醫(yī)療糾紛防范及醫(yī)院的自我保護(hù)

1、1 臨床工作中醫(yī)務(wù)人員的自我保護(hù)第一階段：臨床期間的注意事項(xiàng)醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因雖然十分復(fù)雜, 涉及到醫(yī)療過(guò)程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)，但是要真正的避免醫(yī)療糾紛也是有可能的。大量的糾紛案件證明, 糾紛很少發(fā)生在危重復(fù)雜病人和新近開(kāi)展的疑難技術(shù)項(xiàng)目上。很少見(jiàn)到因腦干手術(shù)、腦瘤手術(shù)、心臟手術(shù)而發(fā)生醫(yī)療糾紛的。相反恰恰越是常規(guī)手術(shù)、常見(jiàn)病，如闌尾摘除手術(shù)、取內(nèi)固定的鋼板、婦科的卵巢輸卵管手術(shù)、正常的孕產(chǎn)等平時(shí)被看作是單純的簡(jiǎn)單的疾病, 越容易出現(xiàn)問(wèn)題。因此防范醫(yī)療糾紛既要重視危重疑難病人, 又要重視一般的常見(jiàn)病。往往后者更容易出現(xiàn)問(wèn)題，這并不是疾病本身的復(fù)雜性而是重視程度問(wèn)題以及思想意識(shí)上的認(rèn)識(shí)問(wèn)題。清代著名中

2、醫(yī)聶繼模在一次家書(shū)中告誡其當(dāng)縣令的兒子時(shí)這樣說(shuō)，“無(wú)事尋出有事 , 無(wú)事終歸無(wú)事 , 經(jīng)溪石險(xiǎn)人謹(jǐn)慎，終年不見(jiàn)傾覆人, 卻是平流無(wú)石處，時(shí)時(shí)聞?wù)f有沉淪. 把這位著名的老中醫(yī)的告誡用于醫(yī)患糾紛的防范也具有深刻的現(xiàn)實(shí)意義. 越是自己認(rèn)為簡(jiǎn)單的、比較熟悉的疾病，越要重視，絕不能因?yàn)楹?jiǎn)單而麻痹大意。除了思想意識(shí)上重視以外，在臨床及實(shí)際操作過(guò)程中，也要強(qiáng)調(diào)方法和技巧。1、病史詢問(wèn)要全面細(xì)致病史是病歷的重要組成部分，是診治疾病的依據(jù), 臨床醫(yī)生對(duì)疾病的正確診斷來(lái)自對(duì)患者病史的調(diào)查和對(duì)癥狀體征檢查結(jié)果的認(rèn)識(shí)，在診斷具體病人的具體疾病時(shí)，全面系統(tǒng)地掌握病史及癥狀體征變化過(guò)程中的真實(shí)資料，是取得正確診斷結(jié)論的基

3、礎(chǔ). 臨床上許多疾病的表現(xiàn)，都是有普遍性和典型性, 有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生常常只要抓住一些典型的特征就能做出正確的診斷。注重疾病的典型性與強(qiáng)調(diào)全面地掌握病史資料是不矛盾的。同樣一種疾病, 發(fā)生在這個(gè)人身上可能表現(xiàn)得典型，而發(fā)生在另一個(gè)人身上又可能表現(xiàn)得不典型。同樣一種疾病，在早期可能表現(xiàn)得不典型, 在晚期又可能表現(xiàn)得典型。還有某些病人, 本來(lái)有典型的臨床表現(xiàn)，也許因?yàn)樵诓〕讨袘?yīng)用了某些藥物而變得不典型。因此在診斷過(guò)程中，既要注意疾病的典型性，也不能忽視對(duì)疾病的全面分析，否則就容易發(fā)生誤診。以 甲狀腺功能亢進(jìn)癥為例， 老年患者較青年患者更容易誤診，就是因?yàn)槔夏耆说捏w征沒(méi)有青年人典型。不但癥狀體征不典型，并

