病歷討論實(shí)用教案

1、【OBJECTIVE】 Poststroke depression (PSD) is commonly observed in stroke patients and has a negative impact on functional outcome and quality of life. Therefore, a prospective, longitudinal epidemiological study was conducted aiming to determine prevalence and risk factors for PSD at 1, 3, 6, 12 and 1

2、8 months poststroke.第1頁(yè)/共58頁(yè)第一頁(yè)，共59頁(yè)?！綧ETHODS】 A total of 222 patients were included in the study and 201 patients entered data analysis. Demographic data, vascular risk factors, stroke characteristics, functional and neurocognitive outcome measures and psychosocial factors were considered as potent

3、ial risk factors for PSD. Clinically significant signs and symptoms of PSD were quantified by means of the Cornell Scale for Depression (CSD) and the Montgomery and sberg Depression Rating Scale (MADRS).第2頁(yè)/共58頁(yè)第二頁(yè)，共59頁(yè)。【RESULTS】 PSD was present at 1, 3, 6, 12 and 18 months poststroke in 24.5%, 27.1

4、%, 28.3%, 19.8% and 26.3% of the patients respectively. Univariate regression analyses revealed that PSD was significantly associated with stroke severity, physical disability, cognitive impairment and stroke outcome during the 18 months time frame of the study. 第3頁(yè)/共58頁(yè)第三頁(yè)，共59頁(yè)?！綬ESULTS】Reduced soc

5、ial activities and the presence of apraxia were consistently associated with PSD whereas aphasia was only significantly associated in the first 6 months after stroke. Patients with relational problems had a 3 times greater risk of becoming depressed at 18 months poststroke than patients without rela

6、tional problems (OR=3.09; 95% CI=1.31-7.26).第4頁(yè)/共58頁(yè)第四頁(yè)，共59頁(yè)?！綜ONCLUSIONS】Risk factors for PSD seem variable indicating the need for clinicians to consider the dynamic and multifactorial nature of PSD emphasizing the importance of a rigorous and long-term monitoring and support of stroke patients an

7、d their caregivers.第5頁(yè)/共58頁(yè)第五頁(yè)，共59頁(yè)。病案病案(bng n)(bng n)討論討論第6頁(yè)/共58頁(yè)第六頁(yè)，共59頁(yè)?！静∈?bn sh)】 患者羅XX，女，2歲，因“發(fā)現(xiàn)心臟雜音2年”，收入院。 查體：神志清楚，抱入病房，查體合作；生命征平穩(wěn)?？诖桨l(fā)紺，氣管居中(jzhng)，胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清、對(duì)稱，未聞及干、濕啰音；心尖搏動(dòng)清楚,心率92次/分，胸骨左緣3-4肋間可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，P2減弱；腹平軟，肝脾肋下未捫及，腸鳴音存，移動(dòng)性濁音（-）；四肢活動(dòng)自如，指趾甲發(fā)紺。第7頁(yè)/共58頁(yè)第七頁(yè)，共59頁(yè)。 輔查: 門(mén)診UCG示：先天性心臟(x

8、nzng)病:法洛四聯(lián)癥、房間隔缺損。入院后復(fù)查超聲心動(dòng)圖示：先天性心臟(xnzng)?。悍逅穆?lián)癥，二尖瓣輕度返流，三尖瓣輕度返流。 心臟(xnzng)大血管CTA示：先天性心臟(xnzng)?。悍逅穆?lián)癥。 血常規(guī):RBC:5.5210*12/l,Hb:158g/l, 動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉醴謮?41mmHg，氧飽和度 77%。第8頁(yè)/共58頁(yè)第八頁(yè)，共59頁(yè)?！臼中g(shù)(shush)方式】 低溫(dwn)體外循環(huán)下法洛四聯(lián)癥根治、房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)第9頁(yè)/共58頁(yè)第九頁(yè)，共59頁(yè)?！拘g(shù)中探查(tn ch)】 4月7日術(shù)中情況：術(shù)中見(jiàn)心房正位，心室右攀，房室連接一致，主動(dòng)脈前移，騎跨在室間隔上，騎跨率

