病理生理學酸堿平衡紊亂實用教案

1、本章本章(bn zhn)要要求求掌握掌握單純型酸堿平衡紊亂的概念、發(fā)病原因及對機體的影響；單純型酸堿平衡紊亂的概念、發(fā)病原因及對機體的影響；熟悉熟悉酸堿平衡的調(diào)節(jié)，判斷酸堿平衡的常用指標及其意義，混合性酸堿平衡紊亂酸堿平衡的調(diào)節(jié)，判斷酸堿平衡的常用指標及其意義，混合性酸堿平衡紊亂的類型和常見原因。的類型和常見原因。了解了解酸堿平衡紊亂的處理原則。酸堿平衡紊亂的處理原則。第1頁/共44頁第一頁，共45頁。概概 述述基本概念基本概念能釋放能釋放(shfng)(shfng)出出H+H+的物質(zhì)的物質(zhì)體內(nèi)體內(nèi)(t (t ni)ni)酸酸揮發(fā)揮發(fā)(hu(huf)f)酸酸固定酸固定酸能夠接收能夠接收H+的物

2、質(zhì)的物質(zhì)1.酸酸H2CO3CO2H2SO4 、 H3PO4；乳酸；乙酰乙酸、-羥丁酸2.堿堿HCO3- 、 NH3、Pr-CO2CO2CO2第2頁/共44頁第二頁，共45頁。3.酸堿平衡酸堿平衡(pnghng)PH= Pka + H2CO3HCO3-機體機體(jt)(jt)內(nèi)內(nèi)PHPH、HCO3-HCO3-、H2CO3H2CO3都在正常范圍內(nèi)都在正常范圍內(nèi)4.酸堿平衡酸堿平衡(pnghng)紊亂紊亂機體內(nèi)機體內(nèi)HCOHCO3 3- - 和和/ /或或HH2 2COCO3 3 不在正常范圍內(nèi)不在正常范圍內(nèi)20 16.1第3頁/共44頁第三頁，共45頁。 由由HCO3-HCO3-或或H2CO3H2

3、CO3原發(fā)性改變所引起的酸堿平原發(fā)性改變所引起的酸堿平衡紊亂衡紊亂(wnlun)(wnlun)分別稱為分別稱為5.代謝性酸堿平衡代謝性酸堿平衡(pnghng)紊亂紊亂呼吸呼吸(hx)性酸堿平衡紊性酸堿平衡紊亂亂PH=H2CO3HCO3-代謝性代謝性呼吸性呼吸性第4頁/共44頁第四頁，共45頁。 當血液當血液HCO3-HCO3-或或H2CO3H2CO3發(fā)生原發(fā)性改變時，機發(fā)生原發(fā)性改變時，機體通過自身調(diào)節(jié)發(fā)揮代償作用（肺、腎、血等），使體通過自身調(diào)節(jié)發(fā)揮代償作用（肺、腎、血等），使另一因素另一因素(yn s) H2CO3(yn s) H2CO3或或(HCO3-)(HCO3-)發(fā)生同向變發(fā)生同向變

4、化（繼發(fā)性改變），若使化（繼發(fā)性改變），若使PHPH值回到正常范圍，就稱為值回到正常范圍，就稱為代償性紊亂，否則就稱為失代償性紊亂。代償性紊亂，否則就稱為失代償性紊亂。6.代償性酸堿平衡代償性酸堿平衡(pnghng)紊亂紊亂失代償性酸堿平衡失代償性酸堿平衡(pnghng)紊亂紊亂糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒HCO3-乙酰乙酸、-羥丁酸呼吸加深呼吸加深 加快加快RCCO2呼出呼出 PHH2CO3第5頁/共44頁第五頁，共45頁。酸堿平衡酸堿平衡(pnghng)的調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié)1.血液血液(xuy)H2CO3HCO3-H+H+HO-+緩沖固定緩沖固定(gdng)酸，不能緩沖揮發(fā)酸酸，不能緩沖揮發(fā)酸

5、緩沖能力強、開放性調(diào)節(jié)緩沖能力強、開放性調(diào)節(jié)H2PO4- / HPO42- 、HPr/Pr -、HHb/Hb-、HHbO2/HbO2- 最快，但不持久最快，但不持久第6頁/共44頁第六頁，共45頁。2.肺肺呼吸加深呼吸加深(jishn) 加快加快RCCO2呼出呼出 PHH2CO3化化學學(huxu)(huxu)感受器感受器 RCPHH2CO3快而強，但對呼吸性酸堿紊亂基本快而強，但對呼吸性酸堿紊亂基本(jbn)(jbn)無無代償作用代償作用PH PH第7頁/共44頁第七頁，共45頁。3.腎腎 (1) (1)近曲小管泌近曲小管泌H+重吸收重吸收HCO3-排酸保堿排酸保堿腎小管上皮細胞血管腎小管C

