上消化道穿孔

1、定義上消化道穿孔：消化道穿孔是由于不同誘因?qū)е挛竷?nèi)容物外溢至腹膜腔而引起的化學(xué)性腹膜炎稱消化道穿孔。消化道穿孔的誘因：1.最常見(jiàn)的原因是，是潰瘍病患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，病人的胃穿孔主要是暴飲暴食所致，暴飲暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加，而酸性物質(zhì)的增加會(huì)使胃部的潰瘍不斷加深，穿透肌層，漿膜層，最后穿 透胃或十二指腸壁而因誘發(fā)胃穿孔。2. 酗酒、進(jìn)食刺激及粗糙性食物3. 情緒波動(dòng)，過(guò)度勞累4. 服用某些藥物（如類固醇，激素，阿司匹林等）急性穿孔后胃酸、膽汁、胰液和食物腹腔化學(xué)性腹膜炎化膿性腹膜炎（68 小時(shí)后）。十二指腸潰瘍易發(fā)部位：十二指腸球部，胃潰瘍穿孔易發(fā)部位：胃小彎。十二指腸潰瘍穿孔遠(yuǎn)較

2、胃潰瘍穿孔多見(jiàn)，但胃潰瘍穿孔一般較十二指腸穿孔為大。它起病急、病程重、變化快，常需要緊急處理，治療不及時(shí)就可導(dǎo)致死亡。癥狀：1.腹痛突然發(fā)生劇烈腹痛是胃穿孔的最初最經(jīng)常和最重要的癥狀。疼痛最初開始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，但也有陣發(fā)生性加重。疼痛很快擴(kuò)散至全腹部，可擴(kuò)散到肩部呈刺痛 或酸痛感覺(jué)。2.休克癥狀穿孔初期，患者常有一定程度休克癥狀，病情發(fā)展至細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克現(xiàn)象。3.惡心、嘔吐約有半數(shù)病人有惡心、嘔吐，并不劇烈，腸麻痹時(shí)嘔吐加重，同時(shí)有 腹脹，便秘等癥狀。4.其他癥狀：發(fā)燒、脈快、白細(xì)胞增加等現(xiàn)象，但一般都在穿孔后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)

3、。檢查1.體格檢查小或消失。：腹壁壓痛，反跳痛、肌緊張腹膜炎癥狀，肝濁音區(qū)縮2. 診斷性腹腔穿刺果較為明確?？沙槌龊懼蚴澄餁?jiān)哪撔砸后w，診斷結(jié)線可見(jiàn)上腹部有游離氣體。此外還有 B 超，CT 檢查也可以幫助疾病。 上消化道急性穿孔期禁忌胃鏡檢查消化道穿孔需與以下癥狀相互鑒別：1. ：由病引發(fā)的也較常見(jiàn)，它以嘔血和黑糞為主，常伴有血容量不足 的臨床表現(xiàn)，也是常見(jiàn)的急癥。2. ：由炎癥等引發(fā)的，它主要有 的癥狀，嚴(yán)重者不能進(jìn)食。3. ：消化道激惹又稱。指的是一組包括、排便習(xí)慣改變和大便性狀 異常、粘液便等表現(xiàn)的臨床綜合征。治療：一.保守治療：（1） 一般情況良好，癥狀及體征較輕的空腹?fàn)顟B(tài)下潰瘍

4、穿孔（2） 穿孔已超過(guò) 24 小時(shí)（3） 胃十二指腸造影證實(shí)穿孔已封閉（4） 無(wú)出血及惡變等并發(fā)癥1.給予禁食，胃腸減壓，以免食物與胃腸分泌液流入腹腔，不利于穿 孔的閉合。2. 輸液應(yīng)用抗生素，抗炎治療，應(yīng)用奧美拉唑等抑制胃酸保護(hù)胃粘膜 的藥物，補(bǔ)充水電解質(zhì)等支持治療。3. 在未確診前不可濫用止痛藥物，禁食禁水禁熱敷，以免掩蓋和加重 病情。4. 在治療過(guò)程中，要嚴(yán)格觀察病人，如果腹痛明顯減輕，腹壁壓痛，腹肌緊張開始局限于上腹部，腸鳴音恢復(fù)或有排氣，排便，說(shuō)明治療有效果，如果治療 6-8 小時(shí)候，癥狀體征不見(jiàn)好轉(zhuǎn)反而加重，需要 立即手術(shù)治療。5.老年人由于各器官的功能減退，對(duì)有害物質(zhì)的刺激反應(yīng)能

