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文檔簡介
1、剖析咳嗽導致的哮喘中醫(yī)診治策略摘要:咳嗽變異性哮喘是以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現的特殊類型哮喘,很少出現喘息和呼吸困難,又稱咳嗽型哮喘、過敏性咳嗽,近十年中醫(yī)對咳嗽變異性哮喘的治療發(fā)展較快,治療時遵循急則治標,緩則治本或標本兼治的原則。辯病與辯證相結合,同時注重特色藥物的應用,療效值得肯定。但也存在局限。關鍵詞:咳嗽變異性哮喘;中醫(yī)治療咳嗽變異性哮喘(coughvariantasthma,cva)是以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現的特殊類型哮喘,很少出現喘息和呼吸困難,又稱咳嗽型哮喘、過敏性咳嗽??人宰儺愋韵饕憩F為慢性刺激性干咳,感冒、吸入冷空氣、灰塵、油煙及深呼吸等容易誘發(fā)或加重咳嗽。
2、有時咳嗽是其惟一或主要臨床表現,通??人员容^劇烈,無明顯喘息、氣促癥狀或體征,但有氣道高反應性??人猿_w延不愈,嚴重影響了患者的生活質量,不典型的臨床特征往往導致患者長期使用抗生素,若不及時給予有效治療,約1/31/2的cva患者可發(fā)展為典型哮喘。一、咳嗽變異性哮喘的診斷專家認為西醫(yī)診斷該病主要依據以下幾點:(1)無明顯誘因持續(xù)性咳嗽或反復發(fā)作達1個月以上;(2)可由運動、冷空氣及上呼吸道感染等誘發(fā)其加重;(3)組胺或乙酰膽堿激發(fā)試驗陽性;(4)抗生素和止咳藥均無效,用支氣管解痙藥或皮質類固醇類藥物治療有效;(5)有個人過敏史或家族過敏史,變應原檢查陽性;(6)體格檢查無陽性體征,胸片正常,肺
3、通氣功能正常,五官科檢查未發(fā)現異常,既住無食管返流史和慢性支氣管炎病史。根據1998年全國兒科哮喘防治協(xié)作組制定防治常規(guī)并結合最新研究進展,cva診斷標準如下:與接觸刺激性氣味、冷空氣、變應原,或運動過度、情緒改變和使用某些藥物有關;咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作1月以上,干咳或少量白色稀薄痰液,常在夜間和(或)清晨發(fā)作、運動后加重;常伴過敏史,變應原試驗陽性,氣道呈高反應性特征,支氣管激發(fā)試驗陽性;抗生素治療無效,支氣管擴張劑、糖皮質激素、抗變態(tài)反應藥物有效。二、咳嗽變異性哮喘的發(fā)病機制目前研究表明cva與典型哮喘發(fā)病機制相同,即以持續(xù)氣道慢性炎癥和氣道高反應性為特點,只是在病情和氣道炎癥嚴重程度上不同
4、。病毒感染、過敏原(花粉、塵螨、化學粉塵、煙霧、冷空氣)刺激或運動等均可引起氣道炎癥,支氣管平滑肌反射性增強,引起局部氣管收縮,刺激末梢咳嗽感受器引起咳嗽,因不影響周圍小氣道,所以很少出現喘息和呼吸困難。中醫(yī)學認為,肝與肺在生理和病理上關系十分密切,肝為剛臟,主疏泄,與人體的氣機運行和情志變化直接相關。肝藏血,主疏泄,具少陽生發(fā)之氣,宜升;肺主氣,主宣發(fā)肅降,宜降。在生理上,肺氣的肅降要靠肝氣的疏泄,同時肺氣的肅降正常也有助于肝氣的疏泄。在病理上兩者則相互影響,肝郁氣滯可以影響肺之宣發(fā)肅降,肝郁化火,上逆于肺,或肝陰不足,陰虛火浮,上擾于肺,均可致肺失宣降而作咳。肝與肺升降相因,維系著人體一身
