醫(yī)院感染控制風(fēng)險(xiǎn)評估

1、b b 通川區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院感染控制風(fēng)險(xiǎn)評估評估日期 : 評估科室 ; 1、風(fēng)險(xiǎn)性評估：風(fēng) 險(xiǎn) 事 件風(fēng)險(xiǎn)性評估評 價(jià)積分準(zhǔn)備程度風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的嚴(yán)重性需要準(zhǔn)備準(zhǔn)備完畢準(zhǔn) 備積分總評價(jià)積分（評價(jià)積分準(zhǔn)備積分風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先級高中低無很高高中低無高中低高中低3 2 1 0 4 3 2 1 0 3 2 1 1 2 3 呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染類手術(shù)切口感染醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露手衛(wèi)生依從性滅菌器的監(jiān)測b b 無菌技術(shù)操作使用中消毒劑的監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（空氣、物表、手）使用內(nèi)外植入材料消毒、滅菌內(nèi)窺鏡監(jiān)測消毒隔離的依從性醫(yī)療廢物管理注： 總評價(jià)積分 24 風(fēng)險(xiǎn)水平評定為高，12 總評價(jià)積分

2、24 風(fēng)險(xiǎn)水平評定為中，總評價(jià)積分 12 風(fēng)險(xiǎn)水平評定為低2、降低危險(xiǎn)的措施：任務(wù)目標(biāo)采 取 措 施負(fù) 責(zé) 人b b 1、提高手衛(wèi)生的依從性55% 1、 成立手衛(wèi)生管理小組，成員有各臨床科室護(hù)士長和院感質(zhì)控人員組成；2、 宣傳手衛(wèi)生相關(guān)知識、制度、措施；3、 重點(diǎn)科室每月進(jìn)行手衛(wèi)生依從性調(diào)查并反饋；4、 院感科每半年進(jìn)行手衛(wèi)生監(jiān)測并反饋。院感辦各科護(hù)士長院感質(zhì)控人員2、 抗菌藥物使用前標(biāo)本送檢率、30% 1、 聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、藥劑科，組織學(xué)習(xí)抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施方案 、 合理使用抗菌藥物 ；2、 進(jìn)行各類送檢標(biāo)本采集的培訓(xùn)；3、將各科室標(biāo)本送檢率與醫(yī)療質(zhì)量考核掛鉤，每月進(jìn)行考評。院感辦藥劑科各科科

3、主任院感質(zhì)控人員4、提高醫(yī)療廢物管理的范性95% 1、 聯(lián)合后勤保障科， 組織學(xué)習(xí)醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 、醫(yī)療結(jié)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法；2、進(jìn)行各類垃圾的分類的培訓(xùn)；3、將各科室醫(yī)療廢物管理與醫(yī)療質(zhì)量考核掛鉤，每月進(jìn)行考評。院感辦后勤保障科各科護(hù)士長院感質(zhì)控人員3、 監(jiān)測計(jì)劃1：(重癥醫(yī)學(xué)科，以下簡稱icu ）目的項(xiàng)目執(zhí)行措施資料來源資料收集者收集、分析、報(bào)告b b 以 icu 高危人群為目標(biāo)的監(jiān)測1、 icu 血管導(dǎo)管相關(guān)感染2、 icu 呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染3、 icu 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染1、 導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施2、 醫(yī)院內(nèi)肺炎感染預(yù)防與控制措施3、 留置導(dǎo)尿管感染預(yù)防與控制措施4、 及

4、時(shí) icu 高危人群目標(biāo)監(jiān)測日志。1、與 icu 醫(yī)生溝通2、翻閱病例3、現(xiàn)場查看4、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告5、院感系統(tǒng)軟件分析院 感辦專職人員icu 醫(yī)生、護(hù)士1、 定期對 icu 高危人群 為 目 標(biāo) 的 監(jiān) 測分析反饋2、 對“三管”感染預(yù)防措 施 督 查 督 查 進(jìn)行月總結(jié)、報(bào)告3、 對 多 重 耐 藥 菌 感染實(shí)時(shí)監(jiān)測，定期總結(jié)、反饋監(jiān)測計(jì)劃2 ： （新生兒科）目的項(xiàng)目執(zhí)行措施資料來源資料收集者收集、分析、報(bào)告減少新生兒科醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，降低醫(yī)院感染率1、新生兒科血管導(dǎo)管相關(guān)感染2、 新生兒科呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染3、新生兒科皮膚感染1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染意識

