病例分析個(gè)實(shí)用教案

1、各章節(jié)各章節(jié)(zhngji)(zhngji)病例病例回顧回顧 (Case Review) (Case Review)第1頁(yè)/共24頁(yè)第一頁(yè)，共25頁(yè)。Case 1病史：病史： 男，男，41歲，嘔吐、不能進(jìn)食及飲水歲，嘔吐、不能進(jìn)食及飲水4天。天。既往史：胃潰瘍，服用既往史：胃潰瘍，服用(f yn)抗酸藥治療。抗酸藥治療。體檢：重病容。血壓體檢：重病容。血壓100/60mmHg，心率，心率90 beat/min，皮膚干燥、彈性差，腱反射減弱。胃，皮膚干燥、彈性差，腱反射減弱。胃管內(nèi)抽出管內(nèi)抽出3升胃內(nèi)容物。升胃內(nèi)容物。ECG: T波低平，波低平，ST段降低。段降低。第2頁(yè)/共24頁(yè)第二頁(yè)，共25

2、頁(yè)。抽血化驗(yàn)：抽血化驗(yàn)：Na+ 145mmol/L (130-150) Cl- 92mmol/L (98-106) K+(3.5-5.5) HCO3- 34mmol/L (22-27) (3.2-7.1) 入院診斷入院診斷(zhndun)： 幽門梗阻幽門梗阻Questions：1. 患者存在哪些基本病理過(guò)程？依據(jù)是什么？患者存在哪些基本病理過(guò)程？依據(jù)是什么？2. 這些病理過(guò)程對(duì)機(jī)體產(chǎn)生了什么影響？這些病理過(guò)程對(duì)機(jī)體產(chǎn)生了什么影響？3. 其可能的病因和機(jī)制是什么其可能的病因和機(jī)制是什么?4. 如何糾正該患者的代謝紊亂？如何糾正該患者的代謝紊亂？第3頁(yè)/共24頁(yè)第三頁(yè)，共25頁(yè)。Case 2 患者

3、，男性，患者，男性，35歲，農(nóng)民歲，農(nóng)民(nngmn)。因于當(dāng)日清晨。因于當(dāng)日清晨4時(shí)在時(shí)在蔬菜溫室為火爐添煤時(shí)昏倒在溫室臺(tái)階上，蔬菜溫室為火爐添煤時(shí)昏倒在溫室臺(tái)階上，4h后方被發(fā)現(xiàn)，后方被發(fā)現(xiàn)，急診入院。既往體健。查體：體溫急診入院。既往體健。查體：體溫37.5，呼吸，呼吸24次次/min，脈搏脈搏110次次/min，血壓，血壓100/70mmHg。神志不清，口唇呈櫻。神志不清，口唇呈櫻桃紅色。其他無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查桃紅色。其他無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查PaO2為為95mmHg，HbCO 30，HCO3-為為20mmol/L。入院后立即高流量高。入院后立即高流量高濃度吸氧，不久漸醒。給予糾酸

4、、補(bǔ)液等處理后，病情迅濃度吸氧，不久漸醒。給予糾酸、補(bǔ)液等處理后，病情迅速好轉(zhuǎn)。速好轉(zhuǎn)。 Questions：1.什么原因引起患者昏倒和神志不清什么原因引起患者昏倒和神志不清?簡(jiǎn)述其發(fā)生機(jī)制。簡(jiǎn)述其發(fā)生機(jī)制。2.該患者為什么會(huì)有該患者為什么會(huì)有HCO3-減低減低? 呼吸和心率加快又是如何呼吸和心率加快又是如何引起的引起的? 3.該患者可能存在何種酸堿平衡紊亂該患者可能存在何種酸堿平衡紊亂?分析其原因和發(fā)生機(jī)制。分析其原因和發(fā)生機(jī)制。 第4頁(yè)/共24頁(yè)第四頁(yè)，共25頁(yè)。Case 3病史：男性患者，病史：男性患者，3 3歲，歲，1 1天前出現(xiàn)發(fā)熱，體天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫溫39, 39, 咳嗽，無(wú)痰，