5、氣機的運行。肝郁易致氣滯,進而導致血瘀;“久病多瘀”,久咳之后也可導致氣滯血瘀。根據中醫(yī)“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也”的理論,結合患者臨床常有情緒易激動,活動過多、動則咳甚,故認為其發(fā)病和病因病機與肝有密切關系。有專家認為cva理應屬于“咳嗽”,又不能拘于“咳嗽”,宜從“哮”論治“咳”,同時與“哮”有所不同,同中有異也。cva患者因遇冷感寒、聞觸異味、過食生冷咸酸、情志刺激等誘發(fā),病變臟腑在肺、肝、脾、腎,病機關鍵在風、痰、瘀、郁、虛,相互影響,加上過敏體質,導致本病病程長,病情纏綿難愈。晁恩祥教授則認為審證求因,咳嗽變異性哮喘大多屬于風邪、寒邪、燥邪為患。咳嗽突然,善行數變,咳時來之匆匆,咳
6、后也可驟止,但反復陣咳及咽中癢感,癢似蟲行,又無法抑制,以及過敏因素等,如此也反應了該病的風邪特點。風邪是本病證發(fā)生、發(fā)展和演變過程中的主要致病因素之一。而痰飲并不是內存的主要因素。其病因病機的本質當屬外感未治,邪郁于肺(包括風、氣、燥、寒四種情況),肺氣失宣,肺管不利,氣道攣急所致。風動氣逆、氣急府阻是咳嗽變異性哮喘的病理特征,與現代醫(yī)學認為咳嗽變異性非特異性炎癥的病理基礎相吻合。其間接表現為氣道高反應性。至于寒邪、燥邪大都伴于風邪出現,因而認為本病似以風邪犯肺、肺氣失宣、氣道攣急為其主證。病程過久,又有氣逆血瘀之象。三、咳嗽變異性哮喘的治療本病既不同于一般咳嗽,又不出現喘息癥狀,而是哮喘的
7、一種特殊表現形式。臨床分急性發(fā)作期和慢性緩解期,遵循急則治標、緩則治本或標本兼治原則。急性期病變臟腑在肺和肝,治宜宣肺開閉祛外風,平肝通絡熄內風;同時輔以溫肺化飲、健脾化痰、潤肺生津、斂肺止咳、活血化瘀等;慢性緩解期病變臟腑在肺、脾、腎,治宜培土生金、補肺健脾、益腎固本。本病患者常見主癥:病程較長、咳嗽痰少、咽紅或舌紅;次癥:咽干、盜汗、手足心熱、胸悶、苔少,多為陰虛肺熱,肺失宣肅所致,但臨床單用養(yǎng)陰清肺、化痰止咳之法效果卻不甚理想。結合現代醫(yī)學研究成果,本病根本的病理生理變化與支氣管哮喘相同,同樣存在著慢性氣道炎癥、氣道高反應性問題,故認為對本病的治療,應咳嗽與哮喘兼顧,辨證與辨病相結合,結
8、合現代藥理學研究,重視特色藥物的應用。(1)重視疏風藥物,緩解咳嗽癥狀:cva的臨床表現為慢性、劇烈性、刺激性干咳,常伴有咽癢,每因受風、吸入冷空氣或異常氣味、活動、情緒激動等因素而使咳嗽加重,且四季均有發(fā)作。咽癢刺激往往是這類咳嗽的先兆癥狀,咽癢則咳嗽不止,咽癢減輕則咳嗽癥狀緩解,中醫(yī)認為“風盛則癢”“風盛則攣急”,故疏風解癢是治療本病的一個重要著眼點。以晁恩祥教授為代表的眾多學者均認為風邪是本病證發(fā)生、發(fā)展和演變過程中的主要致病因素,根據其主要表現,以疏風宣肺、緩急解痙、利咽止咳為主,再根據個體差異隨證加減。如風邪犯肺兼有熱象者,見咽中癢有少許黏痰不易咯出,或有少量黃痰,宜加入清肺疏風化痰