5、2、在進(jìn)行各項(xiàng)侵襲性操作時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌技術(shù)操作和消毒隔離制度，特別應(yīng)重視醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生，強(qiáng)調(diào)在操作前后徹底洗手或手消毒。正確掌握侵襲性操作指征，氣管插管、 機(jī)械通氣吸痰等操作動(dòng)作應(yīng)輕柔，減少操作損傷，避免重復(fù)插管， 縮短導(dǎo)管保留時(shí)間，降低醫(yī)院感染率1、高危新生兒目標(biāo)性監(jiān)測2、查病歷信息3、調(diào)查手衛(wèi)生依從性4、微生物室報(bào)告5、與新生兒科醫(yī)護(hù)人員溝通院感辦專職人員新生兒科醫(yī)生、護(hù)士1、 新生兒目標(biāo)監(jiān)測結(jié)果分析2、 醫(yī)院感染病例每日查看、每月總結(jié)3、 多重耐藥菌感染實(shí)時(shí)監(jiān)測，定期總結(jié)、反饋b b 3、加強(qiáng)新生兒病房環(huán)境和物品的規(guī)范化管理4、增強(qiáng)新生兒抗病能力，做好皮膚護(hù)理，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理5、

6、合理使用抗菌藥物，減少多重耐藥菌的感染6、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離措施，根據(jù)病種不同，患兒分區(qū)安置監(jiān)測計(jì)劃3 ： （后勤保障科）目的項(xiàng)目執(zhí)行措施資料來源資料收集者收集、分析、報(bào)告醫(yī)療廢物管理符合國家規(guī)定1、 醫(yī)療廢物分類規(guī)范2、 醫(yī)療廢物包裝、 標(biāo)識正確3、醫(yī)療廢物交接規(guī)范、無遺失。1、加強(qiáng)對醫(yī)療廢物管理人員相關(guān)知識的培訓(xùn)，提高其重視程度2、提供符合質(zhì)量要求的醫(yī)療廢物包裝袋和標(biāo)簽貼3、保證醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的門禁完好4、做好醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的清潔消毒5、院感科、后勤保障科不定期檢查。1、醫(yī)療廢物管理檢查資料2、醫(yī)療廢物交接登記表3、醫(yī)療廢物與環(huán)衛(wèi)所的轉(zhuǎn)運(yùn)聯(lián)單4、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)清潔消毒登記本院 感 辦 專

7、職 人員、后勤保障科管理人員1、對醫(yī)療廢物管理不規(guī)范的情況及時(shí)反饋給臨床科室和后勤保障科2、 院感科每月對醫(yī)療廢物管理進(jìn)行考核。b b 2015 年醫(yī)院感染控制風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告一、通過醫(yī)務(wù)部、藥劑科、院感科、護(hù)理部和臨床科室的配合管理，2015 年住院部科室的抗菌藥物使用前標(biāo)本送檢率較年有很大提高，使抗菌藥物使用前標(biāo)本送檢率的優(yōu)先風(fēng)險(xiǎn)等級由高風(fēng)險(xiǎn)改進(jìn)為中度風(fēng)險(xiǎn)等級。二、通過醫(yī)務(wù)部、后勤保障科、院感科、護(hù)理部和臨床科室的配合管理，2015 年住院部科室的多重耐藥菌的院感防控較年有很大提高，使多重耐藥菌的院感防控的優(yōu)先風(fēng)險(xiǎn)等級由高風(fēng)險(xiǎn)改進(jìn)為中度風(fēng)險(xiǎn)等級。三、通過后勤保障科、院感科和臨床科室的配合管理，