9、約50%。右室肥厚，左室偏小，左右心房大小正常(zhngchng)，主動(dòng)脈增粗，肺動(dòng)脈細(xì)小，主動(dòng)脈：肺動(dòng)脈=1.8：1.2CM.肺動(dòng)脈瓣二瓣化，中重度狹窄，瓣口約0.6CM，瓣環(huán)狹窄，右室流出道肌性狹窄，最窄處約0.5CM，嵴下型室間隔缺損，約2.0*2.0CM,中央型房缺，約0.8*0.8CM，三尖瓣輕度關(guān)閉不全。第10頁(yè)/共58頁(yè)第十頁(yè)，共59頁(yè)。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU患兒在大劑量升壓藥使用下血壓維持在90/50mmHg（多巴胺，多巴酚丁胺12ug/kg.min,腎上腺素0.1ug/kg.min）,HR153次/分，四肢濕冷，尿少，16小時(shí)尿量在220ml，心包縱膈引流100ml,持續(xù)呼吸機(jī)輔助(

10、fzh)呼吸，神志清楚。問(wèn)題一：患兒目前主要存在什么問(wèn)題？第11頁(yè)/共58頁(yè)第十一頁(yè)，共59頁(yè)。 低心排出量綜合征(Low Cardiac Output Syndrome，LCOS)，簡(jiǎn)稱低心排，是心臟外科最嚴(yán)重的生理異常，是導(dǎo)致術(shù)后病人死亡主要原因之一。正常人的心排出量按每平方米面積計(jì)算，也就是心指數(shù)為3-4L/(minm2)，如心指數(shù)降低至3L/(minm2)以下而有周圍血管收縮，組織灌注不足的現(xiàn)象(xinxing)，稱為低心排出量綜合征。 低心排出量綜合征是心內(nèi)直視術(shù)后早期原發(fā)于心肌損害的心泵功能低下，伴有周圍組織對(duì)低灌注狀態(tài)的反應(yīng)，是導(dǎo)致術(shù)后病人早期死亡主要原因之一，較為常見(jiàn)。第12頁(yè)

11、/共58頁(yè)第十二頁(yè)，共59頁(yè)?！静∫?bngyn)】 1、心臟畸形矯治不滿意2、血容量不足，或者說(shuō)有效循環(huán)血量不足； 3、心內(nèi)操作期間，心肌損害，致使心肌收縮不全； 4、術(shù)后如有缺氧或酸血癥均可加重心肌收縮不全； 5、心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩影響房室舒張不全，三度傳導(dǎo)阻滯等，也常是術(shù)后低排出(pi ch)的原因； 6、心臟受壓影響心室的充盈，如心包壓塞或心包縫合后緊束等也是術(shù)后低排出(pi ch)的原因之一； 7、冠狀動(dòng)脈供血不足和冠狀動(dòng)脈氣栓所致心肌梗死則是偶見(jiàn)的病因第13頁(yè)/共58頁(yè)第十三頁(yè)，共59頁(yè)。 針對(duì)(zhndu)病因下一步該有些什么檢查和治療？第14頁(yè)/共58頁(yè)第十四頁(yè)，共59頁(yè)。1.

12、1.胸片胸片第15頁(yè)/共58頁(yè)第十五頁(yè)，共59頁(yè)?！?.心電圖】 1.竇性心動(dòng)過(guò)速（152次/分） 2.心肌缺血第16頁(yè)/共58頁(yè)第十六頁(yè)，共59頁(yè)。【3.其它(qt)】 血?dú)?血常規(guī) 肝腎功能(gngnng) 監(jiān)測(cè)CVP第17頁(yè)/共58頁(yè)第十七頁(yè)，共59頁(yè)?！局委?zhlio)】 1.有心臟壓塞時(shí)，爭(zhēng)取術(shù)后6 h內(nèi)開(kāi)胸止血(zh xu)；有胸腔和腹腔積液者，應(yīng)及時(shí)穿刺或引流 2.控制心律失常，必要時(shí)臨時(shí)起搏器保駕 3.經(jīng)超聲心動(dòng)圖證實(shí)如有心內(nèi)畸形矯正不滿意，應(yīng)再次手術(shù) 4.補(bǔ)充血容量，提高中心靜脈壓到16-20mmHg第18頁(yè)/共58頁(yè)第十八頁(yè)，共59頁(yè)?！局委?zhlio)】5.呼吸(hx