5、無(wú)呼吸咳嗽，無(wú)痰，無(wú)呼吸(hx)(hx)困難。困難。于入院前開(kāi)始抽搐，兩眼向上凝視，四肢于入院前開(kāi)始抽搐，兩眼向上凝視，四肢抖動(dòng)，持續(xù)抖動(dòng)，持續(xù)1 1分鐘后自行緩解。分鐘后自行緩解。體檢：神志清楚，體溫體檢：神志清楚，體溫3939，心率，心率100100次次/ /分，分，呼吸呼吸(hx)30(hx)30次次/ /分。咽部充血、雙扁桃分。咽部充血、雙扁桃腺腺II腫大。兩肺呼吸腫大。兩肺呼吸(hx)(hx)音粗，未聞及音粗，未聞及水泡音。水泡音。第5頁(yè)/共24頁(yè)第五頁(yè)，共25頁(yè)。 外周血化驗(yàn)(huyn)：WBC：13.3109 /L，淋巴細(xì)胞16%，中性粒細(xì)胞 83%。問(wèn)題：該病人體溫為什么升高，

6、其機(jī)制是什么？該病人為什么出現(xiàn)驚厥？對(duì)該病人應(yīng)怎樣治療和護(hù)理？第6頁(yè)/共24頁(yè)第六頁(yè)，共25頁(yè)。Case 4 病史：患者：男，病史：患者：男，58歲，歲，6AM起床后感到胸悶，起床后感到胸悶，30 min后突感胸骨后劇烈壓榨性疼痛，后突感胸骨后劇烈壓榨性疼痛，8AM急診入院。急診入院。 查體：血壓查體：血壓75/50 mmHg，意識(shí)淡漠，心率，意識(shí)淡漠，心率65次次/min，律整。律整。 輔助檢查：血化驗(yàn)心肌酶譜增高；心電圖示輔助檢查：血化驗(yàn)心肌酶譜增高；心電圖示度房室傳度房室傳導(dǎo)阻滯；冠狀動(dòng)脈導(dǎo)阻滯；冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)造影：右冠狀動(dòng)造影：右冠狀動(dòng)脈脈(gunzhung-

7、dngmi)上段上段85%狹窄，中段狹窄，中段78%狹窄。狹窄。 治療及病情演變：立即給予阿托品、多巴胺、低分子右治療及病情演變：立即給予阿托品、多巴胺、低分子右旋糖酐等治療。旋糖酐等治療。9AM給予尿激酶靜脈溶栓。給予尿激酶靜脈溶栓。9:30AM患者出患者出現(xiàn)陣發(fā)性心室顫動(dòng)，立即給予電擊除顫，靜脈滴注利多卡現(xiàn)陣發(fā)性心室顫動(dòng)，立即給予電擊除顫，靜脈滴注利多卡因，到因，到1PM反復(fù)發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速、室顫，共計(jì)反復(fù)發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速、室顫，共計(jì)6次。次。4PM后心律轉(zhuǎn)為竇性，血壓平穩(wěn)，意識(shí)清楚。后心律轉(zhuǎn)為竇性，血壓平穩(wěn)，意識(shí)清楚。第7頁(yè)/共24頁(yè)第七頁(yè)，共25頁(yè)。問(wèn)題問(wèn)題(wnt)：該病人在靜脈溶栓

8、冠脈再通后為何會(huì)發(fā)生頻發(fā)該病人在靜脈溶栓冠脈再通后為何會(huì)發(fā)生頻發(fā)室性心律失常？室性心律失常？第8頁(yè)/共24頁(yè)第八頁(yè)，共25頁(yè)。提示：提示： 缺血缺血- -再灌注損傷（病因再灌注損傷（病因(bngyn)(bngyn)和條件、發(fā)病機(jī)制）和條件、發(fā)病機(jī)制）第9頁(yè)/共24頁(yè)第九頁(yè)，共25頁(yè)。Case 5 病史：患者，男，病史：患者，男，4040歲，入院前一天解黑便歲，入院前一天解黑便2 2次。次。有多年胃潰瘍病史。有多年胃潰瘍病史。 入院查體：神志淡漠，血壓入院查體：神志淡漠，血壓60/40mmHg,60/40mmHg,脈搏脈搏130130次次/min/min，脈細(xì)而弱，皮膚濕冷。，脈細(xì)而弱，皮膚濕冷

9、。 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb 90 g/LHb 90 g/L；動(dòng)脈血；動(dòng)脈血 ，PaCO2 PaCO2 30mmHg ,HCO3_16mmol/L 30mmHg ,HCO3_16mmol/L 。 病情演變及治療：入院后病人又解黑便病情演變及治療：入院后病人又解黑便1 1次。給予次。給予止血止血(zh xu)(zh xu)治療，輸液和輸血共治療，輸液和輸血共500ml500ml。病人。病人24h24h尿量約尿量約50ml50ml。第10頁(yè)/共24頁(yè)第十頁(yè)，共25頁(yè)。問(wèn)題：?jiǎn)栴}：1.該患者發(fā)生了什么基本病理過(guò)程？依據(jù)？該患者發(fā)生了什么基本病理過(guò)程？依據(jù)？2.該患者血壓為何該患者血壓為何(wih

