頸內(nèi)動脈動脈瘤臨床路徑

1、頸內(nèi)動脈動脈瘤臨床路徑（2010年版）一、頸內(nèi)動脈動脈瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為頸內(nèi)動脈動脈瘤（icd-10: 172. 0/q28. 1 ）病 情處于非急性期行額穎開顱翼點入路動脈瘤夾閉術(shù)（icd-9-cm-3: 39.51）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編 著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠神經(jīng)外科學(xué) （王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)（趙 繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1. 臨床表現(xiàn)：（1）破裂動脈瘤：%1 動脈瘤破裂出血癥狀：頸內(nèi)動脈動脈瘤破裂可引起蛛 網(wǎng)膜下腔

2、出血（sah）、腦內(nèi)出血、腦室出血或硬腦膜下腔出 血等。其中sah最為常見，典型癥狀和體征有劇烈頭痛、嘔 吐甚至昏迷等；%1 動眼神經(jīng)麻痹：表現(xiàn)為眼球外斜，瞳孔散大，對光反 射缺失，多由頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤引起；%1 腦血管痙攣癥狀：癥狀通常逐漸發(fā)生，表現(xiàn)為精神異 ?；蛞庾R障礙，伴局灶性神經(jīng)功能缺損；%1 癲癇發(fā)作：可發(fā)生抽搐，多為大發(fā)作；%1 腦積水：動脈瘤出血后，可因凝血塊阻塞室間孔或中 腦導(dǎo)水管，引起急性腦積水；或基底池粘連、蛛網(wǎng)膜顆粒吸 收障礙引起慢性腦積水。(2) 未破裂動脈瘤：可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、癲癇、tia 發(fā)作等，也可無任何癥狀，經(jīng)查體或其他原因偶然發(fā)現(xiàn)。2. 輔助檢查：(1

3、) 頭顱ct：是sah首選診斷方法，通過ct掃描還可 評定以下方面：%1 腦室大?。翰糠謩用}瘤破裂患者立即發(fā)生腦積水；%1 血腫，有占位效應(yīng)的腦內(nèi)血腫或大量硬腦膜下血腫；%1 梗塞；%1 腦池和腦溝中出血量：血管痙攣的重要預(yù)后因素；%1 合并多發(fā)動脈瘤時，ct可以初步判斷責(zé)任動脈瘤；%1 部分患者可以通過頭顱ct初步預(yù)測動脈瘤的位置： 出血主要在鞍上池和側(cè)裂，可考慮頸內(nèi)動脈動脈瘤。(2) ct腦血管造影(cta )：多數(shù)情況下可以顯示動脈 瘤的部位、大小、形態(tài)、有無多發(fā)動脈瘤、載瘤動脈及動脈 瘤的鈣化情況，以及病變與骨性結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系。(3) 腰椎穿刺：sah最敏感的檢查方法，但目前不應(yīng)當(dāng)作為首

4、選診斷方法。降低腦脊液壓力有可能因增加跨血管壁 壓力而導(dǎo)致再出血，故建議僅用于ct不能證實而臨床高度 懷疑的病例，應(yīng)當(dāng)使用較細的腰椎穿刺針，放出少量腦脊液（幾毫升）即可。（4）數(shù)字減影腦血管造影（dsa ）：目前是診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金標準j大部分患者可顯示出動脈瘤的部位、大小、形態(tài)、有無多發(fā)動脈瘤，僅少數(shù)患者歸于“不明原sah另外，dsa還可以顯示是否存在血管痙攣及其程度。（5）頭顱mri：對于大動脈瘤應(yīng)當(dāng)行頭顱mri檢查。磁 共振血管成像（mra）可用于體檢篩查動脈瘤。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編 著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分

5、冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠神經(jīng)外科學(xué) （王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1診斷為頸內(nèi)動脈動脈瘤，有明確手術(shù)適應(yīng)征需手術(shù)治 療，手術(shù)方法為行額穎開顱翼點或眶上眉弓入路動脈瘤夾閉 術(shù)，不包括需顱內(nèi)外動脈搭橋血流重建的病例。2手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內(nèi)科疾需向患者或家屬交待病情;如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險，履行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。（四）標準住院日為13天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合icd-10: 172. 0/q28. 1頸內(nèi)動脈動 脈瘤疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需

6、特 殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入 路徑。（六）術(shù)前準備4天。1 必需的檢查項目:（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性 疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部x線平片；（4）全腦血管造影dsa或cta;（5）頭顱ct掃描。2根據(jù)患者病情，必要時行頭顱mri,心、肺功能、神 經(jīng)電生理檢查和認知功能評定。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭胞菌素，頭胞曲 松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院