13、)機(jī)參數(shù)：在保證回心血量不減少的條件下，盡量給予大潮氣量 1215ml/kg、高濃度氧(45%)，對(duì)部分主要因肺功能差(中重度肺動(dòng)脈高壓、呼吸(hx)衰竭、成人呼吸(hx)窘迫綜合征等)所致頑固性低氧血癥的 LCOS 患者，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下給予適當(dāng)壓力與時(shí)間的呼氣末正壓通氣(PEEP)治療。第19頁(yè)/共58頁(yè)第十九頁(yè)，共59頁(yè)。【治療(zhlio)】6. 適當(dāng)使用正性肌力藥物和擴(kuò)血管藥物。多巴酚丁胺和多巴胺是治療心力衰竭和抗低心排出量的重要藥物，能增加心臟排血量，有利于改善組織灌注(gunzh)和氧合，兩者常聯(lián)合應(yīng)用。若血壓穩(wěn)定，多巴胺與多巴酚丁胺按12配比；若血壓偏低，則可按1121配比泵入。

14、對(duì)于心率較慢，周圍組織灌注(gunzh)不良的患者可應(yīng)用異丙腎上腺素，在多巴胺和多巴酚酊胺使用劑量超過(guò)15 g/kg/min，血壓仍不穩(wěn)定時(shí)可考慮使用腎上腺素，常與血管擴(kuò)張藥合用。 第20頁(yè)/共58頁(yè)第二十頁(yè)，共59頁(yè)。【治療(zhlio)】 7.應(yīng)用強(qiáng)心劑和利尿藥。米力農(nóng)能較好地降低體、肺循環(huán)阻力，改善右心室舒張功能，降低術(shù)后LCOS的發(fā)生。對(duì)于嚴(yán)重 LCOS(CI2L/min/m2)，PDE-抑制劑與兒茶酚胺類藥物聯(lián)合使用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，有利于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(zhbio)。 容量負(fù)荷達(dá)標(biāo)后可考慮利尿劑。 8.糾正酸中毒、保持水和電解質(zhì)平衡。第21頁(yè)/共58頁(yè)第二十一頁(yè)，共59頁(yè)?！局委?z

15、hlio)】 經(jīng)上述治療后患兒生命征趨于平穩(wěn)，BP:111/75mmHg（多巴胺，多巴酚丁胺降至3ug/kg.min），SPO2:96%，HR:144bpm，R:20bpm，CVP 24小時(shí)尿量500-600ml。肝腎(n shn)功能明顯好轉(zhuǎn)，考慮近期停機(jī)。第22頁(yè)/共58頁(yè)第二十二頁(yè)，共59頁(yè)。 4月月14日下午患兒突然出現(xiàn)神志喪失，自日下午患兒突然出現(xiàn)神志喪失，自主呼吸停止，雙瞳散大，但血壓主呼吸停止，雙瞳散大，但血壓(xuy)無(wú)無(wú)明顯變化，腦膜刺明顯變化，腦膜刺 激征陰性。激征陰性。問(wèn)題二：根據(jù)患兒上述表現(xiàn)作何診斷問(wèn)題二：根據(jù)患兒上述表現(xiàn)作何診斷 問(wèn)題三：該病的護(hù)理要點(diǎn)問(wèn)題三：該病的護(hù)

16、理要點(diǎn)第23頁(yè)/共58頁(yè)第二十三頁(yè)，共59頁(yè)?！净仡櫜∈?bn sh)：血紅蛋白】第24頁(yè)/共58頁(yè)第二十四頁(yè)，共59頁(yè)?！狙“濉康?5頁(yè)/共58頁(yè)第二十五頁(yè)，共59頁(yè)。1.腦栓塞：復(fù)雜心臟畸形 長(zhǎng)期臥床 長(zhǎng)期缺氧后高血紅蛋白2.腦出血：血小板低 復(fù)雜心臟病患者常合并其他血管畸形=腦血管畸形？3.腦膿腫：法樂(lè)氏四聯(lián)癥患兒 因不經(jīng)過(guò)肺循環(huán)，易形成(xngchng)細(xì)菌性栓子脫落后形成(xngchng)腦膿腫第26頁(yè)/共58頁(yè)第二十六頁(yè)，共59頁(yè)。 6月15日行頭顱CT檢查考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血。 關(guān)于蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致早期呼吸驟停的原因，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為(rnwi)是由于大腦、腦干的血管發(fā)生廣泛、嚴(yán)重