6、A ：碳 酸 酐 酶H+HCO3-NaHCO3Na+HCO3-Na+H+NaHCO3H2CO3CO2+H2OCO2+H2O H2CO3CA第8頁/共44頁第八頁，共45頁。(2)遠曲小管和集合遠曲小管和集合(jh)管泌管泌H+重吸收重吸收HCO3-腎小管上皮細胞血管腎小管H+HCO3-HPO42 -H+HCO3-CO2+H2O H2CO3CAH2PO4 -H+-ATP酶CL-CL-4:11:99第9頁/共44頁第九頁，共45頁。 (3)NH4+的分泌的分泌(fnm)腎小管上皮細胞血管腎小管：谷氨酰胺 酶NaClNa+Cl -Na+NH4+NaHCO3NH4ClH+HCO3-H2O H2CO3C

7、ACO2NH3NH4+谷氨酰胺 谷氨酸-酮戊 二酸第10頁/共44頁第十頁，共45頁。CA、活性活性 H+排酸保堿排酸保堿CA、活性活性 H+排酸保堿排酸保堿 強大而持久，但起效慢，對腎性因素所致強大而持久，但起效慢，對腎性因素所致(su zh)(su zh)酸堿失衡調(diào)節(jié)作用差。酸堿失衡調(diào)節(jié)作用差。第11頁/共44頁第十一頁，共45頁。4.細胞細胞(xbo)K+H+ H+H+K+ H+ 易繼發(fā)鉀代謝易繼發(fā)鉀代謝(dixi)(dixi)紊亂紊亂5.骨骼骨骼(gg)緩沖緩沖慢性酸中毒慢性酸中毒骨鹽溶解骨鹽溶解骨營養(yǎng)不良骨營養(yǎng)不良第12頁/共44頁第十二頁，共45頁。常用常用(chn yn)指標和意

8、義指標和意義 (1) (1)含義含義(hny)(hny)-H 失代償性堿中毒失代償性酸中毒（不能區(qū)分（不能區(qū)分(qfn)酸堿失酸堿失衡的類型）衡的類型）N正常異常代償性紊亂方向相反的混合性紊亂例：代酸并呼堿例：代酸并呼堿（2 2）意義）意義第13頁/共44頁第十三頁，共45頁。2物理溶解在血漿中的CO2 分子(fnz)所產(chǎn)生的張力反映反映 H2CO3 H2CO3的變化的變化 - - 呼吸呼吸(hx)(hx)性指性指標標 (1) (1)含義含義(hny)(hny)（2 2）意義）意義H2CO3原發(fā)性呼酸繼發(fā)性PH =H C O23H C O3代償后的代堿H2CO3原發(fā)性呼堿繼發(fā)性代償后的代酸第1

9、4頁/共44頁第十四頁，共45頁。3. SB AB SB：全血在標準(biozhn)條件（ PCO2 40mmHg 、 T 38、SO2 100%）下測得的血漿HCO3的量。 AB：隔絕空氣的血液標本，在實際PaCO2、T和SO2條件(tiojin)下測得的血漿HCO3的量。代謝性指標代謝性指標(zhbio)(zhbio)受呼吸和代謝性因素兩方面的影響受呼吸和代謝性因素兩方面的影響 (1) (1)含義含義第15頁/共44頁第十五頁，共45頁。AB=SB 且在正常范圍正常SB正常，AB SB呼酸SB正常，AB +3 -3代堿代酸 (1) (1)含義含義(hny)(hny)（2 2）意義）意義第1

10、8頁/共44頁第十八頁，共45頁。AG = UA-UC陰離子 = 陽離子Cl+ HCO3+ UA = Na+ + UC Na+ - Cl - HCO3 UA - UC = 24 104140 12 =12 2AG代酸 (1) (1)含義含義(hny)(hny)（2 2）意）意義義(yy)(yy)診斷(zhndun)混合性酸堿失衡第19頁/共44頁第十九頁，共45頁。單純性酸堿平衡單純性酸堿平衡(pnghng)紊亂紊亂代酸代酸(metabolic acidosis)細胞細胞(xbo)(xbo)外液外液H+H+HCO3-丟失丟失(dis)血漿血漿HCO3- -原發(fā)性原發(fā)性、PH呈降低趨勢呈降低趨勢