5、力差。所以，發(fā)生穿孔時(shí)臨床癥狀不典型，往往在病情較嚴(yán)重時(shí)，患者不一定出現(xiàn)典型的腹膜炎體征，血白細(xì)胞及其中性不一定增高。常給患者本身產(chǎn)生一定的錯(cuò)覺(jué)，導(dǎo)致就診晚，因此老年上消化道潰瘍穿孔并發(fā)癥 多，死亡率高。二.手術(shù)：一旦確診，大多須立即手術(shù)，特別像飽餐后的穿孔，常合并有彌漫性 腹膜炎，需在 612 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急診手術(shù)。手術(shù)方式一般有：穿孔修補(bǔ)手術(shù)，胃大部分切除手術(shù)等，?現(xiàn)在的微創(chuàng)手術(shù)年代，采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療胃穿孔，病人痛苦少、并發(fā)癥低、療效和開腹手術(shù)相當(dāng)，在確診的同時(shí)完成治療，避免因誤診而對(duì) 病人造成更大的創(chuàng)傷。三.術(shù)后護(hù)理1.根據(jù)手術(shù)方式及麻醉方式安置體位，固定好各種管道，防脫落。若為硬膜

6、外麻醉應(yīng)平臥 46h，若為全麻在患者未清醒前應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。血壓平穩(wěn)后取半臥位，有利于呼吸并 防止膈下膿腫，減輕腹部切口張力有效緩解疼痛2. 密切觀察生命體征及神志變化，尤其是血壓及心率的變化。3. 胃腸減壓護(hù)理：保持胃腸減壓通暢，減少胃內(nèi)的積氣、積液，維持胃處于排空狀態(tài)，有利于吻合口早日愈合。胃管內(nèi)有凝血塊或食物堵塞時(shí)及時(shí)用注射器抽出，生理鹽水 1020ml 反復(fù)沖洗胃管致其通暢;密切觀察引流管顏色及性質(zhì)：記錄引流量，胃大切多在 24 小時(shí)內(nèi)有陳舊性血液流出，2448 小時(shí)轉(zhuǎn)為草綠色胃液，做好口腔護(hù)理，做好健康指導(dǎo)。仔細(xì)講解胃管的作用及留置的時(shí)間，取得患者的合作。防止

7、其自行拔管，防止重復(fù)插管給患者造成痛苦和不良后果。4.腹腔引流管的護(hù)理腹腔引流管要妥善固定，避免牽拉、受壓、打折。保持其通暢,以利于腹腔滲出液積聚于盆腔最低位和引流，同時(shí)也可減少毒素的吸收。術(shù)后 24h 注意觀察有無(wú)內(nèi)出血的征兆，一般術(shù)后引流量50ml，淡紅色，多為術(shù)中沖洗液。每日更換引流袋防止逆行感染，同時(shí)利于觀 察。5.由于消化道重建改變了正常的解剖生理關(guān)系，飲食要少食多餐，循序漸進(jìn)。術(shù)后 72 小時(shí)腸蠕動(dòng)恢復(fù)可拔除胃管，當(dāng)日可少量飲水。第2 日進(jìn)全流食 5080ml/次，第 3 日進(jìn)全流食 100150ml/次，腹部手術(shù)后的患者多有腸脹氣，避免可導(dǎo)致胃腸脹氣的食物，牛奶中含有較多脂肪和酪

8、蛋白，在胃腸內(nèi)不易消化，發(fā)酵后可產(chǎn)生氣體，使腸脹氣加重，不利于腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)。以蛋湯、菜湯、藕粉為好。第 6日進(jìn)半流全量，術(shù)后 1014 天進(jìn)干飯。2 周后恢復(fù)正常飲食。 6.術(shù)后并發(fā)癥的觀察：1 術(shù)后出血：嚴(yán)密觀察生命體征變化，腹腔內(nèi)出血常表現(xiàn)為失血性休克表現(xiàn)，伴腹脹，壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥，因此要嚴(yán)密觀 察腹部情況2 感染：注意體溫變化。飽餐后的胃、十二指腸急性穿孔造成彌漫性腹膜炎，術(shù)后可能出現(xiàn)腹腔或切口感染?；颊咭话阈g(shù)后 35 天體溫逐漸恢復(fù)正常，切口疼痛消失。若此時(shí)體溫反而增高，局部 出現(xiàn)疼痛和壓痛，提示炎癥的存在。3 吻合口梗阻： 表現(xiàn)為拔胃管后或進(jìn)食后腹脹或伴有嘔吐.4 吻合口