17、的血管痙攣而引發(fā)急性全腦功能衰竭所致，而非腦水腫、腦疝所致 心搏驟停則可能為出血刺激丘腦下部和腦干自主神經(jīng)中樞，引發(fā)致死性心律失常所致 國(guó)內(nèi)李凡等統(tǒng)計(jì)了 118 例卒死患者的尸體檢查結(jié)果，顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血是卒死的主要病因之一（8） 第27頁(yè)/共58頁(yè)第二十七頁(yè)，共59頁(yè)。 15日夜間開(kāi)始出現(xiàn)血壓下降(xijing)，16日15:30經(jīng)搶救無(wú)效死亡。第28頁(yè)/共58頁(yè)第二十八頁(yè)，共59頁(yè)。概念概念(ginin)(ginin)第29頁(yè)/共58頁(yè)第二十九頁(yè)，共59頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下蛛網(wǎng)膜下腔出血腔出血(ch xi)（SAH）（三）（三）外傷性外傷性SAH（一）（一）原發(fā)性原發(fā)性SAH（四）（四）自發(fā)性自

18、發(fā)性SAH繼發(fā)性SAH（二）（二）第30頁(yè)/共58頁(yè)第三十頁(yè)，共59頁(yè)。 病因病因(bngyn) (bngyn) 第31頁(yè)/共58頁(yè)第三十一頁(yè)，共59頁(yè)。蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 出 血病理(bngl)生理血液(xuy)蛛網(wǎng)膜下腔沉積(chnj)腦池部分腦池刺激血管腦血管痙攣血細(xì)胞破壞血管活性物質(zhì)腦積水第32頁(yè)/共58頁(yè)第三十二頁(yè)，共59頁(yè)。年齡年齡(ninlng)起病起病(q bn)驟急驟急頭痛頭痛(tutng)與與嘔吐嘔吐腦膜刺激征腦膜刺激征意識(shí)障礙和意識(shí)障礙和精神癥狀精神癥狀臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 第33頁(yè)/共58頁(yè)第三十三頁(yè)，共59頁(yè)。n再出血(ch xi)；腦血管痙攣；腦積水。 并發(fā)癥并發(fā)癥第3

19、4頁(yè)/共58頁(yè)第三十四頁(yè)，共59頁(yè)。 CT檢查檢查(jinch) 輔助輔助(fzh)(fzh)檢查檢查第35頁(yè)/共58頁(yè)第三十五頁(yè)，共59頁(yè)。1.絕對(duì)(judu)臥床休息2.控制(kngzh)血壓3.解除腦血管痙攣4.減輕腦水腫絕對(duì)臥床休息4-6w.避免引起血壓升高的因素，如過(guò)早活動(dòng)，情緒激動(dòng)，用力大便，劇烈咳嗽等，均可導(dǎo)致再出血。一般要保持在平時(shí)水平，最好不超過(guò)20/12kPa，但不能降得太低，以防腦供血不足。多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地平。一般應(yīng)用20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時(shí)用速尿。第36頁(yè)/共58頁(yè)第三十六頁(yè)，共59頁(yè)。5.止血?jiǎng)┑膽?yīng)用(yngyng)6.腰穿放腦脊液治療(z

20、hlio)7.手術(shù)治療抗纖溶藥： 6-氨基己酸、止血芳酸當(dāng)病人劇烈頭痛，用一般止痛藥難以控制時(shí)，可謹(jǐn)慎地采用腰穿放腦脊液的方法治療，以緩解臨床癥狀。n發(fā)病后2472h內(nèi)進(jìn)行。但昏睡、深昏迷的患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。如屬動(dòng)靜脈畸形，可等到一般情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)。第37頁(yè)/共58頁(yè)第三十七頁(yè)，共59頁(yè)。 護(hù)理護(hù)理(hl)(hl)診斷診斷第38頁(yè)/共58頁(yè)第三十八頁(yè)，共59頁(yè)。 護(hù)理護(hù)理(hl)(hl)診斷診斷第39頁(yè)/共58頁(yè)第三十九頁(yè)，共59頁(yè)。 評(píng)估和觀察評(píng)估和觀察(gunch)(gunch)要點(diǎn)要點(diǎn)第40頁(yè)/共58頁(yè)第四十頁(yè)，共59頁(yè)。 操作操作(cozu)(cozu)