8、2015 年全院各科室的醫(yī)療廢物管理的規(guī)范性較年有很大提高，使醫(yī)療廢物管理的規(guī)范性的優(yōu)先風(fēng)險(xiǎn)等級由高風(fēng)險(xiǎn)改進(jìn)為中度風(fēng)險(xiǎn)等級。四、經(jīng)過檢查資料分析匯總：呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染、手衛(wèi)生依從性的優(yōu)先風(fēng)險(xiǎn)等級仍為高風(fēng)險(xiǎn)，類手術(shù)切口感染的優(yōu)先風(fēng)險(xiǎn)等級由中度變?yōu)楦叨蕊L(fēng)險(xiǎn)等級。通川區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科2015.12 醫(yī)院感染控制風(fēng)險(xiǎn)評估b b 評估日期 : 評估科室 ; 1、風(fēng)險(xiǎn)性評估：風(fēng) 險(xiǎn) 事 件風(fēng)險(xiǎn)性評估評 價(jià)積分準(zhǔn)備程度風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的嚴(yán)重性需要準(zhǔn)備準(zhǔn)備完畢準(zhǔn) 備積分總評價(jià)積分（評價(jià)積分準(zhǔn)備積分風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先級高中低無很高高中低無高中低高中低3 2 1 0 4 3 2 1 0 3 2 1 1 2

9、 3 血管導(dǎo)管相關(guān)感染呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染類手術(shù)切口感染醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露手衛(wèi)生依從性多重耐藥菌感染b b 抗菌藥物使用前標(biāo)本送檢率滅菌器的監(jiān)測無菌技術(shù)操作使用中消毒劑的監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（空氣、物表、手）使用內(nèi)外植入材料消毒、滅菌內(nèi)窺鏡監(jiān)測消毒隔離的依從性醫(yī)療廢物管理注： 總評價(jià)積分 24 風(fēng)險(xiǎn)水平評定為高，12 總評價(jià)積分 24 風(fēng)險(xiǎn)水平評定為中，總評價(jià)積分 12 風(fēng)險(xiǎn)水平評定為低2、降低危險(xiǎn)的措施：任務(wù)目標(biāo)采 取 措 施負(fù) 責(zé) 人b b 3、監(jiān)測計(jì)劃1：(重癥醫(yī)學(xué)科，以下簡稱icu ）1、提高手衛(wèi)生的依從性70% 1、成立手衛(wèi)生管理小組，成員有各臨床科室護(hù)士長和院感質(zhì)控人員

10、組成；2 宣傳手衛(wèi)生相關(guān)知識、制度、措施；3、重點(diǎn)科室每月進(jìn)行手衛(wèi)生依從性調(diào)查并反饋；4、院感科每月進(jìn)行手衛(wèi)生監(jiān)測并反饋。院感科各科護(hù)士長院感質(zhì)控人員2、降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎千日感染率 61、聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、icu 組織學(xué)習(xí)呼吸機(jī)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2、嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證；3、吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做手衛(wèi)生；4、對呼吸機(jī)螺紋管和濕化器進(jìn)行規(guī)范化更換消毒；5、評估是否撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)；6、 應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員包括護(hù)工，定期進(jìn)行有關(guān)預(yù)防措施的教育培訓(xùn)；7、對呼吸機(jī)肺炎的預(yù)防措施進(jìn)行調(diào)查考核。院感科護(hù)理部icu 院感質(zhì)控人員3、降低類手術(shù)切口感染 0

11、.5% 1、聯(lián)合外科、手麻科組織學(xué)習(xí)手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 ；2、臨床科室充分控制糖尿病手術(shù)患者的血糖水平，尤其避免術(shù)前高血糖，盡可能縮短術(shù)前住院時(shí)間；若無禁忌證，術(shù)前應(yīng)使用抗菌皂或皂液洗澡；避免不必要的備皮，確需備皮應(yīng)術(shù)前當(dāng)天備皮，盡量使用不損傷皮膚的方法如剪毛或脫毛；3、有預(yù)防用藥指征者，嚴(yán)格遵守術(shù)前抗菌藥物使用規(guī)定，嚴(yán)格遵循醫(yī)務(wù)人員外科手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和無菌技術(shù)原則；術(shù)中保持患者正常體溫；需引流的切口，首選閉式引流，位置適當(dāng)確保充分引流。4、接觸切口以及切口敷料前后均必須進(jìn)行手衛(wèi)生；換藥操作應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則；除非必要，盡早拔除引流管；5、督促落實(shí)手術(shù)部位感染預(yù)防與控制

