附件2：零售企業(yè)申請書示范文本

1、附件2：零售企業(yè)申請書示范文本受理編號：藥品經(jīng)營許可證申請審查表擬辦企業(yè)名稱：河池市xx人藥房中請人：黃x x填報日期：2013年x月x日受理部門:受理口期:填報說明1、申辦人完成企業(yè)籌建工作后，填寫封面和表1,報受理審查的 藥品監(jiān)督管理機構。2、內容填寫應準確、完整，不得涂改。3、報送申請審查表及其他申報材料時，按有關欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師 或專業(yè)技術職稱和學歷情況，應附執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或專業(yè)技 術職稱證書和學歷證書的復印件。4、申請審查表以及其他申報資料，應統(tǒng)一使用a4紙，標明目錄 及頁碼并用文件夾夾好（無需裝訂）。企業(yè)基本情況企業(yè)名稱河池xx大藥房隸屬單位無注冊地址河池市xx路x號經(jīng)濟性質個人

2、獨資企業(yè)倉庫地址無經(jīng)營方式零售經(jīng)營范圍中藥材、中藥飲片、中成藥、化學藥制劑、生化藥品法定代表人 （或企業(yè)負責人）黃xx職務總經(jīng)理技術職稱學歷執(zhí)業(yè)藥師企業(yè)質量 負責人無職務無技術職稱學歷無質量管理部門 負責人孫xx從事藥品 經(jīng)營管理 工作年限部長執(zhí)業(yè)藥師或技術職稱藥師處方審核員王xx職務處方審核 員技術職稱學歷執(zhí)業(yè)藥師聯(lián)系人孫xx電話(0778)1234567郵政編碼123456人 員 情 況職工總數(shù)從事質量管 理、驗收、養(yǎng)護人員總數(shù)藥學技術人員數(shù)執(zhí)業(yè) 藥師主任 藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士其它xxxxxxxxxxx設施 設備倉儲設施設備計算機（臺）地墊、空調、溫濕度自動監(jiān)測記錄配備總量x購進

3、記錄川x入庫驗收用x銷售記錄用x出庫復核用x受理編號:藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范認證申請書申請單位：河池xx大藥房 （公章）填報13期：2013年x月x日受理部門：受理日期:填報說明1、內容填寫應準確、完整，不得涂改和復印。2、報送認證申請書及其他申報情況表時，按有關欄目填寫 執(zhí)業(yè)藥師或專業(yè)技術職稱和學歷的情況，應附有執(zhí)業(yè)藥 師注冊證書或專業(yè)技術職稱證書和學歷證書的復印件。3、認證申請書以及其他申報資料，應統(tǒng)一使用a4型紙張， 標明目錄及頁碼并裝訂成冊。企業(yè)名稱河池xx人藥房地址河池市xx路x號郵編5470xx經(jīng)營方式零售經(jīng)營范圍中成藥、化學藥制劑、抗生素經(jīng)濟性質個人獨資 企業(yè)開辦 時間2007 年

4、x月x日職工人數(shù)10上年銷售額 （萬元）200萬元法定代表人 （企業(yè)負責人）黃xx職務總經(jīng)理執(zhí)業(yè)藥師 或技術職稱執(zhí)業(yè)藥師企業(yè)質罐 負責人無職務無執(zhí)業(yè)藥師 或技術職稱無質量管理部門 負責人孫xx職務質量錚理員執(zhí)業(yè)藥師 或技術職稱藥師處方審核員王xx職務處方審核員執(zhí)業(yè)藥師 或技術職稱執(zhí)業(yè)藥師聯(lián)系人李xx電話1234567傳真1234567企 業(yè) 基 本 情 況河池xx大藥房于xxxx年xx刀xx 向市食品藥品監(jiān)幣管理局遞交籌建藥品零售經(jīng)營企業(yè)的屮請，市食品藥品監(jiān)替管理局于xxxx年xx月xx h同意籌建，擬經(jīng)營范圍有 經(jīng)營品種達x多種，年銷售總額近x萬元人民幣。金業(yè)在冊的x名員工屮，藥學技術人員有