4、且變化多端，有些甚至根本沒(méi)有癥狀或癥狀十分輕微，不足以引起重視。轉(zhuǎn)移性右下腹痛可以是闌尾炎的典型特征，但是右側(cè)輸尿管結(jié)石、宮外孕、膽囊炎, 甚至右下肺炎、消化性潰瘍穿孔等，在某些特殊的個(gè)體也可能出現(xiàn)類似的表現(xiàn). 如果僅憑此特征而診斷，容易發(fā)生誤診。上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸被臨床上稱為膽道疾病的三聯(lián)癥，但是某些肝癌病人也可以以此三聯(lián)癥為最初表現(xiàn)就診. 如果面對(duì)三聯(lián)癥不再全面審查，后果是可想而知的. 在診斷病人時(shí), 假若不進(jìn)行全面細(xì)致的病史調(diào)查和認(rèn)真地體檢及輔助檢查, 一味依賴典型的體征，勢(shì)必造成誤診。2、臨床輔助檢查宜繁不宜簡(jiǎn)臨床輔助檢查是診斷疾病的重要手段，也是診斷過(guò)程中不可缺少的措施和步驟。目

5、前輔助檢查主要包括兩大部分：一是影像系統(tǒng),包括超聲， x 線， ct，核磁共振及各種造影，這些檢查都可以留下疾病變化的圖像及大小形態(tài)特征。二是實(shí)驗(yàn)室檢查,主要包括對(duì)血液及其體液、排泄物的檢查，所提供的是定性、定量分析.這些指標(biāo)不2 但對(duì)判定疾病的程度有重要意義，而且在處理醫(yī)患糾紛過(guò)程中也是不可缺少的數(shù)據(jù)。從防范醫(yī)療糾紛方面講，輔助檢查比單純的病史了解、癥狀體征觀察更客觀，并且會(huì)留下當(dāng)時(shí)疾病病理變化的客觀圖像及有關(guān)數(shù)據(jù).這些數(shù)據(jù)有可保存性及與后續(xù)變化的對(duì)比性.從糾紛的應(yīng)訴方面講，這些資料是可貴的證據(jù),是其他癥狀體征無(wú)法比擬的。因此要防止醫(yī)療糾紛從醫(yī)學(xué)角度講輔助檢查是不可缺少的,不能因?yàn)樵\斷已經(jīng)明

6、確而省略輔助檢查項(xiàng)目，更不能把輔助檢查項(xiàng)目看作是可有可無(wú)的事情。在目前的情況下,不但要檢查而且要全面細(xì)致，對(duì)檢查的結(jié)果要妥善的保存,對(duì)連續(xù)性的檢查結(jié)果要按時(shí)間順序編排序號(hào)，以作為舉證的依據(jù). 由于目前輔助檢查項(xiàng)目多，設(shè)備先進(jìn),檢查費(fèi)用也較高，在以往，如通過(guò)病史詢問(wèn)和對(duì)患者癥狀體征的觀察，基本上可以做出推測(cè)性的初步診斷.但在目前情況下，由于醫(yī)患雙方利益沖突加劇,很難把握那一個(gè)患者會(huì)提出質(zhì)疑，那一個(gè)患者不會(huì)提出質(zhì)疑。因此只有從診斷一開(kāi)始就注意預(yù)防糾紛的發(fā)生,注意收集有關(guān)的證據(jù)，才能在醫(yī)療糾紛中處于主動(dòng)地位。3、初步診斷的疾病種類宜多不宜少疾病的診斷是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程,無(wú)論多么高明的醫(yī)生對(duì)某一疾病的認(rèn)識(shí)

7、都不是一次完成的，都需要一個(gè)反復(fù)認(rèn)識(shí)的過(guò)程。有些復(fù)雜的疾病需要反復(fù)多次，甚至還要組織討論、會(huì)診，進(jìn)行各方面的檢查。這時(shí)會(huì)對(duì)疾病得出一個(gè)初步的結(jié)論,在臨床上叫做初步診斷 。初步診斷不是最后的結(jié)論.因?yàn)榧膊∵€在變化之中，最后的結(jié)論這時(shí)尚不能確定 ,還需要進(jìn)一步的觀察。這時(shí)病人家屬急于知道診斷結(jié)果,會(huì)向醫(yī)生多次詢問(wèn)。這時(shí)要注意話不要說(shuō)得太滿,醫(yī)生可以把初步的診斷告訴病人或家屬，但是作為經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)該知道這個(gè)診斷并不是最后的結(jié)論,在后續(xù)的診斷過(guò)程中還可能隨時(shí)糾正這個(gè)診斷，但是病人和病人家屬缺乏對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)和對(duì)診斷規(guī)律的了解，常常會(huì)把初步的診斷當(dāng)作結(jié)論性的.萬(wàn)一在后續(xù)的診斷中出現(xiàn)了與初步診斷不相符的現(xiàn)象，患