10、)降低？降低？3.患者尿量為什么減少？患者尿量為什么減少？4.該患者應(yīng)如何治療？該患者應(yīng)如何治療？第11頁(yè)/共24頁(yè)第十一頁(yè)，共25頁(yè)。Case 6Ms Li, aged 22 years, a student. Her first visit was on June 17, 2012. She had experienced insomnia for more than half a year, worsening frequently due to tense study. Administration of hypnagogues could relieve her symptoms t

11、emporarily, but in recent half a year, her symptoms got worse owing to tense study at the end of term. Administration of hypnagogues did not work well any more and she come to visit our hospital again. 第12頁(yè)/共24頁(yè)第十二頁(yè)，共25頁(yè)。She complained of difficulty in falling asleep at night, being easy to wake eve

12、n managing to fall asleep, inability to fall asleep again after waking, lassitude, dizziness, tinnitus, irritability and poor memory. Examination showed the rapid pulse. It was diagnosed as insomnia of the type of breakdown of the normal physiological coordination caused by prolonged mental stress.第

13、13頁(yè)/共24頁(yè)第十三頁(yè)，共25頁(yè)。Questions: Why did the patient suffer from isomnia, and it was gradually worsening? What was the mechanism of the rapid pulse?1.What was the mechanism responsible for the prolonged mental stress in the patient?第14頁(yè)/共24頁(yè)第十四頁(yè)，共25頁(yè)。Case 7病史：風(fēng)濕性心臟病病史病史：風(fēng)濕性心臟病病史1010余年。近余年。近3 3月來(lái)出現(xiàn)心月來(lái)出現(xiàn)心

14、慌、胸悶慌、胸悶, , 伴下肢水腫、腹脹，不能平臥。伴下肢水腫、腹脹，不能平臥。查體：重病容，口唇紫紺，查體：重病容，口唇紫紺， 半臥位，血壓半臥位，血壓(110/80mmHg)(110/80mmHg)，頸靜脈怒張，頸靜脈怒張, , 呼吸呼吸3636次次/ /分分, , 兩肺兩肺底可聞濕性羅音。心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大底可聞濕性羅音。心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大, , 心率心率130130次次/ /分分, ,心尖部可聞心尖部可聞IVIV級(jí)收縮期吹風(fēng)樣及舒張期雷級(jí)收縮期吹風(fēng)樣及舒張期雷鳴樣雜音。肝臟在右肋下鳴樣雜音。肝臟在右肋下6cm6cm可觸及，有壓痛，腹可觸及，有壓痛，腹部有移動(dòng)性濁音部有移動(dòng)性濁音(zhu

15、yn)(zhuyn)，骶部及下肢明顯凹陷，骶部及下肢明顯凹陷性水腫。性水腫。第15頁(yè)/共24頁(yè)第十五頁(yè)，共25頁(yè)。問(wèn)題：?jiǎn)栴}：1.該患者發(fā)生了那些病理生理變化該患者發(fā)生了那些病理生理變化(binhu)？依據(jù)？依據(jù)？2.該患者為何出現(xiàn)下肢水腫？該患者為何出現(xiàn)下肢水腫？3.患者為什么不能平臥？患者為什么不能平臥？4.該患者應(yīng)如何治療？該患者應(yīng)如何治療？第16頁(yè)/共24頁(yè)第十六頁(yè)，共25頁(yè)。Case 8病史病史: :男性患者男性患者,25,25歲歲, ,在一次飛機(jī)著陸事故中在一次飛機(jī)著陸事故中骨盆骨盆(gpn)(gpn)、脛骨等多處骨折，脾破裂，燒、脛骨等多處骨折，脾破裂，燒傷，煙霧吸入致呼吸道損傷

16、。事故前身體健傷，煙霧吸入致呼吸道損傷。事故前身體健康?？?。體檢體檢:BP 80/50 mmHg, :BP 80/50 mmHg, 呼吸呼吸1212次次/ /分；給予分；給予輸液及氣管插管。肺部可聽(tīng)到很少量的細(xì)微輸液及氣管插管。肺部可聽(tīng)到很少量的細(xì)微羅音，未見(jiàn)氣胸體征。胸部羅音，未見(jiàn)氣胸體征。胸部X X光片未見(jiàn)明顯異光片未見(jiàn)明顯異常。常。血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯?pH = 7.47, PaO2 = 65mmHg, pH = 7.47, PaO2 = 65mmHg, PaCO2 = 33 mmHgPaCO2 = 33 mmHg第17頁(yè)/共24頁(yè)第十七頁(yè)，共25頁(yè)。治療：因脾破裂行脾切除術(shù)，對(duì)燒傷治療

