醫(yī)療器械生產(chǎn)許可申請(qǐng)表

1、醫(yī)療器械生產(chǎn)許可申請(qǐng)表企業(yè)名稱營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)注冊(cè)資本（萬(wàn)元）成立日期營(yíng)業(yè)期限組織機(jī)構(gòu)代碼企業(yè)類型二類 三類住 所郵編電話生產(chǎn)地址郵編電話人員情況姓名身份證號(hào)職務(wù)學(xué)歷職稱法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人聯(lián)系人姓名身份證號(hào)聯(lián)系電話傳真電子郵件企業(yè)人員情況人員總數(shù)（人）生產(chǎn)管理人員（人）質(zhì)量管理人員（人）專業(yè)技術(shù)人員（人）生產(chǎn)場(chǎng)所情況建筑面積（）生產(chǎn)面積（）凈化面積（）檢驗(yàn)面積（）倉(cāng)儲(chǔ)面積（）檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)狀況總?cè)藬?shù)檢驗(yàn)人員數(shù)申請(qǐng)生產(chǎn)范圍生產(chǎn)產(chǎn)品列表序號(hào)產(chǎn)品名稱注冊(cè)號(hào)類別（無(wú)菌、植入、體外診斷試劑、其他）本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實(shí)有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時(shí)，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械生產(chǎn)活動(dòng)。法定代表

2、人（簽字） （企業(yè)蓋章） 年 月 日填表說(shuō)明：1.本表按照實(shí)際內(nèi)容填寫(xiě)，不涉及的可缺項(xiàng)。其中，企業(yè)名稱、營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)、住所、法定代表人、注冊(cè)資本、成立日期、營(yíng)業(yè)期限等按照營(yíng)業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫(xiě)。2.本表生產(chǎn)范圍應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理部門發(fā)布的醫(yī)療器械分類目錄中規(guī)定的管理類別、分類編碼（二級(jí)目錄）和名稱填寫(xiě)。附表2：醫(yī)療器械生產(chǎn)許可變更申請(qǐng)表許可證編號(hào)組織機(jī)構(gòu)代碼發(fā)證日期有效期限聯(lián)系人聯(lián)系電話變更內(nèi)容原許可事項(xiàng)變更后事項(xiàng)企業(yè)名稱住 所法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人生產(chǎn)地址非文字性變更生產(chǎn)地址文字性變更生產(chǎn)范圍生產(chǎn)產(chǎn)品本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實(shí)有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時(shí)，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械生產(chǎn)活動(dòng)。法定代表人（簽字） （企業(yè)蓋章） 年 月 日填表說(shuō)明：1.本表按照實(shí)際內(nèi)容填寫(xiě)，不涉及的可缺項(xiàng)。 2.本表生產(chǎn)范圍應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理部門發(fā)布的醫(yī)療器械分類目錄中規(guī)定