8、者就會(huì)把初步診斷的名稱與最后診斷不符當(dāng)作了誤診,從而推斷所應(yīng)用的治療方案存在著失誤，并以此提出糾紛。要避免這種情況，一是在初步診斷時(shí)，最好做出幾個(gè)可能性最大的診斷，不要盲目地下肯定性的結(jié)論。這樣不僅可以給醫(yī)生自己提供更廣泛的思考空間，為后續(xù)的診斷提供條件，也可以給病人比較寬的思想準(zhǔn)備空間，不至于把病情想得過(guò)于簡(jiǎn)單，一旦病情變化而缺乏應(yīng)有的思想準(zhǔn)備。二是不要把話說(shuō)的太肯定，百分之百,這是不可能的。診斷的正確率，全世界的公認(rèn)數(shù)據(jù)是70%左右，復(fù)雜疑難疾病的誤診率在40以上。這些數(shù)據(jù)醫(yī)生不但要掌握，而且要隨時(shí)告誡自己，在向患者及家屬交待病情時(shí)，千萬(wàn)要留有余地，否則就會(huì)使得自己陷入被動(dòng)。在臨床工作中，

9、 在疾病的早期無(wú)論做出的初步診斷是一個(gè)或是幾個(gè)，都不影響治療。 因?yàn)樵缙诘闹委煶３в性囂叫?，多為?duì)癥治療，這種治療既緩解和減輕病人的痛苦，又通過(guò)這些治療來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證初步的診斷，這是臨床醫(yī)學(xué)采取的一舉多得的方法。但是對(duì)非醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，他并不理解這種方法的科學(xué)性，他可能用最初和最后的診斷名稱不符來(lái)提出問(wèn)題，而法律人士不了解醫(yī)學(xué)的特殊性，也會(huì)以概念定義前后不符作為判定是非的依據(jù)。因此在目前情況下，要避免糾紛，就應(yīng)當(dāng)在法律的框架下，在初步診斷時(shí)把疾病范圍擴(kuò)大，初步診斷一定要做出幾個(gè)可能性最大的診斷。4、選擇治療方案要遵循常規(guī)在目前舉證責(zé)任倒置的情況下,要防止發(fā)生醫(yī)療糾紛，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗(yàn)性而限制探索性，

10、也就是說(shuō)在提出治療3 方案時(shí)，要緊緊的遵循以往的經(jīng)驗(yàn)，特別是權(quán)威性的教科書(shū)和常規(guī)。按照常規(guī)和教科書(shū)做事，雖然會(huì)存在著某些過(guò)時(shí)的因素 ,但是這樣更安全，更可靠。無(wú)論是專家的鑒定還是司法部門(mén)的認(rèn)可，都比較安全可靠。相反，如果一味地強(qiáng)調(diào)探索性,使用一些新的尚無(wú)定論的方法,這雖然對(duì)今后的實(shí)踐，對(duì)病人的利益有良好的作用。但是要探索就必然有一定的風(fēng)險(xiǎn)，有一些難以把握的因素。一旦出現(xiàn)問(wèn)題，就缺乏理論依據(jù)和實(shí)踐依據(jù),在雙方糾紛的情況下，那就有可能處于被動(dòng)無(wú)援的地步，有可能會(huì)因?yàn)榕e證不力而敗訴。所以在選擇治療方案時(shí),要緊循常規(guī)，做到每項(xiàng)治療都有據(jù)可查，最好是本行業(yè)、本?？频臋?quán)威性教科書(shū)或有關(guān)部門(mén)認(rèn)可的規(guī)定的常規(guī)