9、藥;風邪犯肺兼有寒象者,癥見少痰、見冷風咳嗽加重,常加入疏風散寒辛溫之品;伴陰虛肺燥,見咽干、少痰、干咳,或腸燥便干,加入養(yǎng)陰潤燥之品。由于該病常見有干咳少痰或干咳劇烈,咽癢較劇,異味刺激則咳嗽更劇,又常應用緩急收斂之品或斂肺止咳等藥。病程較長咳嗽已久,要加些活血行瘀之品。當病情緩解好轉后,應繼續(xù)服用標本兼顧之調補肺腎藥,以求扶正固本。針對風邪襲肺這一關鍵病機,應用風類藥物疏風宣肺、解痙止咳成為cva的治療大法。苗青等則認為這一治則治法包括六方面的內容:第一,疏風藥物以辛溫為主,這類藥物中以麻黃、荊芥、蘇葉等最合本證。這類藥物常貫穿治療的始終,不可輕易減舍;第二,應用蟲類藥祛風解痙止咳,通絡搜
10、風。對于咽癢不止、嗆咳劇烈者尤為適宜,以蟬蛻、僵蠶、地龍、全蝎最為常用;第三,祛風利咽。針對咽部不適,咽干、咽癢而嗆咳不止,常用桔梗、生甘草、薄荷、射干、板藍根、玄參、木蝴蝶、鳳凰衣等清咽利喉藥物;第四,“風性輕揚”,“風性上行”,本病嗆咳不止,為肺氣上逆之候,故降氣止咳藥物在所必用。如杏仁、枇杷葉、百部、紫菀、白前、蘇子、旋覆花、桑白皮、地骨皮等,總以輕宣溫潤為主,勿過寒涼;第五,疏風宣通鼻竅是治療cva的一個重要方法。肺開竅于鼻,若患者素體秉賦異常,加之外邪(包括病毒感染、變應物、物理化學刺激等)反復侵襲,導致肺氣失宣,氣道慢性炎癥導致氣道高反應性的增加。遇外邪襲擾,即鼻竅不利,氣道攣急,
11、噴嚏、咳嗽陣作,終成變應性鼻炎或(和)咳嗽變異性哮喘之病,因此,通鼻宣肺法是不可忽視的一個重要治法。如李青用止嗽散合蒼耳子散,加用蟬蛻、僵蠶、地龍舒緩氣道,治療42例cva患者,結果表明,該法能消除或減輕氣道慢性炎癥,降低氣道的高反應性,對cva有較好療效;因此認為鼻肺同治能顯著提高cva的治療效果,第六,對風邪盛,干咳劇烈、氣道攣急者,可用酸甘緩急之法,常加白芍、甘草酸甘化陰,滋養(yǎng)肺津,收斂肺氣,并有緩解支氣管痙攣的作用,五味子、烏梅也是臨床常用之品,并可略加訶子等收澀。(2)止咳同時重視養(yǎng)肺潤肺:肺為嬌臟,喜潤而惡燥,燥邪傷肺以及內熱損傷肺陰均可導致咳嗽經久不愈,景岳全書則云:“肺苦于燥,
12、肺燥則癢,癢則咳不能已也”;另外,在應用祛風通竅及化痰藥中不乏辛散化燥之品,易損肺陰,肺失濡養(yǎng)而干咳難愈,因此肺躁津傷是慢性咳嗽的一個常見原因,臨床癥見咳嗽頻作,日久不已,咽喉發(fā)癢,癢則引咳,少痰或無痰,口干,舌偏紅,苔薄少津,脈細弦,養(yǎng)陰清肺湯和清燥救肺湯治療cva也屢有報道。以麥冬、沙參為主藥,參以桑白皮、枇杷葉等降逆止咳藥取得較好療效,提示在cva的治療中肺陰不足卻應引起更多的重視,遣方用藥應特別顧護其陰液。但目前對于養(yǎng)陰藥物的應用還存在不同的看法,如羅社文認為cva咳嗽反復不愈是由于風盛津傷,氣道失于正常濡潤所致。因風為陽邪,久必化燥,燥盛則干,津液虧損,肺與氣道失之濡養(yǎng),則見干咳、口
13、干咽燥、喉癢、痰少或痰粘不易咯出,故治療當在疏風為主的前提下,及時合理地佐以養(yǎng)陰生津之品,以達潤肺利咽之功,可用沙參、麥冬、牛蒡子之屬,僅取一、二味即可。究竟肺陰不足是cva的致病因素還是加重因素有待進一步研究。超級秘書網(3)肺肝同治,疏解,少陽邪氣:咳嗽變異性哮喘常表現為慢性、頑固性、陣發(fā)性的咳嗽,并有夜間發(fā)作的特點,在某些方面與少陽咳嗽有相似之處,雖經宣肺止咳、清肺化痰、甚至潤肺養(yǎng)陰等方法治療,效果均不理想,而以小柴胡湯加減往往收到滿意療效。如伍德軍提出cva屬于中醫(yī)“慢性咳嗽”范疇。其病因多由于體虛感邪,或雖體壯,感冒后過用辛涼藥物治療,一則發(fā)汗過甚,二則辛涼郁遏,導致機體表里失和,陰