11、第20頁/共44頁第二十頁，共45頁。 (1) (1)固定固定(gdng)(gdng)酸生酸生成或攝入成或攝入乳酸乳酸(r sun)(r sun)酸中毒酸中毒生成利用缺氧肝功能障礙酮癥酸中毒酮癥酸中毒糖尿病、饑餓、妊娠反應1.1.原因原因(yunyn)(yunyn)和機和機制制 外源性固定酸攝入外源性固定酸攝入水楊酸含氯成酸性藥物第21頁/共44頁第二十一頁，共45頁。 (3)HCO3- (3)HCO3-直接直接(zhji)(zhji)丟失丟失腸液(chngy) (4) (4)高鉀血癥高鉀血癥H+K+腎小管上皮腎小管上皮細胞細胞K+H+K-Na交換交換(jiohun)H-Na交換交換腎排酸腎排

12、酸反常性堿性尿反常性堿性尿尿堿尿堿 (2) (2) 固定酸排出固定酸排出 腎衰腎衰腎排酸保堿功能障礙 腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒 碳酸酐酶抑制劑碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺第22頁/共44頁第二十二頁，共45頁。固定酸AGAG = UA - UC = Na - Cl - HCO3 HCO3直接 2.分類分類(fn li) (1) AG (1) AG增高增高(znggo)(znggo)型型HCO3=血Cl不變 (2) AG (2) AG正常正常(zhngchng)(zhngchng)型型AG = UA - UC = Na+ - Cl - HCO3 AG 不變HCO3=Cl -第23頁/共44頁第二十

13、三頁，共45頁。3.代償代償(di chn)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) (1) (1) 血液血液(xuy)(xuy)和細胞和細胞 (2) (2) 肺和腎肺和腎 (3) (3) 骨骼骨骼(gg)(gg)主要方式第24頁/共44頁第二十四頁，共45頁。4. 4. 影響影響(yngxi(yngxing)ng) (2) (2) 心血管心血管 心律失常心律失常(xn (xn l sh chn)l sh chn)高血鉀心縮力心縮力H 抑制 Ca 內(nèi)流2H 影響肌漿網(wǎng)釋放 Ca2H 可競爭性抑制 Ca 與肌鈣蛋白結(jié)合 2 (1) (1) 血氣血氣(xuq)(xuq)PH 或 N SB、AB、BBBE負值PaCO2第25頁/共

14、44頁第二十五頁，共45頁。 (2) (2) CNS抑制 生物生物(shngw)(shngw)氧化酶氧化酶 GluGlu脫羧酶脫羧酶ATPGABA (3) (3) 骨骼骨骼(gg)(gg)脫鈣 (4) (4)呼吸呼吸(hx)(hx)深大 (5) (5)電解質(zhì)電解質(zhì)高血鉀、高血鈣 微血管擴張微血管擴張毛細血管前括約肌血管系統(tǒng)對兒茶酚胺反應性第26頁/共44頁第二十六頁，共45頁。5.防治防治(fngzh) (1) (1)防治防治(fngzh)(fngzh)病因病因 (2) (2) 補堿補堿 (3) (3) 糾正水電解質(zhì)紊亂糾正水電解質(zhì)紊亂(wnlun)(wnlun)、改、改善微循環(huán)善微循環(huán)NaH

15、CO3第27頁/共44頁第二十七頁，共45頁。呼酸呼酸(respiratory acidosis)CO2呼出呼出吸入吸入血漿血漿(xujing)H2CO3原發(fā)性原發(fā)性、PH呈降低趨勢呈降低趨勢第28頁/共44頁第二十八頁，共45頁。1.原因原因(yunyn)和機和機制制 (1) (1)CO2呼出呼出通氣(tng q)障礙 RCRC抑制抑制(yzh)(yzh)呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹 呼吸道阻塞呼吸道阻塞 胸廓病變胸廓病變肺疾患肺疾患 呼吸機應用不當呼吸機應用不當 (2) (2)CO2吸入吸入第29頁/共44頁第二十九頁，共45頁。急性(jxng)呼酸慢性(mn xng)呼酸2.分類分類(fn li

16、) (1) (1) 急性呼酸急性呼酸 (2) (2) 慢性呼酸慢性呼酸3.代償調(diào)節(jié)代償調(diào)節(jié) (1) (1) 血液和細胞血液和細胞 (2) (2) 腎腎第30頁/共44頁第三十頁，共45頁。4. 4. 影響影響(yngxi(yngxing)ng)似代酸 (2)CNS (2)CNS功能功能(gngnng)(gngnng)紊亂紊亂更為嚴重更為嚴重CO2直接擴張腦血管顱內(nèi)壓腦血流、腦水腫CO2（脂容性）易入細胞(xbo)腦細胞內(nèi)酸中毒易通過BBB腦脊液PH過久、過重CO2麻醉BBAB SBBE正值PaCO2 (1) (1) 血氣血氣PH 或 N 第31頁/共44頁第三十一頁，共45頁。5.防治防治(f