11、。如果對(duì)一些特殊的疾病，教科書(shū)上尚未列入常規(guī),怎么辦？一是把這種探索的責(zé)任留給科研部門(mén),二是要盡量的找到國(guó)際、國(guó)內(nèi)權(quán)威性雜志、刊物，在這些雜志上找到公認(rèn)的理論認(rèn)識(shí)，就是說(shuō)要做到有據(jù)可查。最好不要自己發(fā)明一種新的方法，私自應(yīng)用于臨床，一旦出現(xiàn)問(wèn)題可能就會(huì)因?yàn)闊o(wú)證可舉而面臨敗訴. 5、病歷記錄要及時(shí)客觀住院病歷分為主觀病歷資料和客觀病歷資料。根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及衛(wèi)生部規(guī)章，病歷由客觀病歷與主觀病歷共同組成，門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等是客觀病歷資料 ；死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、

12、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等是主觀病歷資料.區(qū)分主觀病歷和客觀病歷的意義在于后者可以被患者及其代理人復(fù)印，而前者只能由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有提供患者住院病歷主觀部分的義務(wù)。病歷中的每一項(xiàng)內(nèi)容，每一項(xiàng)數(shù)據(jù)，都具有法律的效應(yīng).一旦發(fā)生糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要舉證說(shuō)明自己是否存在過(guò)失，唯一的依據(jù)就是出示真實(shí)的病歷，如果病歷記錄不準(zhǔn)確、不嚴(yán)謹(jǐn)，甚至有錯(cuò)誤，與事實(shí)不符,就必然要承擔(dān)舉證不利的后果。(1)病歷要客觀真實(shí)第一、病歷中醫(yī)務(wù)人員的簽名要真實(shí)。病歷中的簽名也是一種要式法律行為，按照相關(guān)規(guī)定，病歷中幾乎所有的記錄在完成后都必須有相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽名，但是實(shí)踐中多數(shù)的醫(yī)師因?yàn)楣ぷ髁康仍?，往往是?shí)習(xí)

13、學(xué)生代替臨床醫(yī)師簽名,會(huì)出現(xiàn)前后簽名不一致的現(xiàn)象，院方應(yīng)避免這種情形的發(fā)生. 第二、病歷記錄要真實(shí).病歷記錄中出現(xiàn)不真實(shí)的情況主要是單獨(dú)病歷記錄的不真實(shí)和整體病歷的不真實(shí)，單獨(dú)病歷記錄的不真實(shí)是指病歷中單獨(dú)部分未真實(shí)的反映患者疾病、治療、檢查、診斷狀況，如入院記錄中未給患者體檢就主觀臆造或者憑想象寫(xiě)出患者的體征和結(jié)果，未詳細(xì)詢問(wèn)患者疾病史、家庭史就記錄了患者的相關(guān)情況等，單項(xiàng)病歷記錄是否真實(shí)的審查,在衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）中有詳細(xì)的規(guī)定，院方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對(duì)。 整體病歷是否真實(shí)的審查主要體現(xiàn)在病歷前后記錄是否一致，主觀病歷和客觀病歷是否一致，醫(yī)生護(hù)士的記錄是否一致等問(wèn)題上。醫(yī)生診斷、治療、

14、用藥、手術(shù)和患者的基本體征、特殊體征、檢查報(bào)告、個(gè)人情況是否一致 ,是否和疾病的發(fā)展?fàn)顩r一致，和醫(yī)學(xué)的規(guī)律是否一致，因此，病歷記錄的書(shū)寫(xiě)就要求體現(xiàn)出環(huán)環(huán)相扣、前后呼應(yīng)的特點(diǎn)， 但是實(shí)踐中常常出現(xiàn)的問(wèn)題是幾乎所有的病歷記錄經(jīng)不起這樣的邏輯去審查，例如某醫(yī)院住院病歷中對(duì)患者住院情況記錄中，醫(yī)師記錄的是某年某月某日患者咯“暗紅色血而護(hù)士記錄的卻是“鮮紅色血”，實(shí)踐中因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員的疏忽大意，這樣類似的記錄并不少見(jiàn)。4 所以，醫(yī)師對(duì)患者的檢查要按照相關(guān)的規(guī)律進(jìn)行，對(duì)患者的任何診斷都必須有相應(yīng)的檢查結(jié)果作為輔助依據(jù)，對(duì)明確的診斷都必須和其他診斷做鑒別比較，對(duì)患者的用藥要遵循用藥物的規(guī)律,對(duì)手術(shù)的決定和進(jìn)行