14、陽失調,營衛(wèi)不諧,虛實兼有,三焦氣機不暢,肺氣不宣,咳嗽不止或反復發(fā)作。其病位在“半表半里”用小柴胡湯加紫蘇葉、桑葉等宣肺之品治療本病有良效。針對少陽郁逆,肺氣失宣證,苗青等則應用外臺秘要所載廣濟方為基礎組成廣濟止咳方,治療cva30例,臨床控顯率明顯優(yōu)于西藥對照組,而且,治療組患者氣道反應性明顯下降,說明廣濟止咳方具有很好的止咳效果,張芬蘭以柴樸湯治療cva取得較好療效,說明重視邪郁少陽,從肝膽論治,可能是治療cva的另一重要治法。有報道臨床觀察表明采用疏肝化瘀、養(yǎng)陰清肺法,加用柴胡、白芍藥、地龍為主疏肝化瘀,無論從治療效果、療程或起效時間上都有明顯優(yōu)勢,且在控制發(fā)作方面也有明顯優(yōu)勢,若延長
15、給藥時間,則發(fā)作次數更加減少。疏肝化瘀,養(yǎng)陰清肺,標本兼治,切中咳嗽變異性哮喘病機,使肺氣得宣,咳嗽喘息自平。臨床研究證明,咳嗽變異性哮喘的發(fā)病機制確實與肝有密切關系,進而聯想到各種久咳不愈之咳嗽,都要注意肺與其它臟腑的關系,由此制定相應的治療方法,可能會取得更好的效果。(4)重視濕熱咳嗽,止咳從濕論:在諸多咳嗽病因中濕熱邪氣最容易被人所忽視。由于外感濕熱,或飲食不節(jié),過飲茶酒,過食肥甘厚味,濕熱內蘊,復感外邪,令濕熱邪氣閉郁肺經,形成濕熱咳嗽證。但長期以來,濕熱咳嗽證一直未引起人們的重視,多種教科書中并無濕熱咳嗽的提法。濕熱咳嗽證的臨床特點為咳聲重濁、胸悶,痰質粘量不多,甚至無痰,此為肺氣閉
16、郁之候。切不可因干咳無痰,就做陰虛論治,否則病深不解矣。常伴有口干不欲飲,便溏不爽,身體困怠等癥狀,舌質紅而舌苔白厚膩或黃膩。在諸多癥狀體征中,對于濕熱辨證,舌象最為重要;濕熱病具有來緩去遲的特點,濕熱咳嗽也不例外,往往纏綿數周或數月,病程長,病情反復纏綿難愈。正如薛生白所述:“濕熱證,咳嗽晝夜不安”。對于濕熱咳嗽證劉渡舟教授常以甘露消毒丹加減化載,取得佳效。苗青等曾治幾例cva患者,久咳不愈,咽干音啞,夜間咳重,均以舌苔厚膩而辨證屬于濕熱閉肺之證,以麻杏苡甘湯合甘露消毒丹加減而獲良效。四、小結近十年來,隨著咳嗽變異性哮喘診斷的明確和中西醫(yī)對該病臨床認識的深入,咳嗽變異性哮喘的發(fā)病率顯著提高,
17、治療手段日益增多,尤其中醫(yī)治療咳嗽變異性哮喘有了很大發(fā)展,治療時遵循急則治標,緩則治本或標本兼治的原則,辯病與辨證相結合,同時注重特色藥物的應用,療效值得肯定。目前在cva的中醫(yī)治療中還存在著許多不可忽視的問題:比如缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型標準、診治方案和療效評價體系。中醫(yī)治療cva的基礎研究很少等。參考文獻:1李明華,殷凱生,蔡映云主編.哮喘病學m.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:829-8322向莉,胡儀吉.咳嗽變異性哮喘的診治j.實用兒科臨床雜志,2003,18(10):776-7783白明,金陽,張向峰,等.咳嗽變異性哮喘與感染、過敏、環(huán)境的關系j.醫(yī)學與社會,1998,11:22-24
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