9、瘺或殘端破裂 ：多發(fā)生于術(shù)后 3 天，出現(xiàn)上腹部突然或局 部明顯疼痛。腹肌緊張等急性彌漫性腹膜炎癥狀5 頃倒綜合癥： 進(jìn)甜食20 秒，出現(xiàn)劍突下不適，心悸，乏力，出汗，頭暈，惡心，嘔吐甚至虛脫，出現(xiàn)癥狀時(shí)讓病人進(jìn)食，尤 其是糖，少量多餐防止發(fā)生4 出院指導(dǎo)1.告知病人及家屬有關(guān)胃十二指腸潰瘍的知識(shí)，使其能更好地配合術(shù) 后長(zhǎng)期治療和自我護(hù)理;2 指導(dǎo)病人自我調(diào)節(jié)情緒，強(qiáng)調(diào)保持樂(lè)觀的重要性和方法;3 勸導(dǎo)病人避免工作過(guò)于勞累，注意勞逸結(jié)合;4 煙酒有損胃黏膜和健康，勸告病人戒煙酒;5 與病人討論并計(jì)劃其治療性飲食，術(shù)后 1 個(gè)月內(nèi)每日進(jìn)食 45次，3 6 個(gè)月恢復(fù)每日 3 餐。術(shù)后早期不宜進(jìn)過(guò)甜飲

10、食，餐后應(yīng)平臥片刻。選擇高營(yíng)養(yǎng)，富含鐵、鈣、維生素的食物。應(yīng)以易消化、軟 爛食物為主，少食油炸、生冷、辛辣刺激性食物;指導(dǎo)藥物的服用時(shí)間、方式、劑量，說(shuō)明藥物的不良反應(yīng)，避免服用對(duì)胃黏膜有損害的藥物，如阿司匹林、吲哚美辛、皮質(zhì)類固醇等;7 胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后患者，術(shù)后 3 個(gè)月后行胃鏡檢查了 解潰瘍愈合情況;8 講解術(shù)后遲發(fā)性并發(fā)癥的癥狀、體征。出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)就診。消化道穿孔的健康宣教1. 少吃油炸食物：因?yàn)檫@類食物不容易消化，會(huì)加重消化道負(fù)擔(dān)，多 吃會(huì)引起消化不良，還會(huì)使血脂增高，對(duì)健康不利;2. 少吃腌制食物：這些食物中含有較多的鹽分及某些可致癌物，不宜 多吃;3. 少吃生冷食物刺

11、激性食物：粗糙，過(guò)冷、過(guò)熱和刺激性強(qiáng)的食物對(duì)消化道黏膜具有較強(qiáng)的刺激作用，容易引起腹瀉或消化道炎癥;如辣椒、胡椒、濃茶等要避免，同時(shí)戒煙、酒。疼痛劇烈時(shí)可進(jìn)食一段時(shí)間豆?jié){或牛奶等，少吃多餐，每天 58 次，病情好轉(zhuǎn)后可改稀飯和 面條，逐步回到正常飲食。4.規(guī)律飲食：研究表明，有規(guī)律地進(jìn)餐，定時(shí)定量，可形成條件反射， 有助于消化腺的分泌，更利于消化;5.定時(shí)定量：要做到每餐食量適度，每日 3 餐定時(shí)，到了規(guī)定時(shí)間， 不管肚子餓不餓，都應(yīng)主動(dòng)進(jìn)食，避免過(guò)饑或過(guò)飽;6. 溫度適宜：飲食的溫度應(yīng)以“不燙不涼”為度;6. 潰瘍病人進(jìn)食不能快，要細(xì)嚼慢咽：以減輕胃腸負(fù)擔(dān)。對(duì)食物充分咀嚼次數(shù)愈多，隨之分泌的唾液也愈多，對(duì)胃黏膜有保護(hù)作用;8. 飲水擇時(shí)：最佳的飲水時(shí)間是晨起空腹時(shí)及每次進(jìn)餐前 1 小時(shí)，餐 后立即飲水會(huì)稀釋胃液，用湯泡飯也會(huì)影響食物的消化;9. 注意防寒：胃部受涼后會(huì)使胃的功能受損，故要注意胃部保暖