17、：因脾破裂行脾切除術(shù)，對(duì)燒傷(shoshng)(shoshng)等進(jìn)行對(duì)癥處理等進(jìn)行對(duì)癥處理, ,給予給予40%40%的氧氣的氧氣吸入。吸入。病情演變：入院病情演變：入院2424小時(shí)后患者呼吸急促，小時(shí)后患者呼吸急促，3030次次/ /分；發(fā)紺，肺部可聽(tīng)到大量羅音，胸分；發(fā)紺，肺部可聽(tīng)到大量羅音，胸部部X X光片顯示彌散性霧狀浸潤(rùn)。光片顯示彌散性霧狀浸潤(rùn)。PaO2PaO2：35 35 mmHgmmHg，組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺泡內(nèi)充滿滲出物，組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺泡內(nèi)充滿滲出物，含有透明膜，巨噬細(xì)胞及其他炎癥含有透明膜，巨噬細(xì)胞及其他炎癥(ynzhng)(ynzhng)細(xì)胞。肺泡膜間質(zhì)變厚，水腫，細(xì)胞。肺泡

18、膜間質(zhì)變厚，水腫，肺泡損傷廣泛存在。肺泡損傷廣泛存在。 第18頁(yè)/共24頁(yè)第十八頁(yè)，共25頁(yè)。問(wèn)題：?jiǎn)栴}：1.患者在入院患者在入院24小時(shí)后的癥狀為何種疾病小時(shí)后的癥狀為何種疾病, 其其特點(diǎn)是什么特點(diǎn)是什么(shn me)?2.患者入院患者入院24小時(shí)后小時(shí)后PaO2下降的病理生理機(jī)下降的病理生理機(jī)制是什么制是什么(shn me)？3.如何糾正該患者的缺氧問(wèn)題？如何糾正該患者的缺氧問(wèn)題？第19頁(yè)/共24頁(yè)第十九頁(yè)，共25頁(yè)。Case 9脈滴注L-多巴1周，神志轉(zhuǎn)清醒，住院47天，癥狀基本消失出院。第20頁(yè)/共24頁(yè)第二十頁(yè)，共25頁(yè)。問(wèn)題：?jiǎn)栴}：1.患者可能患什么疾??？患者可能患什么疾病？ 2

19、.患者主要臨床表現(xiàn)是如何產(chǎn)生的？患者主要臨床表現(xiàn)是如何產(chǎn)生的？3.請(qǐng)分析請(qǐng)分析2次次“神志恍惚神志恍惚”的誘因及發(fā)生機(jī)制的誘因及發(fā)生機(jī)制(jzh)。4.針對(duì)該患者采取了哪些治療措施？針對(duì)該患者采取了哪些治療措施？5.治療措施的理論依據(jù)是什么？治療措施的理論依據(jù)是什么？重要提示重要提示(tsh)(tsh)（正常參考值）：（正常參考值）：血清總膽紅素血清總膽紅素 17.1 17.1 mol/Lmol/L血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 5-25u 5-25u血氨血氨59 59 mol/Lmol/L第21頁(yè)/共24頁(yè)第二十一頁(yè)，共25頁(yè)。Case 10 患者患者, ,男，男，6868歲，因浮腫、無(wú)尿入院。歲，因浮腫、無(wú)尿入院。 入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和復(fù)方新諾明而出現(xiàn)浮腫，尿量進(jìn)行性減少。復(fù)方新諾明而出現(xiàn)浮腫，尿量進(jìn)行性減少。 查體：眼瞼浮腫，雙下肢凹陷查體：眼瞼浮腫，雙下肢凹陷(oxin)(oxin)性性水腫。水腫。 化驗(yàn)：尿蛋白（化驗(yàn)：尿蛋白（+），尿比重，尿鈉），尿比重，尿鈉64 64 mmol/Lmmol/L，血肌酐，血肌酐809 umol/L809 umol/L，尿素氮，尿素氮16.2 16.2 mmol/Lmmol/L。第22頁(yè)/共24頁(yè)第二十二頁(yè)，共25頁(yè)