17、ngzh) (1) (1)病因病因(bngyn)(bngyn)治療治療 (2) (2) 改善改善(gishn)(gishn)通氣通氣 (3) (3) 慎用慎用NaHCO3足夠通氣前提下第32頁/共44頁第三十二頁，共45頁。代堿代堿(metabolic alkalosis)細胞細胞(xbo)(xbo)外液外液堿過多堿過多血漿血漿(xujing)HCO3-原發(fā)性原發(fā)性、PH呈上升趨勢呈上升趨勢酸丟失酸丟失(dis)第33頁/共44頁第三十三頁，共45頁。腎腎利尿劑醛固酮遠端流速低血Cl -低血K + H-ATP酶 排酸保堿保鈉排鉀1.原因原因(yunyn)和機制和機制 (1) (1)丟酸丟酸 胃

18、液胃液(wiy)(wiy)腸液HCO3- 得不到中和，吸收入血Cl - 丟失 低氯性堿中毒K + 丟失 低鉀性堿中毒醛固酮 腎排K +、排酸保堿第34頁/共44頁第三十四頁，共45頁。 (2) (2) 獲堿獲堿NaHCO3庫存(kcn)血 (3) (3)低鉀血癥低鉀血癥K+H+腎小管上腎小管上皮細胞皮細胞K+H+K-Na交換交換(jiohun)H-Na交換交換(jiohun)腎排酸腎排酸反常性酸性尿反常性酸性尿第35頁/共44頁第三十五頁，共45頁。2.分類分類(fn li) (1) (1) 鹽水反應鹽水反應(fnyng)(fnyng)性代堿性代堿 (2) (2) 鹽水抵抗性代堿鹽水抵抗性代堿

19、NS治療(zhlio)有效擴充血容量抑制醛固酮分泌補充Cl -促進遠端腎小管排HCO3- -NS治療無效原發(fā)性醛固酮低血鉀3.代償調(diào)節(jié)代償調(diào)節(jié) (1) (1) 血液和細胞血液和細胞 (2) (2) 肺和腎肺和腎第36頁/共44頁第三十六頁，共45頁。4. 4. 影響影響(yngxi(yngxing)ng) (2) (2) CNS興奮 GluGlu脫羧酶脫羧酶 - -氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶GABA Hb Hb氧解離氧解離(ji l)(ji l)曲線左移曲線左移腦組織缺氧腦組織缺氧(qu yn) (1) (1) 血氣血氣PH 或 N BE正值SB、AB、BBPaCO2第37頁/共44頁第三十

20、七頁，共45頁。 (4) (4) 低鉀血癥低鉀血癥5.防治防治(fngzh) (1) (1) 鹽水反應鹽水反應(fnyng)(fnyng)性代堿性代堿 (2) (2) 鹽水抵抗性代堿鹽水抵抗性代堿NS去除(q ch)病因（抗醛、補鉀） (3) (3) N-M興奮性 游離Ca 2H游離Ca 2結(jié)合Ca 2H第38頁/共44頁第三十八頁，共45頁。呼堿呼堿(respiratory alkalosis)肺通氣肺通氣(tng q)過度過度血漿血漿(xujing)H2CO3原發(fā)性原發(fā)性、PH呈上升趨勢呈上升趨勢1.原因原因(yunyn)和機和機制制通氣過度 低氧血癥（低張性）低氧血癥（低張性） RCRC

21、受刺激受刺激 精神性通氣過度精神性通氣過度 代謝代謝 呼吸機應用不當呼吸機應用不當?shù)?9頁/共44頁第三十九頁，共45頁。急性(jxng)呼堿慢性(mn xng)呼堿2.分類分類(fn li) (1) (1) 急性呼堿急性呼堿 (2) (2) 慢性呼堿慢性呼堿3.代償調(diào)節(jié)代償調(diào)節(jié) (1) (1) 血液和細胞血液和細胞 (2) (2) 腎腎第40頁/共44頁第四十頁，共45頁。4. 4. 影響影響(yngxi(yngxing)ng)似代堿 (2) (2)頭痛、頭暈頭痛、頭暈(tu yn)(tu yn)、意、意識障礙更明顯識障礙更明顯CO2腦血流腦血管收縮(shu su) (3) (3) 手足搐搦多見而明顯手足搐搦