15、要按照相關(guān)的操作常規(guī),包括患者出院也要符合患者病情康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)等。一旦發(fā)生糾紛，專家的鑒定就是根據(jù)這些客觀真實(shí)的記錄來(lái)推斷的.因此無(wú)論是用詞還是書(shū)寫(xiě)，一定要做到公正和嚴(yán)謹(jǐn)，不能似是而非，做想當(dāng)然的推理，要以病人真實(shí)的癥狀檢查的數(shù)據(jù)和客觀指標(biāo)為依據(jù)。（ 2）病歷要完整不完整的病歷是有瑕疵的病歷.病歷的完整性不但體現(xiàn)在其必須具備上述這些記錄,還在于病歷的書(shū)寫(xiě)和記錄必須要前后呼應(yīng)，邏輯上一致，如前面醫(yī)囑開(kāi)出某項(xiàng)檢查，則后面必須有響應(yīng)的檢查結(jié)果報(bào)告相對(duì)應(yīng),前面如有開(kāi)出相應(yīng)的會(huì)診申請(qǐng),則后面必須有會(huì)診單和會(huì)診報(bào)告對(duì)應(yīng).如前所述，病歷形成的過(guò)程非常煩瑣，難免不出現(xiàn)這樣那樣的錯(cuò)誤，丟失相關(guān)的記錄也是經(jīng)常出現(xiàn)的

16、情況，例如檢查報(bào)告就是比較容易丟失的部份.院方對(duì)病歷中缺乏相關(guān)記錄的，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)上。病歷修改要慎重。許多人認(rèn)為病歷不能存在任何的修改，其實(shí)這是錯(cuò)誤的,因?yàn)椴v不能涂改、篡改，但是可以合法修改的。病歷的修改要具有合法要件：1、是上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷；2、在修改時(shí)注明修改人姓名和日期;3、病歷書(shū)寫(xiě)人自己的修改是否用雙線劃去，除此之外的任何方法修改皆為不合法。（ 3）病歷書(shū)寫(xiě)要及時(shí)門(mén)診病歷是從醫(yī)生與病人的接觸和交流開(kāi)始記錄,入院病歷一般從入院開(kāi)始,就應(yīng)該有比較詳細(xì)的記錄。如入院時(shí)間，一般要求記錄到分。通常情況下，慢性病病歷要在當(dāng)天完成,由醫(yī)師完成的入院病程記錄應(yīng)該在2 個(gè)小時(shí)內(nèi)完成。急診病人

17、在搶救過(guò)程中,應(yīng)有專門(mén)人員書(shū)寫(xiě)搶救記錄.經(jīng)治的主要醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6 小時(shí)內(nèi)根據(jù)搶救記錄補(bǔ)記并加以說(shuō)明。對(duì)收住院的急診觀察室的患者,應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)觀察期間的觀察記錄，慢性病人在住院期間一般每2 至 3 天應(yīng)記錄一次診斷檢查的情況及下一步計(jì)劃.稍重的病人應(yīng)該每天有記錄，包括病情的狀況，檢查診斷的情況，下一步診斷治療措施和病人的精神飲食情況。病情在不穩(wěn)定的狀況時(shí)，應(yīng)當(dāng)隨時(shí)記錄，不論次數(shù),只要有新的變化都應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄。患者死亡后,除搶救記錄外，要有專門(mén)的死亡記錄,死亡記錄要求在2 小時(shí)內(nèi)完成 .內(nèi)容包括 :入院的時(shí)間、入院時(shí)的情況、診斷名稱、診斷治療的經(jīng)過(guò)、病情演變的過(guò)程及所實(shí)施的每一步搶救方案、