7、后5天。1 麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2手術(shù)方式：額穎開顱翼點或眶上眉弓入路動脈瘤夾閉術(shù)。3手術(shù)置入物：動脈瘤夾，硬腦膜修復(fù)材料，顱骨固定材料，動脈瘤包裹材料，引流系統(tǒng)。4術(shù)中用藥：抗菌藥物、抗血管痙攣藥物，酌情使用激素及抗癲癇藥物。5輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)8天。1 必須復(fù)查的檢查項目：全腦血管造影dsa或cta,頭顱ct掃描；化驗室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。2術(shù)后用藥：抗血管痙攣藥物、抗菌藥物，酌情使用抗癲癇藥物、脫水藥、激素等。3每2-3天手術(shù)切口換藥1次。4術(shù)后7天拆除手術(shù)切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長拆線時間。5.根據(jù)患者病情，必要時復(fù)查心、肺功能，行

8、認知功能評定。（十）出院標準。1患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。2. 體溫正常，各項化驗無明顯異常，手術(shù)切口愈合良好。3. 復(fù)查全腦血管dsa顯示動脈瘤夾閉滿意。4仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評估不能短時間恢復(fù)者，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥， 可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。（十一）變異及原因分析。1 術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位的顱內(nèi)血腫、腦水腫.腦梗塞等并發(fā)癥，嚴重者或其他情況需要二次手術(shù), 導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。2術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)感染和神經(jīng)血管損傷等，導(dǎo)致住院時間延長。3. 術(shù)后繼發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長。二、頸內(nèi)動脈動脈瘤臨床路徑表單適用対象：第一

9、診斷為頸內(nèi)動脈動脈瘤(icd-10: 172. 0/q2&1 )行額潁開顱翼點入路動脈瘤夾閉術(shù)(icd-9-cm-3: 39.51 )患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期：年月日申院日期： 年月日 娜準住院山 w13天時間1住院第1天住院第2天住院第3天主要 診療 工作病史采集，體格檢查完成病歷書寫完善檢査預(yù)約術(shù)前檢查向患者家屬交代手術(shù)可能達到的 效果及手術(shù)風(fēng)險待術(shù)前檢查回報上級醫(yī)師查房，對患者病情及 術(shù)前檢查準備情況進行評估， 必要時請相關(guān)科室會診完成病程記錄待術(shù)前檢查回報完成病程記錄重 點 醫(yī)囑長期醫(yī)囑：級護理飲食監(jiān)測血壓必要時給予通便藥物必要時保證睡眠藥物臨時醫(yī)

10、囑：血常規(guī)、血型，尿簾規(guī)凝血功能肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖感染性疾病篩查胸部x線平片，心電圖預(yù)約dsa檢査、頭顱ct復(fù)雜動脈瘤行cta或3d-dsa檢查 必要時查心、肺功能、神經(jīng)電牛 理檢查和認知功能評定長期醫(yī)囑： 級護理飲食必要時給予通便藥物必要時給予保證睡眠藥物長期醫(yī)囑： 級護理飲食必要時給予通便藥物必要時給予保證睡眠藥物主要 護理 工作入院評估，完成首次護理記錄及 護理安全告知書簽字遵醫(yī)囑給藥觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況協(xié)助完成手術(shù)前檢查完成入院宣教及特殊檢查前宣教 工作。觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況遵醫(yī)囑給藥遵醫(yī)囑完成手術(shù)前化驗標本留 取協(xié)助完成手術(shù)詢檢查心理護理及基礎(chǔ)護理觀察患

11、者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況遵醫(yī)囑給藥遵醫(yī)囑完成手術(shù)前化驗標 木留取協(xié)助完成手術(shù)詢檢查心理護理及基礎(chǔ)護理病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師 簽名時間住院第4天住院第5天 （手術(shù)當(dāng)天）住院第6天 （術(shù)后第1天）主要 診療 工作匯總輔助檢杏結(jié)果術(shù)者查房根據(jù)術(shù)前檢杳結(jié)果，進行術(shù)前 討論，明確診斷，決定術(shù)式， 制定治療方案向患者和/或家屬交代病情，并 簽署手術(shù)知情同意書、麻醉知 情同意書等完成相關(guān)病程記錄手術(shù)室內(nèi)核對患者信息無誤全麻下額潁開顱翼點或眶上眉弓入路動脈癇夾閉術(shù)完成手術(shù)記錄和術(shù)后記錄觀察患者生命體征觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征完成病程記錄切口換藥復(fù)查

12、血常規(guī)、肝腎功能及血電 解質(zhì)重占 醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級護理術(shù)前禁食水通知家屬必要時給予通便藥物必要時給予保證睡眠費物 臨時醫(yī)囑：備皮、剃頭麻醉科會診抗菌藥物皮試根據(jù)手術(shù)情況備血長期醫(yī)囑： 一級護理禁食水觀察記錄患者神志、瞳孔、生命 體征多參數(shù)心電監(jiān)護吸氧常規(guī)補液治療預(yù)防血管痙攣治療必要時給予抑酸藥物必耍時給予預(yù)防癲癇預(yù)防感染必要吋降顱壓治療必要時預(yù)防深靜脈血栓、肺炎等 并發(fā)癥酌情使用激素臨時醫(yī)囑：血常規(guī)血氣分析腎功能及血電解質(zhì)長期醫(yī)囑： 一級護理流食觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征常規(guī)補液治療預(yù)防血管痙攣治療必要時給了抑酸必要時給予預(yù)防癲癇治療必要時降顱壓治療必要時給予預(yù)防深靜脈血栓、肺炎等并

