腹脹、腸鳴音減弱或消失等情況。如在B超或腹穿得以證實(shí)有腹內(nèi)出血或空腔臟器穿孔者，應(yīng)及時(shí)行剖腹探查術(shù)，避免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。留置導(dǎo)尿，觀察每小時(shí)尿量、顏色及性狀，記錄每小時(shí)出入量判斷循環(huán)血量及血容量補(bǔ)充情況，為手術(shù)創(chuàng)造條件。多發(fā)傷的急救與處理l第一時(shí)間必須

6、發(fā)現(xiàn)并解除危及生命的損傷 1）解除窒息、疏通氣道 2）控制大出血 3）解除心包填塞 4）封閉開(kāi)放性氣胸和引流張力性氣胸 5）解除過(guò)高的顱內(nèi)壓l危重者優(yōu)先，必要時(shí)可同時(shí)處理l由原來(lái)診斷治療模式轉(zhuǎn)變?yōu)閾尵仍\斷治療模式l搶救生命第一，保存器官、肢體第二、維護(hù)功能第三現(xiàn)場(chǎng)急救l脫離危險(xiǎn)環(huán)境l保持呼吸道通暢l處理活動(dòng)性出血，緊急止血l處理創(chuàng)傷性氣胸l保存好離斷肢體l傷口處理l抗休克l現(xiàn)場(chǎng)觀察多發(fā)傷的護(hù)理現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理l脫離危險(xiǎn)環(huán)境l評(píng)估傷情l緊急處理l傷口處理迅速實(shí)施急救護(hù)理措施lA 保持呼吸道通暢lB 建立靜脈通道lC 有效止血lD 給予心電監(jiān)測(cè)lE 輔助檢查lF 做好術(shù)前準(zhǔn)備各系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)及

7、護(hù)理呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：包括臨床觀察和人工氣道的管理；臨床觀察包括呼吸變化、神志變化、膚色變化等。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：注意觀察患者的意識(shí)、皮膚色澤、體溫和尿量，以判斷循環(huán)功能的狀況。還應(yīng)根據(jù)病情監(jiān)測(cè)病人的心率、脈搏、無(wú)創(chuàng)血壓、動(dòng)脈氧飽和度、中心靜脈壓等。各系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)及護(hù)理腎功能監(jiān)護(hù)：監(jiān)護(hù)指標(biāo)包括尿量、尿比重、尿滲透壓、內(nèi)生肌酣清除率及生化檢驗(yàn)。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：顱腦損傷者病情變化快，因此嚴(yán)密細(xì)致的病情觀察是關(guān)系到患者生與死的重要環(huán)節(jié)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)內(nèi)容包括對(duì)意識(shí)、瞳孔的觀察與判斷。觀察意識(shí)的方法是呼叫患者、詢問(wèn)問(wèn)題，了解患者回答問(wèn)題是否正確。觀察瞳孔主要看瞳孔的大小、雙側(cè)瞳孔是否等大對(duì)稱、對(duì)光反應(yīng)是否

8、靈敏。重視多發(fā)傷急救心理護(hù)理多發(fā)傷患者多為意外傷害所致，由于突發(fā)的災(zāi)難，缺乏心理準(zhǔn)備，受傷后心理應(yīng)激嚴(yán)重，不但隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，還面臨者可能或已經(jīng)致殘的自我形象改變的實(shí)際問(wèn)題。因此，患者多存在恐懼甚至絕望心理，迫切要求得到最佳的治療和護(hù)理。作為護(hù)士應(yīng)以從容鎮(zhèn)靜的態(tài)度，熟練的技術(shù)，整潔的儀表，穩(wěn)重的姿態(tài)，給患者以信任和安全感。并主動(dòng)與家屬溝通，提供適當(dāng)?shù)牟∏?，以取得家屬的理解和支持?常見(jiàn)的并發(fā)癥常見(jiàn)的并發(fā)癥l呼吸道感染l尿道感染l褥瘡l靜脈血栓形成l應(yīng)激性胃潰瘍l感染l成人呼吸窘迫綜合癥l脂肪栓塞綜合征l多器官功能衰竭并發(fā)癥的預(yù)防并發(fā)癥的預(yù)防l指導(dǎo)患者有效的咳嗽、咳痰，咳嗽反射較弱或喪失咳嗽反射

9、的患者，要及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。l加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，促進(jìn)食欲。l加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、易消化的飲食，提高機(jī)體抵抗力。l鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸鍛煉，預(yù)防和減少肺不張的發(fā)生。l保持會(huì)陰部清潔，及時(shí)清除尿道口分泌物，鼓勵(lì)患者多飲水，以起到局部沖洗作用。l留置導(dǎo)尿的患者，定期更換尿管，必要時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗，減少尿路感染與結(jié)石的發(fā)生。l加強(qiáng)血栓的評(píng)估及監(jiān)測(cè)脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合征l臨床上除有原發(fā)疾病外，主要表現(xiàn)為：l1.肺癥狀胸悶、呼吸急促、發(fā)紺、咳嗽或咳出鐵銹色痰，聽(tīng)診肺部有濕性啰音。l2.腦癥狀煩躁、神志不清、譫語(yǔ)、嗜睡、抽搐等。l3.高熱排除急性感染以外的難以解釋的突然高熱，體

10、溫在39以上。l4.脈快每分鐘可突然增加20次或者更多（120次min以上）。l5.出血點(diǎn)皮膚黏膜點(diǎn)狀出血，多在前胸、腋下。脂肪栓塞綜合征l加強(qiáng)生命體征的觀察，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)搶救。l觀察皮膚色澤，檢查頸、前胸及腹部皮膚出血點(diǎn)是否消失，一般在13d內(nèi)完全消失。輕壓口唇、指甲時(shí)觀觀察蒼白區(qū)消失情況，蒼白區(qū)消失大于1s為微循環(huán)血流灌注不足或瘀滯現(xiàn)象，小于1s則為病情好轉(zhuǎn)。l觀察病人的出入水量，伴有休克時(shí)應(yīng)留置導(dǎo)尿管，每小時(shí)測(cè)尿量1次，應(yīng)不少于25ml或每千克體重不少于0.51mlh。成人呼吸窘迫綜合癥成人呼吸窘迫綜合癥l發(fā)生休克后，迅速恢復(fù)血容量l保持氣道內(nèi)導(dǎo)管固定l積極鼓勵(lì)病人深呼吸l控