18、死亡原因的分析、死亡診斷，對(duì)死亡的時(shí)間一般要記錄到分鐘。病歷中多項(xiàng)的重要記錄都有明確的法定完成時(shí)效,如未在法定的時(shí)效內(nèi)完成,就是有瑕疵的病歷，其證明力自然大打折扣。主要有：入院記錄在患者入院后24 小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄在患者入院后8 小時(shí)內(nèi)完成；主治醫(yī)師查房記錄在患者入院后48 小時(shí)內(nèi)完成；轉(zhuǎn)科記錄在患者轉(zhuǎn)科之后24 小時(shí)內(nèi)完成；手術(shù)記錄在患者手術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)完成 ;出院記錄、 死亡記錄在上述事件發(fā)生后24 小時(shí)內(nèi)完成； 死亡病例討論記錄在患者死亡后一周內(nèi)完成等等 . 6、尊重并落實(shí)患者的知情權(quán)和選擇權(quán)近年來(lái) ,知情權(quán)、選擇權(quán)引發(fā)的醫(yī)療糾紛十分普遍。原因無(wú)非是兩個(gè):一是患者確實(shí)不了解,預(yù)

19、先不知情，醫(yī)生雖然做了好事，但患者認(rèn)為醫(yī)生未尊重自己的權(quán)益，因此提出糾紛。如在做婦科手術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者的闌尾也有慢5 性炎癥 ,而順手切除 ;還有在做子宮切除時(shí)將已有病變的卵巢一并切除,這都會(huì)引起糾紛甚至訴訟；二是傳統(tǒng)行醫(yī)意識(shí)的影響 ,在這部分醫(yī)生看來(lái)，病人是一個(gè)缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)的有病機(jī)體，只要對(duì)患者有益，醫(yī)生都可以按照職業(yè)倫理的要求去做，并不認(rèn)為這是錯(cuò)誤的。但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，社會(huì)的進(jìn)步，人們?cè)谥尾〉耐瑫r(shí)，還要求自己受到尊重。既要治好病,還要尊重患者的權(quán)益，這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一大特點(diǎn)。因此告知患者病情，尊重患者的知情同意權(quán)就顯得十分重要。告知的內(nèi)容是十分廣泛的，有時(shí)候醫(yī)生會(huì)以自己工作忙、沒(méi)時(shí)間為借口

20、而忽略了認(rèn)真詳細(xì)的告知。實(shí)際上，這種想法是不對(duì)的,沒(méi)有理解告知的價(jià)值和意義。不能把告知當(dāng)作一件可有可無(wú)的事情。因?yàn)檫@是病人比較注重的權(quán)益，是對(duì)患者的尊重,只有告知與知情，才能夠得到患者的配合.從這一點(diǎn)講，告知和知情是防范醫(yī)療糾紛的重要內(nèi)容。舉例來(lái)說(shuō)， 目前各醫(yī)院都有格式化的術(shù)前談話記錄，在術(shù)前醫(yī)生常常會(huì)向患者家屬和患者本人介紹手術(shù)的有關(guān)問(wèn)題 .但實(shí)踐證明這些表格的許多內(nèi)容已經(jīng)過(guò)時(shí)，并且所涉及的內(nèi)容比較簡(jiǎn)單，專業(yè)術(shù)語(yǔ)比較多,對(duì)患者告知的風(fēng)險(xiǎn)覆蓋面大,籠統(tǒng)而膚淺，雖然也經(jīng)患者家屬簽字,但一旦出現(xiàn)問(wèn)題,患者家屬對(duì)術(shù)前這些談話，會(huì)以醫(yī)生沒(méi)有仔細(xì)說(shuō)明，聽(tīng)不懂，不明白為由，給予否認(rèn)和推翻。一份完整、含量高