12、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程；6、.對類手術(shù)切口感染進(jìn)行追蹤分析，每月進(jìn)行考評。院感科外科主任、護(hù)士長手麻科院感質(zhì)控人員b b 目的項(xiàng)目執(zhí)行措施資料來源資料收集者收集、分析、報(bào)告以 icu 高危人群為目標(biāo)的監(jiān)測，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染率1、icu呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染1、定期學(xué)習(xí) 呼吸機(jī)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2、嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證；3、 吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，吸痰前、 后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做手衛(wèi)生；4、對呼吸機(jī)螺紋管和濕化器進(jìn)行規(guī)范化更換消毒；5、評估是否撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)；6、應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員包括護(hù)工，定期進(jìn)行有關(guān)預(yù)防措施的教育培訓(xùn)；7、 科室新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員須對呼吸機(jī)肺炎預(yù)防措施進(jìn)行培訓(xùn)考核。1

13、、 與 icu 醫(yī)生溝通2、翻閱病例、院感培訓(xùn)資料3、現(xiàn)場查看4、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告5、院感系統(tǒng)軟件分析院 感 辦 專 職人員icu 醫(yī)生、 護(hù)士1、定期對icu 高危人群為目標(biāo)的監(jiān)測分析反饋2、對“三管”感染預(yù)防措施督查督查進(jìn)行月總結(jié)、報(bào)告3、對多重耐藥菌感染實(shí)時(shí)監(jiān)測，定期總結(jié)、反饋監(jiān)測計(jì)劃2 ： （新生兒科）目的項(xiàng)目執(zhí)行措施資料來源資料收集者收集、分析、報(bào)告減少新生兒科醫(yī) 院 感 染 風(fēng)險(xiǎn)，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染率1、新生兒科呼吸 機(jī) 相 關(guān) 肺 部感染1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染意識；2、在進(jìn)行各項(xiàng)侵襲性操作時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌技術(shù)操作和消毒隔離制度，特別

14、應(yīng)重視醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生，強(qiáng)調(diào)在操作前后徹底洗手或手消毒。正確掌握侵襲性操作指征，氣管插管、機(jī)械通氣吸痰等操作動(dòng)作應(yīng)輕柔，減少操作損傷， 避免重復(fù)插管，縮短導(dǎo)管保留時(shí)間，降低醫(yī)院感染率；1、高危新生兒目標(biāo)性監(jiān)測2、查病歷信息3、調(diào)查手衛(wèi)生依從性4、微生物室報(bào)告5、與新生兒科醫(yī)護(hù)人員溝通院感辦專職人員新 生 兒 科 醫(yī)生、護(hù)士1、 新生兒目標(biāo)監(jiān)測結(jié)果分析2、 醫(yī)院感染病例每日查看、每月總結(jié)3、 多重耐藥菌感染實(shí)時(shí)監(jiān)測，定期總結(jié)、反饋b b 3、加強(qiáng)新生兒病房環(huán)境和物品的規(guī)范化管理；4、增強(qiáng)新生兒抗病能力，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理；5、合理使用抗菌藥物，減少多重耐藥菌的感染；6、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離措施，根據(jù)病種不

15、同，患兒分區(qū)安置；7、嚴(yán)格按醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行陪護(hù)管理。監(jiān)測計(jì)劃3 ： （外科系各科）目的項(xiàng)目執(zhí)行措施資料來源資料收集者收集、分析、報(bào)告以 i 類手術(shù)病例為目標(biāo)監(jiān)測，降低i類手術(shù)病例手術(shù)部位切口感染率1、i 類手術(shù)病例手術(shù)部位切口感染。1、學(xué)習(xí)手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程；2、臨床科室充分控制糖尿病手術(shù)患者的血糖水平， 術(shù)前應(yīng)使用抗菌液清潔皮膚； 術(shù)前當(dāng)天盡量使用不損傷皮膚的方法剪毛或脫毛；3、嚴(yán)格遵守術(shù)前抗菌藥物使用規(guī)定，嚴(yán)格遵循醫(yī)務(wù)人員外科手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 和無菌技術(shù)原則； 術(shù)中保持患者正常體溫； 需引流的切口， 首選閉式引流，位置適當(dāng)確保充分引流。4、接觸切口以及切口敷料前后均必須進(jìn)行手衛(wèi)生； 換藥操作應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則；除非必要，盡早拔除引流管；5、督促落實(shí)手