5、x人，占全體員工的x%,并且按要求建立了與經(jīng)營范圍和經(jīng)營規(guī)模相適應的質量管理機構企業(yè)制定了 x項質量管理制度、x項質量管理程序企業(yè)具冇相適應的營業(yè)場所、設備、倉儲設施、衛(wèi)生環(huán)境，公口j設置庫房總面積達x平方米，其中常溫庫面積為x平方米，陰涼庫面積為x平方米，冷庫容積為x立方米，冷藏車x輛。同時配備溫濕度自動監(jiān)測記錄設備，過去一年內，公司沒有經(jīng)銷假劣商品的行為?？h 級品 監(jiān) 督 管 理 部 門 初 審 欄12個月內有無經(jīng)銷假劣藥品的問題經(jīng)銷 假劣 藥品 問題 的說 明及 審査 結果審 查忌見經(jīng)辦人：審批：年月日（公章）經(jīng)辦人：市批：年月日（公章）現(xiàn)場 檢 查 情 況r 月日 年 月 : 自至:

6、: 長 員 ffl-組認證舅審核意見月 年公 示 情 況h h 月 h 年 年 : : 自 至地市級藥監(jiān)部門審批意見審 查 意 見h 月 年審核意見日 月 年審批意見刀 年 批 審企業(yè)負責人員、質量管理人員和處方審核員情況表填報單位： 河池xx大藥房（蓋章）序號姓名職務學歷所學專業(yè)是否為 執(zhí)業(yè)藥師技術職稱備注1張三董事長大專經(jīng)濟管理否中級經(jīng)濟 師法定代表人2李四總經(jīng)理大學本 科市場營銷否執(zhí)業(yè)藥師企業(yè)負責人3李紅店長大v本 科藥學是執(zhí)業(yè)藥師處方審核 員4王紅大?；瘜W否無質管機構 負責人5章強中專中藥學否藥師質管員填報日期：2013年6月6日注：填報本表時，請將執(zhí)業(yè)藥師證明或專業(yè)技術職稱證書的復印

7、件附后。企業(yè)藥品采購、驗收、養(yǎng)護、中藥飲片調劑員、銷售人員情況表填報單位：河池xx大藥房（蓋章）填報日期:2013年6月6 h序號姓名職務學歷所學專業(yè)是否為 執(zhí)業(yè)藥師技術職稱備注1張某驗收員中專藥學否藥師4李某采購員中專藥學否6王五營業(yè)員?？粕鐓^(qū)醫(yī)學否藥士7蒙某營業(yè)員中專中藥學否負責屮藥 飲片調劑注：填報本表時，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證明或專業(yè)技術職稱證書的復印 件附后。個人簡歷姓名黃xx性別男身份證號123456789012345678出生年月x年x月民族漢戶籍所在地廣西河池市聯(lián)系方式聯(lián)系地址河池市x x路x x號住宅電話(0771) 1234567手機12345678901教育狀況（最高學歷）畢

8、業(yè)學校專業(yè)學歷畢業(yè)吋間學制xx藥學院x x專業(yè)大專x年x月3年個 人 簡 歷工作時間段工作單位所在部門職務1987年9月-1997年7月xx醫(yī)院制劑室化驗員1997年8月 -2001 年 12 月xx醫(yī)院制劑室主任2002年1月 -2004 年 10 月xx醫(yī)藥有限公司質量管理部部長2004年11月至今xx醫(yī)藥有限公司總經(jīng)理室總經(jīng)理謹確認以上所填內容不含虛假成分本人 簽字:企業(yè)經(jīng)營設施、設備情況表填報單位： 河池xx人藥房（蓋章）填報fi期：2013年6月6口營業(yè)場所 及輔助辦 公用房營業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注xxx m2xxx m2xxx 0)2約品儲存 用倉庫倉庫面積備注倉庫 總面積冷庫 容積陰涼庫 面積常溫庫 面積特殊管理藥 品專庫面積配送屮心 配貨場所 面積xxx m2無此項2xxx mxxx m2無此項無此項其他倉庫中其他設施和設備空調、溫濕度監(jiān)測記錄設備運輸用 車輛和 設備運輸用車輛符合藥品特性要 求的設備無冷藏箱x個無無填寫說明：1、根據(jù)企業(yè)設施、設備的實際填寫。如無欄目所設項目，應注明“無 此項”。2、表中所冇而積均為建筑而積，單位為平方米。3、“營業(yè)場所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指庫區(qū)中服務 性或勞保用房。企業(yè)所屬藥品經(jīng)營單位情況表（零售連鎖企業(yè)）填報單位：xx醫(yī)藥連鎖有限