21、的術(shù)前談話記錄應(yīng)當(dāng)包含如下內(nèi)容：對(duì)疾病所做的診斷、還可能存在的診斷、將要采取的治療方法及存在的優(yōu)點(diǎn)和不足;危險(xiǎn)的程度及可能出現(xiàn)危險(xiǎn)的種類；手術(shù)方案有幾種，術(shù)者是誰(shuí)，助手是誰(shuí);需要手術(shù)的時(shí)間,手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、后遺癥，恢復(fù)的程度，不實(shí)施手術(shù)可能會(huì)發(fā)生的后果；手術(shù)者對(duì)術(shù)中不確定因素把握的程度，發(fā)現(xiàn)了不確定因素有何對(duì)策,需要患者和家屬配合的地方；患者和家屬在簽字時(shí)，需要表明態(tài)度，并且最好是逐條表明.不能籠統(tǒng)地在手術(shù)單上就寫(xiě)一個(gè)名字，而沒(méi)有態(tài)度 ,不能僅寫(xiě)同意完事。雙方都應(yīng)該有明確的態(tài)度. 許多醫(yī)療糾紛是由于醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題而引發(fā)的,這些糾紛如果有及時(shí)的告知就有可能避免。因?yàn)殡S著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，許多醫(yī)生

22、只顧給患者檢查，而大多數(shù)檢查結(jié)果又多是陰性，難免會(huì)引起患者的不滿。但是，如果在檢查前，醫(yī)生主動(dòng)向患者介紹,為什么要檢查， 檢查可以排除哪些疾病,有幾種檢查方法,各種檢查方法的優(yōu)缺點(diǎn)是什么等供患者選擇。 即使出現(xiàn)陰性的檢查結(jié)果,或者一時(shí)未能弄清診斷,由于是患者自行選擇的，無(wú)論檢查結(jié)果是否有價(jià)值，也許患者無(wú)話可說(shuō)。但是，如果醫(yī)生不向患者主動(dòng)介紹，而是強(qiáng)迫命令式地讓患者做一系列的檢查，而檢查結(jié)果又是令人失望?；颊呙鎸?duì)高額的檢查費(fèi)用，難免會(huì)有想法,一旦這種不滿的想法超越了自身心理承受的程度，就可能提出糾紛，以實(shí)現(xiàn)心理上的平衡. 今年， 天津市為了保障患者的知情同意權(quán)，出臺(tái)了天津市衛(wèi)生行業(yè)醫(yī)患溝通制度，

23、規(guī)定今后各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的每一份病歷中都將有醫(yī)患溝通記錄,患者出院后2 周至 1 個(gè)月內(nèi)也將享受到就診醫(yī)院的電話隨訪或問(wèn)卷調(diào)查.醫(yī)護(hù)人員介紹病情將盡可能利用人體解剖圖或?qū)嵨飿?biāo)本、多媒體講解等方式方便患者了解.天津市還將集中培訓(xùn)應(yīng)用型臨床藥師,協(xié)助臨床醫(yī)師幫患者選藥和合理用藥。天津市衛(wèi)生局要求醫(yī)師在接收住院患者時(shí)不僅要向患者介紹自己的姓名、職稱、職責(zé)，還要詳細(xì)、全面詢問(wèn)患者的現(xiàn)病史、既往病史、以及患者的民族和宗教信仰。當(dāng)患者病情發(fā)生變化，進(jìn)行有創(chuàng)檢查和有風(fēng)險(xiǎn)處置，醫(yī)?；颊呤褂冕t(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目或藥品,使用貴重藥品，發(fā)生欠費(fèi)且影響治療，手術(shù)前、麻醉前、輸血前等等6 情況，醫(yī)護(hù)人員都將與患者進(jìn)行及時(shí)溝通

24、。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)大、治療效果不佳以及考慮預(yù)后不良的患者，將由科主任、教授、 主任醫(yī)師主持召開(kāi)科內(nèi)會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診或院外會(huì)診，由上一級(jí)醫(yī)師、 科主任一級(jí)的人員共同參與患者溝通,并將會(huì)診意見(jiàn)及下一步的治療方案向患者或家屬說(shuō)明，征得患者或家屬同意?；颊咴\斷不明或病情惡化時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由責(zé)任醫(yī)師和上一級(jí)醫(yī)師一起給家屬進(jìn)行解釋,以避免病人和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮。7、預(yù)后結(jié)論要留有余地?zé)o論什么疾病都有一個(gè)預(yù)后的問(wèn)題,預(yù)后有自然預(yù)后，有經(jīng)過(guò)治療之后的預(yù)后，影響預(yù)后的因素也是多方面的。如疾病的性質(zhì)、疾病診斷治療的時(shí)機(jī)、病人的狀況都會(huì)直接影響到預(yù)后。醫(yī)生關(guān)注的是不斷觀察治療效果,排除影響預(yù)后的因素，