13、發(fā)癥酌情使用激素 臨時醫(yī)囑： 換藥 血常規(guī)肝腎功能及血電解質(zhì)主要 護理 工作觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況術(shù)前宣教完成術(shù)前準備遵保囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)心理護理及基礎(chǔ)護理完成護理記錄觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞄孔、生命 體征手術(shù)切口敷料情況遵庾囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗檢查預(yù)防并發(fā)癥護理心理護理及基礎(chǔ)護理完成護理記錄觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞄孔、生 命體征及手術(shù)切口敷料情況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗檢查預(yù)防并發(fā)癥護理進行心理護理及基礎(chǔ)護理協(xié)助患者功能鍛煉完成護理記錄lr工無有，原因：1.2.無有，原因：12.無有，原因

14、：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第7天 （術(shù)后第2天）住院第8天 （術(shù)后第3天）住院第9天 （術(shù)后第4天）住院第10天 （術(shù)后第5天）主要 診療 工作復(fù)查頭顱ct,評價檢 查結(jié)果完成病程記錄完成病程記錄囑患者在床上處起鍛 煉囑患者離床活動 預(yù)約全腦dsa或cta重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 一級護理半流食觀察記錄患者神志、 瞳孔、生命體征常規(guī)補液治療預(yù)防血管痙攣治療必要時給予抑酸藥 物必要時給予預(yù)防癲 癇治療必要時給予必要時 降顱壓治療必要時給予預(yù)防深 靜脈血栓、肺炎等并 發(fā)癥臨時醫(yī)囑：頭顱ct必要時肝腎功能及 血電解質(zhì)長期醫(yī)囑： 一級護理半流食觀察記錄患者神，忐、 哺孔、生命體征常規(guī)補液治

15、療預(yù)防血管痙攣治療必要時給予抑酸藥 物必要時給予預(yù)防癲 癇治療必要時給予降顱壓 治療必要時給予預(yù)防深 靜脈血栓、肺炎等并 發(fā)癥臨時醫(yī)囑：必要吋血常規(guī)必要時腎功能及血 電解質(zhì)長期醫(yī)囑： 一級護理普食常規(guī)補液治療預(yù)防血管痙攣治療必要時給了抑酸藥物必要時給予預(yù)防癲癇 治療必耍時給予必要時降 顱壓治療必要時給予預(yù)防深靜 脈血栓、肺炎等并發(fā) 癥臨時醫(yī)囑：必要時血常規(guī)必要吋腎功能及血電 解質(zhì)長期醫(yī)囑：-級護理普食預(yù)防血管痙攣治療必要吋給予預(yù)防癲癇治療必要時給予必要時降 顱壓治療臨時醫(yī)囑：預(yù)約全腦dsa或cta禁食水主要 護理 工作觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、 瞳孔、生命體征及手 術(shù)切

16、口敷料情況遵醫(yī)囑給藥并觀察 用約后反應(yīng)遵庾囑完成化驗檢 查預(yù)防并發(fā)癥護理進行心理護理及基 礎(chǔ)護理協(xié)助患者功能鍛煉 完成護理記錄觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手 術(shù)切口敷料情況遵醫(yī)囑給藥并觀察 用藥后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗檢 杏預(yù)防并發(fā)癥護理進行心理護理及基 礎(chǔ)護理術(shù)后宣教及用藥指 導(dǎo)協(xié)助患者功能鍛煉 完成護理記錄觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、 瞳孔、手術(shù)切口情況遵醫(yī)囑給藥并觀察用 藥后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗檢杳預(yù)防并發(fā)癥護理進行心理護理及基礎(chǔ) 護理指導(dǎo)患者功能鍛煉觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、 瞳孔及手術(shù)切口敷料 情況遵

17、醫(yī)囑給藥并觀察用 藥后反應(yīng)預(yù)防并發(fā)癥護理進行心理護理及基礎(chǔ)護理協(xié)助患者功能鍛煉 dsa術(shù)前準備及指導(dǎo) 完成護理記錄i無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第11天 （術(shù)后第6天）住院第12天 （術(shù)后第7天）住院第13天 （術(shù)后第8天）主要 診療 工作 dsa或cta檢査觀察切口情況神經(jīng)系統(tǒng)查體記錄術(shù)后癥狀和體征變化完成病程記錄切口拆線切口換藥復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及血電解 質(zhì)神經(jīng)系統(tǒng)査體，對比手術(shù)前后癥 狀、體征變化匯總術(shù)后輔助檢査結(jié)果評估手術(shù)效果確定患者可以岀院向患者交代出院注意事項、 復(fù)查日期通知出院處開出院診斷書完成出院記錄"w占 醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 級護理普食預(yù)防血管痙攣治療必要時給了預(yù)防癲癇治療長期醫(yī)囑：二級護理普食預(yù)防血管痙攣治療必要時給予預(yù)防癲癇治療