21、要要點(diǎn)點(diǎn)第41頁(yè)/共58頁(yè)第四十一頁(yè)，共59頁(yè)。 操作操作(cozu)(cozu)要點(diǎn)要點(diǎn)第42頁(yè)/共58頁(yè)第四十二頁(yè)，共59頁(yè)。 操作操作(cozu)(cozu)要點(diǎn)要點(diǎn)第43頁(yè)/共58頁(yè)第四十三頁(yè)，共59頁(yè)。 操作操作(cozu)(cozu)要點(diǎn)要點(diǎn)保持呼吸道通暢.深昏迷、咳嗽反射消失(xiosh)者應(yīng)行氣管插管或氣管切開(kāi),便于清除呼吸道內(nèi)分泌物,必要時(shí)給予機(jī)械輔助呼吸。清醒患者痰多粘稠不易咳出者,給予霧化吸入,使痰液濕化,液化易于咳出。咳嗽劇烈者,給予止咳劑控制咳嗽,防止劇咳時(shí)血壓及顱內(nèi)壓急劇升高誘發(fā)再出血。對(duì)有義齒者，應(yīng)取出義齒.第44頁(yè)/共58頁(yè)第四十四頁(yè)，共59頁(yè)。 操作操作(co

22、zu)(cozu)要點(diǎn)要點(diǎn)昏迷及偏癱病人,應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理預(yù)防褥瘡發(fā)生,幫助病人保持患肢功能位,并給予適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)活動(dòng)。肢體的被動(dòng)活動(dòng)應(yīng)在無(wú)痛的前提下進(jìn)行,動(dòng)作要緩慢柔和,避免再出血的發(fā)生對(duì)有精神癥狀的病人，應(yīng)注意保持周圍環(huán)境的安全，對(duì)煩躁不安等不合作的病人應(yīng)加護(hù)欄(h ln)，防墜床，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑。第45頁(yè)/共58頁(yè)第四十五頁(yè)，共59頁(yè)。 操作操作(cozu)(cozu)要要點(diǎn)點(diǎn)預(yù)防便秘(bin m)及尿潴留 便秘(bin m)者可用緩瀉劑，并注意飲食調(diào)理，鼓勵(lì)患者多食纖維素食物;排尿困難者可予無(wú)菌導(dǎo)尿。第46頁(yè)/共58頁(yè)第四十六頁(yè)，共59頁(yè)。 操作操作(cozu)(cozu)要要點(diǎn)點(diǎn)

23、4.4.用藥護(hù)理：告知藥物的作用和與用法，注意觀察藥物的療效與不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理5.5.心理護(hù)理：關(guān)心病人，耐心告知病情，特別是絕對(duì)臥床與預(yù)后的關(guān)系(gun x)(gun x)，詳細(xì)介紹DSADSA檢查的目的、程序與注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)病人消除不安、焦慮、恐懼等不良心理，保持情緒穩(wěn)定. .第47頁(yè)/共58頁(yè)第四十七頁(yè)，共59頁(yè)。 指導(dǎo)指導(dǎo)(zhdo)(zhdo)要點(diǎn)要點(diǎn) 1.保持良好的生活習(xí)慣，合理飲食；保持大便通暢，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，排便時(shí)不要憋氣；保證充足的睡眠時(shí)間和較高的睡眠質(zhì)量2.保持良好心態(tài)，避免情緒波動(dòng)、劇烈活動(dòng)及重體力勞動(dòng). 3.如確診為動(dòng)脈瘤或腦血管畸形(jxng)者應(yīng)指導(dǎo)病人盡早手術(shù)，解除潛在威脅，以防復(fù)發(fā). 4.女性病人1-2年內(nèi)避免妊娠和分娩.第48頁(yè)/共58頁(yè)第四十八頁(yè)，共59頁(yè)。 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)1.1.蛛網(wǎng)膜下腔出血病人, ,由于(yuy)(yuy)血液的刺激及應(yīng)用激素, ,有發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的可能, ,因此, ,要定期做大便隱血試驗(yàn), ,鼻飼前應(yīng)檢查有無(wú)胃出血. .2.2.腰穿時(shí), ,擺體位動(dòng)作輕柔, ,忌過(guò)度彎曲, ,以免影響呼吸, ,增加病人缺氧. .第49頁(yè)/共58頁(yè)第四十九頁(yè)，共59頁(yè)。 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)3.3.為預(yù)防腦血管痙攣為預(yù)防腦血管痙攣(jn lun)(jn lun)的發(fā)的發(fā)生，可以給予尼莫地平糖勻速靜