25、力爭(zhēng)有一個(gè)最好的預(yù)后,而患者及其家屬關(guān)心的是結(jié)果到底如何?對(duì)中間過(guò)程，如治療效果的觀察、治療方案的選擇、病情轉(zhuǎn)歸過(guò)程等并不關(guān)心。在醫(yī)生與患者和家屬的交流過(guò)程中，特別是在回答有關(guān)預(yù)后的詢問(wèn)時(shí)要有分寸。一是多向患者及家屬介紹醫(yī)療過(guò)程 ,介紹影響預(yù)后的因素，以爭(zhēng)取患者的認(rèn)同感；二是對(duì)肯定性的結(jié)論，最好的方法是逐步回答,不要過(guò)早的盲目做結(jié)論。因?yàn)橛绊懠膊☆A(yù)后的因素是多方面的,有些因素當(dāng)時(shí)也許已經(jīng)知曉，而有些因素可能還未發(fā)現(xiàn)，只要有一個(gè)因素在起作用，就可能影響到預(yù)后。所以說(shuō)預(yù)后的結(jié)論既不能早，又不能過(guò)于的肯定。8、注意其他小細(xì)節(jié)(1）判別患者態(tài)度，及時(shí)采取措施。醫(yī)生在診療過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病方家屬對(duì)待醫(yī)生

26、的態(tài)度上，及時(shí)感覺(jué)發(fā)生糾紛的危險(xiǎn)，要學(xué)會(huì)區(qū)分醫(yī)療糾紛的高危人群，對(duì)這類人要重點(diǎn)防范，要特別注意言行。一旦有情況及時(shí)告知上級(jí)醫(yī)生或科主任。共同預(yù)測(cè)事態(tài)可能的發(fā)展，采取對(duì)策，避免與患者家屬發(fā)生直接的正面沖突。管床醫(yī)生應(yīng)與病人保持接觸，對(duì)家屬提出的疑問(wèn)予以解答。發(fā)現(xiàn)病人或其家屬有不滿情緒時(shí)，要及時(shí)反省自己有什么做的不足的地方，及時(shí)改正，如不能消除病人的不滿，要及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師出馬，爭(zhēng)取把糾紛消滅在萌芽之中 .如果已經(jīng)發(fā)生正面沖突，比如爭(zhēng)吵、哭鬧等，科主任應(yīng)負(fù)責(zé)向家屬進(jìn)行解釋說(shuō)明,切忌認(rèn)為自己沒(méi)有錯(cuò)誤而主動(dòng)與家屬發(fā)生正面沖突，或?yàn)楸苊鉀_突而遠(yuǎn)離病人。(2）要了解患者及家屬意圖，做好溝通. 如果有家屬提出

27、疑問(wèn)，可作針對(duì)性回答。不要與患者及家屬爭(zhēng)執(zhí),糾纏。在爭(zhēng)議的初期，不要輕易承認(rèn)什么,比如說(shuō)，“這事我們確實(shí)存在過(guò)錯(cuò)等等。也不要態(tài)度曖昧，回答問(wèn)題要留有余地,不要隨便就給對(duì)方書(shū)面答復(fù)。講話要注意，把病情說(shuō)的嚴(yán)重沒(méi)有錯(cuò),一定不能講“沒(méi)事” “不要緊”之類的話,須知一個(gè)普通感冒也可能合并病毒性心肌炎死人.病有一分，要講十分，對(duì)病危病人，要反復(fù)交待病情,要讓家屬丟掉幻想,要讓其有“死馬當(dāng)活馬醫(yī)”的感覺(jué)。對(duì)病情尚穩(wěn)定的病人，也要交待可能的并發(fā)癥，如咯血病人可能因窒息致猝死?；颊哂惺裁床皇娣?一定要隨叫隨到.有時(shí)你可能忙于更緊急的事，但是在稍微有空閑時(shí)， 一定要到床邊去看他。你看過(guò)病人之后病人出事，和你沒(méi)看病人出事性質(zhì)是完全不同的。(3）記錄要詳盡,該寫(xiě)的